临床急诊胸痛分类、常见病因、鉴别诊断及心源性胸痛、病毒性心肌炎等病理特点

临床急诊胸痛分类、常见病因、鉴别诊断及心源性胸痛、病毒性心肌炎等病理特点胸痛是临床最常见的症状之一，引起胸痛的原因很多，涉及多个器官和系统，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛缓解方式不同，且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致。胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。胸痛的分类与常见病因一、常见致命性胸痛致命性胸痛的鉴别要点急性冠脉综合征（ACS）不稳定的冠脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂，伴随血小板聚集、血栓形成，导致的一组急性、亚急性心肌缺血、坏死的严重进展性疾病。又分为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。简单来说就是心脏冠脉突然堵塞，进而引起心肌缺血损伤和坏死导致急性心肌梗死的发生。危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、35岁以上女性，30岁以上男性。诱因：劳累、情绪、寒冷刺激等，也可无诱因。临床表现：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感等，严重者胸痛往往超过30分钟，伴大汗、胸闷甚至有濒死感，可放射至下颌、咽部、背部、上肢等，含服硝酸甘油通常无效。部分不典型症状表现为牙痛、下颌痛、颈部不适，左肩背疼痛或腹痛。即使部分患者在服用硝酸甘油或休息后症状缓解，仍应尽快就医，避免延误治疗时机。主动脉夹层多因血压控制不佳引起主动脉内膜破裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。病因：80%以上患者都患有高血压病，长期高血压状态导致动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维常发生囊性病变甚至坏死。临床表现：突发的胸骨后撕裂、刀割样疼痛，可向胸背部甚至下延到腹部放射，伴高血压，疼痛一般起病即达高峰，呈持续性，剧烈且难以忍受，因疼痛呈休克貌，伴大汗淋漓，少数患者可能疼痛不显著。本病极为凶险！急性肺栓塞内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。简单来说，就是肺动脉被血栓、气栓堵塞导致部分肺叶缺血梗死。诱因：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、长期卧床少动、慢性心肺疾病、心衰、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因。临床表现：不具特异性，可突然起病，轻微者胸痛症状可不明显，或表现为不典型的肩颈及上腹疼痛等，严重者表现为不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、咳嗽、甚至晕厥、咯血。某些患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快等体征，伴休克、发绀、颈静脉怒张等。大的动脉栓塞可出现急性右心衰，严重者猝死。心电图诊断也不具有特异性，改变常常是一过性的、多变的，需动态观察。张力性气胸较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。危险因素：吸烟、常见于体型瘦高的年轻人在剧烈运动、咳嗽时出现，也可见于有肺大泡、肺气肿基础疾病的病人。临床表现：突发一侧胸痛、呼吸困难、端坐呼吸，严重者可出现烦躁、发绀、昏迷甚至窒息。胸部X线检查及胸部CT确诊。非致命性胸痛心源性胸痛稳定性心绞痛典型的心绞痛胸痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内可缓解。急性心包炎一般为稳定、挤压性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表现，咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重，坐起则使疼痛减轻，部分可闻及心包摩擦音。病毒性心肌炎发病前1-3周有病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。检查多有心律失常，心音低钝，第三、第四心音奔马律，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大等体征。二尖瓣脱垂反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声可确诊。呼吸系统疾病胸膜炎由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。诱因表现与肺炎类似。年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。肺炎多有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸气时为著，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。肺癌症状取决于肿瘤发生部位、病理类型、并发症、及患者自身耐受等因素有关，25%左右的患者可出现胸痛，常为不典型的隐痛、钝痛，如已侵犯胸膜壁，也可表现为刺痛；持续剧烈、药物难以控制的胸痛，提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。除胸痛外，还可有咳嗽、痰中带血、咯血、胸闷气短，消瘦，乏力以及食欲不振等症状。胸壁疾病肋间神经痛胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟，可自行缓解，疼痛范围为局部一个点或无固定部位，呈环状分布，可单侧、双侧受累。肋软骨炎疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨，以第2肋软骨最常见，多见单根肋骨受累，偶见双侧或多根肋骨受累，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显压痛，皮肤无红肿改变，严重者疼痛向肩胛、上臂、腋窝放射，可因上肢活动、深呼吸或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时甚至几天。感染性肋软骨炎患者皮肤局部出现红肿热痛，以胸痛为主，多有全身感染症状。带状疱疹呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。纵膈疾病纵隔气肿胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。消化系统疾病胰腺炎多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。急性重症患者可引起心电图上出现心肌梗死样改变。反流性食管炎典型症状为反酸、烧心，胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，也可在熟睡时出现。食管裂孔疝食管裂孔疝表现与反流性食管炎类似，腹部胀满、嗳气、胸骨后或剑突下烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。如发生疝囊嵌顿，可突发剧烈上腹痛伴呕吐，吞咽困难或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。当疝囊较