【腹部】肝脏肿瘤的影像诊断课件

肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的分類肝囊腫結節性肝細胞增生炎性假瘤瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結腸、卵巢、子宮、乳腺等的癌瘤轉移至肝轉移性肝腫瘤血管內皮細胞肉瘤纖維組織細胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤漿細胞瘤惡性畸胎瘤肝血管瘤血管內皮細胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纖維瘤平滑肌瘤畸胎瘤間葉組織腫瘤肝細胞癌、膽管細胞癌肝母細胞瘤、鱗狀細胞癌腺鱗癌、囊腺癌、類癌肝細胞腺瘤膽管腺瘤囊腺瘤錯構瘤上皮性腫瘤惡性良性原發性肝腫瘤原發性肝癌病理組織學分：1，肝細胞性肝癌2，膽管細胞性肝癌3，混合癌（肝細胞和膽管細胞）

病理分型1，彌漫型病灶呈浸潤性生長，彌散分佈；無包膜，邊界不清，大小不一2，結節型腫瘤直徑＜5cm，膨脹性生長，大多有包膜

單純結節型有纖維性包膜

多結節型兩個以上病灶，大小不等—多中心或肝內轉移

彌漫結節型遍佈全肝的1cm直徑以下小結節(較彌漫型的結節大）3，腫塊型腫瘤直徑≥5cm，可單發或多發4，混合型結節型和浸潤型並存肝細胞癌

臨床病理1，腫瘤內可有出血和壞死，鈣化少見2，轉移方式以血行為主，其次為淋巴轉移3，轉移部位肺最常見4，可有門、肝靜脈瘤栓，動－門脈短路影像表現1，CT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血2，T1成像腫瘤多為低信號，中心有出血、壞死者為高、低混雜信號；T2成像病變多為高信號，占90%以上；邊界清或不清，信號均勻或不均勻；內見線狀低信號。3，增強後動脈期明顯均勻或不均勻強化，肝實質無明顯強化，門靜脈和實質期肝實質顯著強化，病灶內造影劑退出而成低密度。影像表現4，部分腫瘤有假包膜：CT表現為病變周圍環狀低密度帶；MRIT1像包膜顯示率達80%，表現為低信號，MRIT2像包膜的顯示率僅約40%，也表現為低信號或內層低信號、外層高信號；增強後包膜有環狀強化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完整及厚薄不一。顯示率：MR優於CT，T1優於T2。5，門靜脈瘤栓，其內有充盈缺損6，肝內外擴散和轉移：常見者肝內肝轉移、肝外肺轉移；肝門區、腹膜後及心膈角淋巴轉移；直接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。7，腫瘤血管和動靜脈分流巨塊型肝癌平掃動脈期靜脈期1，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內有更低密度壞死2，動脈期實性部分顯著強化，壞死部分無強化3，門靜脈期肝組織顯著強化，腫瘤組織相對低密度造影劑快進快出結節型肝癌T1像腫瘤為低信號（箭）T2像腫瘤為高信號（箭）T1T2平掃動脈期靜脈期延時期肝癌增強表現造影劑快進快出多發結節型肝癌平掃強化1，平掃見肝內多發低密度結節，邊界不清2，增強實質期腫瘤呈低密度強化3，與肝轉移瘤鑒別要結合臨床彌漫型肝癌平掃強化1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清2，增強後左肝病變低密度強化，可見更低密度密集微小結節；門脈左支充缺--瘤栓（箭）門脈瘤栓少數肝癌T1像呈高信號可能的原因：1、病變內出血2、脂肪變性，是肝癌的病理特徵之一；FNH、再生結節及腺瘤罕見3、病變內銅含量增多，高信號常見4、腫瘤的分化程度：分化好，信號高5、肝背景信號：肝充血、肝實質鐵質沉著增多，肝信號減低肝癌脂肪變性同相T1梯度回波，肝癌稍低信號反相T1梯度回波，部分肝癌病變信號下降腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實性部分顯著強化；假包膜在平掃呈線樣低密度，增強後線上樣低密度（彎箭）外側可見稍低密度水腫帶（直箭）。小肝癌伴假包膜—不完整，MR優於CTCT增強實質期未顯示假包膜，MR增強後病變內側見不完整假包膜，呈弧線狀強化（箭）結節型肝癌伴假包膜—T1強化優於T2T2：腫瘤呈等-高信號，未見包膜，T1：強化後見包膜T2T1

鑒別診斷1，血管瘤：注意，多回波技術沒有增強動態檢查準確，動態掃描技術比照CT。2，局灶性結節增生：T1為等-低信號，均勻，中央可有更低信號瘢痕區；T2為稍高或等信號，中央瘢痕更高信號；增強早期顯著均勻強化，中晚期呈稍高—等信號，中央瘢痕無強化或延遲強化。3，腺瘤：T1多為高信號，T2亦為高信號，信號不均勻，增強表現與FNH類似，但可見包膜。4，轉移瘤：注意，T2像可見腫瘤中央壞死--高信號“靶征”和腫瘤周圍水腫—高信號“環征”，與低信號肝癌假包膜不同。5，肝內膽管細胞癌：見講義。6，肝肉瘤：見講義。7，肝淋巴瘤：見講義。鑒別診斷平掃A期V期D期典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變和囊腫（彎箭）的不強化典型肝血管瘤--鑒別診斷延時期平掃動脈期強化T1低信號，T2高信號，動脈期邊緣結節強化，延時期完全充填。同CT。典型肝血管瘤--鑒別診斷中央纖維團塊（箭），增強顯示清晰，T1、T2顯示不明顯hemangiomafromhyper-to-iso-A,plainscan.B,arterialphase.C,51secondslater.D,1minutes51secondslater.E,3minutes40secondslater.F,9minuteslater不典型肝血管瘤--鑒別診斷不典型肝血管瘤--鑒別診斷hyperattenuatinghemangiomafromhyper-toiso.A,plainscan.B,arterialphase.C,80secondslater.D,5minuteslaterfattyliverhyperattenuatinghemangiomafromhyper-tohyper-withthefattyinfiltritionoftheliver,earlyparenchimalenhancement.A,plainscan.B,arterialphase.C,36secondslater.不典型肝血管瘤--鑒別診斷hypoattenuatinghemangiomafromhypo-densetoisodense.A,plainscan.B,arterialphase.C,41secondslater.D,3minutes39secondslater.E,6minutes55seconds不典型肝血管瘤--鑒別診斷血管瘤CT診斷及鑒別診斷

1，血管瘤的CT診斷標準：①平掃病變表現為低密度；②增強後病變周邊首先呈結節樣強化，隨後增強結節擴大、逐漸向中心充填；③延遲（2－15分鐘）掃描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心部分因纖維化可不充盈）。2，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。3，極少數（8％）不強化的血管瘤與低血供的轉移瘤不能鑒別。平掃A期D期V期FNH--鑒別診斷女，24歲CT平掃等密度，動脈期顯著強化，內有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜分隔TruT2TseT2T1女，24歲MR平掃T1等低信號，T2不均勻線狀高信號，邊界不清，無包膜，無中央瘢痕FNH--鑒別診斷平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷女，24歲MR平掃等低信號，動脈期顯著強化，內有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號，無包膜FNH--鑒別診斷CT平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動脈期顯著均勻強化，中央瘢痕及線樣分隔無強化；門脈期病變強化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強化，延時10分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃A期V期D期FNH--鑒別診斷T2略高或等信號，中心瘢痕T2為高信號；血管期顯著強化，中心瘢痕無強化；延遲期略高或等信號，瘢痕有延遲強化。延遲期血管期T21，T1為等-低信號，均勻，中央可有更低信號瘢痕區；2，T2為稍高或等信號，中央瘢痕更高信號；3，增強早期顯著均勻強化，中晚期呈稍高—等信號，中央瘢痕無強化或延遲強化。4，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。FNH--鑒別診斷局灶性結節增生診斷原則肝腺瘤--鑒別診斷臨床上好發育齡女性，與口服避孕藥有關；腫瘤細胞胞漿內含大量脂質和糖原；CT和MR表現與FNH極為相似，但易發生出血，沒有中央瘢痕和包膜。如果沒有包膜，則與沒有中央瘢痕的FNH鑒別困難。肝腺瘤--鑒別診斷CT：80-95%腫瘤邊界清，無分葉，30%有假包膜，10%有鈣化；多單發，也可多發；平掃多數與肝呈等密度；少數因腫瘤內脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強後小病變動脈期顯著均勻強化，門脈期和延時期與肝呈等密度；大病變不均勻強化。MRI：T1WI呈低或高信號，T2WI呈不均勻高信號；強化方式同CT。CT和MR表現肝腺瘤--鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：CT平掃左肝外側段低密度團塊病變，中央有高密度出血肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤，多發，腫瘤內含脂肪成分A，CT平掃低密度，B，同相MRT1，僅見右肝後上段高信號病變，C，反相壓脂顯示多發低信號病變ABC肝腺瘤--鑒別診斷ABC，切除標本顯示：1，廣泛出血（空箭），2，胞漿內含大量脂肪的細胞聚集區（直箭）49歲，女CA，平掃右肝下葉邊緣5cm圓形外生性腫塊，不均勻低密度B，動脈期腫瘤不均勻強化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪肝腺瘤--鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強化CBAA，CT平掃；B，CT門脈期；C，MR動脈期肝腺瘤--鑒別診斷T2等信號，沒有中央瘢痕，包膜高信號隱約可見（箭）；動脈期顯著均勻強化；延時期呈等信號，包膜有強化。T2動脈期延時期肝腺瘤：包膜肝轉移瘤----鑒別診斷多發病灶—平掃低密度，增強後仍呈低密度平掃強化中央密度低，邊緣強化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征”。肝轉移瘤--鑒別診斷肝轉移瘤--鑒別診斷1，CT平掃常呈低密度，增強掃描動脈期一般強化不明顯或僅邊緣環狀強化，而增強掃描門脈期病灶呈典型的邊緣環狀強化，偶見到同心圓狀的“牛眼征”或“靶征”，此徵象對診斷轉移性肝癌有提示意義。2，MR檢查T1像上呈低信號，T2像上呈稍高信號，腫瘤內有明顯壞死或囊變，則T2像上呈明顯的高信號。增強掃描所見同CT。

3，T2像和增強掃描發現病灶的敏感性高。

4，轉移性肝癌門脈癌栓的機率很少，可資鑒別。

5，病變常多發，亦可單發。肝內膽管細胞癌----鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關病理：單發或多發腫塊，內有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤。一般無肝硬化背景病理分型1，團塊型：肝實質內圓形腫塊，邊界清。肝內膽管細胞癌----鑒別診斷2，膽管周圍侵潤型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤。偶爾侵及周圍血管和肝實質病理分型肝內膽管細胞癌----鑒別診斷3，膽管內型：膽管腔內乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內膽管細胞癌----鑒別診斷

影像表現1，平掃表現為肝內孤立或多發低密度腫塊2，T1為低信號；T2為稍高、不均勻信號，邊界不清取決於纖維、壞死和粘液成分的不同。3，受累膽管的近端擴張，呈分支狀4，血管期和平衡期稍有增強，沒有肝癌明顯5，如果病變內纖維成分多，則有明顯的延遲增強，此點類似肝血管瘤肝內膽管細胞癌----鑒別診斷動脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環狀增強，周圍可見擴張的肝內膽管（箭）門脈期：向腫塊中央強化，低密度區範圍變小，動脈期的環狀增強密度減低病理標本顯示腫塊呈分葉狀，黃白色，無包膜；附近膽管壁顯著增厚（膽管周圍纖維化）（箭）腫塊型肝內膽管細胞癌----鑒別診斷膽管內型CT顯示7段肝內膽管擴張（箭），右肝內膽管的密度高於左肝內膽管；MRT2顯示右後上肝內膽管信號強度（空心箭）低於其他肝內膽管（實心箭）；切除樣本顯示，在擴張的肝內膽管內有細顆粒狀、易碎的乳頭狀團塊（箭）。53歲男性肝內膽管細胞癌----鑒別診斷CT顯示左、右肝可見低密度團塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴張（實箭）；左肝切除標本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內，肝實質未受侵；右肝標本顯示擴張的肝內膽管充滿多發乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成--膽管內型左肝標本右肝標本肝內膽管細胞癌----鑒別診斷CT顯示左肝外上段膽管擴張，伴多發充盈缺損，其下1cm層面在門靜脈前可見低密度小團塊（黑箭），PTC示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內膽管多發結石。導管周圍侵潤型肝內膽管細胞癌----鑒別診斷A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,B，動脈期腫瘤周邊強化，大部未見強化,C，門脈期腫瘤密度相對變低，而密度值增加,D，延時期腫瘤密度相對增高，向心性增強。延遲增強ABCD肝內膽管細胞癌----鑒別診斷肝門肝外膽管細胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規則增厚，管腔狹窄，鄰近肝實質受侵形成腫塊，須與肝癌鑒別。肝內膽管細胞癌----鑒別診斷肝肉瘤----鑒別診斷來源於血管內皮腫瘤彌漫侵犯整個肝臟，呈多發出血性結節和充滿血液的囊性腫塊。CT平掃呈低密度，有富血管強化，中央常有壞死。與肉瘤和富血管轉移瘤難鑒別

在肝硬化基礎上肝細胞癌(HCC)的發生要經過多個階段。再生結節(RN)可能是第一步，然後經過發育不良結節(DN)演變為早期肝細胞癌(EHCC)及小肝細胞癌(SHCC)。從RN到SHCC，病變都表現為結節，其良、惡性不同，因此對這些結節的影像學識別有著重要的臨床意義。肝硬化的良、惡性結節肝硬化再生和發育不良結節--鑒別診斷再生結節--退變結節--小肝癌—肝癌的演變過程肝硬化再生和發育不良結節--鑒別診斷病理特徵(一)RN：是在肝硬化基礎上發生局灶性增生而形成的肝實質小島，直徑多在0.3～1.0cm。切面呈灰白色，結構較緻密，內含肝細胞、Kupffer細胞及膽小管等正常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。(二)DN：較RN大，常大於1.0cm，無真正包膜。切面呈不同程度突出，其色澤、質地及結構均不同於周圍肝實質。鏡下有相對緊密的結構，包括含血管和膽管的匯管區。根據其細胞異型性程度，DN又分為低度和高度兩類，後者細胞異形性程度較明顯，被認為是一種癌前病變。當DN內部出現癌灶時就稱為EHCC。1，CT表現：平掃等密度，增強後強化方式同肝組織。

2，MR信號特點：結節內有淤膽、脂肪變性、膽色素和含鐵血黃素沉著。T1呈稍高信號或等信號，T2呈等信號或低信號（與鐵含量有關或結節周圍纖維間隔有炎症、大量血管間隙，形成高信號）。結節信號均勻，無包膜。增強後多數無強化而呈相對低信號，少數有強化。肝硬化再生和發育不良結節--鑒別診斷病理特徵肝硬化再生結節--鑒別診斷