病态窦房结综合征的研究进展

1/1病态窦房结综合征的研究进展病态窦房结综合征的研究进展作者：

刘立艳作者单位：

山东济南，济南军区联勤部门诊部【关键词】病态窦房结综合征1病因病态窦房结综合征最常见的病因为纤维化退行性变，由于原因不明，这种病理改变的病窦又称特发性病窦。

其次是缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎、高血压性心脏病，其他亦曾报道可由心房淀粉样变、纤维样变、胶原性血管疾患、感染性心内膜炎和心包疾患等引起。

先天性心脏病及心脏外科损伤、白血病浸润、体循环栓塞等都有报道引起SSS。

最近报道家族性SSS亦并非罕见，且常伴有Q-T延长综合征。

窦房结是心脏的正常起搏点。

近年来心肌电生理学及超微结构的研究认为：

窦房结内的起搏细胞是发放激动及舒张期自动缓慢除极的基础。

同时，窦房结内有大量的弹力纤维及胶原纤维。

当窦房结发生炎症、缺血或纤维性病变等时，会破坏窦房结内的起搏细胞，窦房结的功能也随之下降，所以心率很慢，慢到30～40次/min。

其病变不仅限于窦房结，也可影响心房、房室结及心室的传导系统，从而引起多处功能失调。

合并房室交接处起搏功能不全的，称为双结病变。

1.1冠状动脉粥样硬化性疾病多数人将冠状动脉粥样硬化性疾病归结于病态窦房结综合征的主要致病原因，据临床统计，所占比例20.0%～63.3%不等。

但在中青年病窦综合征病因中，是第二位病因[2]。

1.2非特异性退化性纤维化如果我们能除外病态窦房结综合征是由冠心病引起，其余大多数窦房结功能失常的病因考虑是非特异性退化性纤维化所致，在中青年病窦综合征病因中，占第一位[2]。

1.3其他先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、高血压、外科手术直接损伤、各种胶原病、心肌炎等，与导致窦房结细胞损伤有关。

2发病机理2.1病态窦房结的结构、解剖组织学基础窦房结位于上腔静脉和心耳的连接部位，但主导起搏点可以在上腔静脉附近，也可位于上腔静脉和下腔静脉之间的任何部位，受自主神经的影响，起搏点越靠上，心率越快。

Boyett等[3]研究，充血性心力衰竭患者，起搏点向尾部移动，使窦房结固有心率减慢，动作电位自窦房结区的传导异常，校正的窦房结恢复时间延长。

Sparks等[4]研究发现心房颤动可使心房电生理重构，引起窦房结功能不良，窦房结恢复时间延长，固有和最大心率减少。

2.2病态窦房结的电生理病态窦房结综合征是由于起搏细胞动作电位的异常所致，窦房结中央动作电位上升支主要依赖Cav1.3(1d)通道参与的L型Ca电流，L型Ca电流受损或阻断可消除窦房结的中央动作电位。

但外周存在心脏钠通道Nav1.5参与的Na电流也非常重要，TTX阻断Na电流后可减慢外周的起搏及窦房结的传导时间。

Cav3.1和Cav3.2参与的T型Ca电流、AnkyrinB参与的INa-Ca电流和HCN通道负责心脏If电流也参与起搏动作电位，阻断这些电流后，窦房结自律性下降13%～14%左右。

这些研究提示病态窦房结综合征产生与离子通道和缝隙连接的异常有关。

家族性病态窦房结综合征正是一些离子通道异常的结果，很多家族与Nav1.5有关。

另外，也与HCN4及AnkyrinB的突变相关。

3病态窦房结综合征的分型根据病变损害程度的不同，一般将病态窦房结综合征分为5型[5]。

3.1单纯窦房结病变型病变局限于窦房结，心律失常为显著的窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏。

3.2窦房结病变伴心房病变型病变由窦房结累及心房，其特点为显著的心动过缓，伴有房性心律失常。

3.3双结病变型病变累及窦房结、心房、房室结区功能障碍。

心律失常表现为窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏伴有房室交界性逸搏、逸搏性心律。

3.4窦房结伴心房、房室结或房室束病变心律失常的特点为心动过缓-心动过速综合征。

3.5窦房结病变伴全传导系统病变型心律失常的特点为全传导系统障碍。

4临床表现病态窦房结综合征的临床表现主要由于低灌注所致的全身器官功能障碍，以心、脑、肾表现最突出。

4.1脑部症状轻型病人，常表现为头晕、乏力，记忆力减退，当窦房结功能进一步恶化时，可出现心源性脑缺血综合征，最严重、最典型的症状是昏厥，发生率41%～69%。

4.2心脏症状其中以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为其突出表现，且这三大心脏症状是相互关联、相互制约。

4.3肾缺血患者初期为多尿、夜尿,随着病情进展,出现少尿、蛋白尿、氮质血症等。

4.4心电图表现病态窦房结综合征的心电图表现主要取决于窦房结功能受损的部位及严重程度，出现不同的心电图表现，窦性过缓，持续3s以上的窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征、双结病变或称双结综合征等，全传导系统障碍，是SSS的特殊类型，病变涉及整个传导系统。

5窦房结功能检查评估窦房结功能对于判断窦房结病变和严重程度，以及采取何种治疗措施具有重要意义。

窦房结功能检查的方法很多，临床上常用以下5种方法。

5.1药物激发实验(1)阿托品实验：

能排除迷走神经张力的影响，也是诊断病态窦房结综合征的重要步骤。

禁忌证：

前列腺肥大和青光眼。

(2)异丙肾上腺素实验：

少用。

5.2动态心电图可检出更多的SAN障碍及由此产生的各种心律失常，对SSS具有很高的使用价值。

DCG的SSS诊断标准[6]：

DCG如能记录到常规心电图的典型表现，即可确诊。

除此之外，具有下列变化者也应疑及SSS：

(1)24h总心搏数80000次;(2)24h平均心率55次/min;(3)最高心率90次/min，持续时间1min;(4)最低心率40次/min，夜间最低心率35次/min;(5)窦性停搏2.0s或频发窦房阻滞3.0s时可确定诊断;(6)快-慢综合征;(7)双结病变。

符合以上标准越多则诊断的准确性越高。

5.3食管调搏或有创电生理检查是诊断病态窦房结综合征有效的判断标准，特别是结合药物阻滞自主神经系统的影响，更可提高敏感性。

经食管插入双级起搏导管，电极植入左房后面，接人工心脏起搏器快速起搏，频率由每分钟90次可逐渐增至每分钟150次，每次调搏持续1min，然后终止起搏，描记心电图，查看需要多久窦房结可以复跳，自停止刺激起搏至恢复窦性p波时间为窦房结恢复时间。

病窦综合征固有心率在80次/min以下者，给予阿托品2mg，心得安5mg静注后测定，窦房结恢复时间1500ms，窦房传导时间180ms。

5.4体表窦房结电图金伟东等[7]采用体表窦房结电图(SNEb)对窦房结功能障碍(SND)进行检测，诊断SND效果优于常规十二导联心电图，与动态心电图和经食管心房调搏电生理检查相似，SNEb测得窦房传导时间更为直接客观，如与其他检测手段联合诊断，阳性率可达90%。

5.5腺苷注射法研究证实用腺苷注射法检查法诊断SSS，有很高的敏感性、特异性以及预测准确性，与电生理检查联合应用，敏感性达100%，该试验十分安全，无需临时起搏，可在侵入性试验前考虑采用。

但使用氨茶碱的病人达不到试验目的，病窦出现室上性心动过速时不宜使用[8，9]。

6诊断6.1符合下列心电图1项，即可确诊(1)窦性心动过缓40次/min，持续1min。

(2)Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。

(3)窦性停搏3.0s。

(4)窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间2s。

6.2具有下列心电图表现之一为可疑(1)窦性心动过缓50次/min，但未达上述标准。

(2)窦性心动过缓60次/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。

(3)间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞，交界性逸搏心律。

(4)显著窦性心律不齐，P-P间期多次超过2s。

对于可疑病例需行窦房结功能测定，进一步明确诊断。

7结论和展望病因的研究仍然不够明朗，目前对于临床治疗尚不能起到很好的引导作用，虽然对家族遗传性病窦研究有了一定突破，但要构建真正类似正常起搏的生物起搏器需要更进一步的研究和探讨。

【参考文献】1RodriguezRD,SchockenDD.Updateonsicksinussyndrome,acardiacdisorderofaging.Geriatrics，1990，45:26-30.2KalmanJM,LeeRJ,FisherWG.Radiofrequencycathetermodificationofsinuspacemakerfunctionguidedbyintracardiacechocardiography.Circulation，1995，92:3070-3081.3BoyettMR,HonjoH,KodamaI.Thesinoatrialnode,aheterogeneouspacemakerstructure.CardiovascRes,2000,47:658-687.4SparksPB,JayaprakashS,VohraJK,etal.Electricalremodelingoftheatriaassociatedwithparoxysmalandchronicatrialflutter.Circulation,2000,102:1807-1813.5梁庆祥,戴汉林.病态窦房结综合征的病因分析及分型探讨(摘要).起搏与心脏,1992,6(3):154.6谢振仑,杨心培,吴中立,等.动态心电图学.北京:人民军医出版社,1986,126.7金伟东,张克智.体表窦房结电图对窦房结功能障碍诊断价值的研究.南通医学院学报,1999,19(4):415-416.8杨柳.腺苷注射作为诊断病态窦房结综合征的无创性试验.国外医学o心血管疾病分册,1999,26(5):306-307.9杨天伦,李传昶,蒲晓群.病态窦房结综合征的病因诊断与预后.中华心血管病杂志，2002，10：

823-826可以免费下载论文的浏览器文献检索浏览器三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。

要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。

唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。

三是增强创新意识。

要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要