第18章 心血管手术的麻醉课件

心血管手术的麻醉(AnesthesiaforCardiovascularsurgery)1第18章心血管手术的麻醉绪论心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分为先天性和后天性。这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。2第18章心血管手术的麻醉

第一节麻醉前评估与准备

病史、体检心功能分级危险因素计分常规和特殊检查心脏病的病情特征一、麻醉前评估3第18章心血管手术的麻醉（一）病史、体检病史：患病经过、治疗情况、治疗药物、治疗效果。体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。4第18章心血管手术的麻醉ASA病情分级和围手术期耐受力

分级*标准手术耐受力Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全对一般的麻醉和手术能耐受Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作对麻醉和手术有顾虑Ⅳ并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁施行麻醉和手术有危险Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人麻醉和手术异常危险*急症病例注"急"或"E"，表示风险较择期手术增加。

ASA病情分级和围手术期耐受力

第18章心血管手术的麻醉（二）心功能分级分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分，一般分为四级。病情越重，级别越高。6第18章心血管手术的麻醉7第18章心血管手术的麻醉（三）危险因素计分5.年龄>70岁5分6.急诊手术4分7.主A辨显著狭窄3分8.胸腹腔或主A手术3分9.全身情况差3分1.

病人有充血性心衰，奔马律、颈V压增高11分2.6m内发生过心肌梗死10分3.室性早搏>5次/分钟7分4.非窦性心率或房性早搏7分8第18章心血管手术的麻醉累计为53分，按积分多少分为四级：级别分值心血管并发症Ⅰ

0-5Ⅱ

6-12Ⅲ

13-25Ⅳ

26-530.3-3%1-10%3-30%19-75%Goldman'sindexofcardiacriskinnon-cardiacprocedures(modified)9第18章心血管手术的麻醉9个危险因素中，第①、③、④、⑨、项可以通过术前准备获得改善，第②项可暂延期手术。10第18章心血管手术的麻醉（四）常规和特殊检查ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病心血管核医学：心梗部位X线胸片：CTR＞0.711第18章心血管手术的麻醉（五）心脏血管疾病的病情特征血管病心脏病先天性心脏病瓣膜性心脏病:AV、MV、PV、TV缺血性心脏病：心绞痛、AMI、心功能紫绀性心脏病：缺氧非紫绀性心脏病：PH12第18章心血管手术的麻醉先心病紫绀型比非紫绀型风险性大。左向右分流者，考虑患者有无肺A高压。有右室流出道严重阻塞的紫绀型如F4或F3耐受缺O2能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺O2等诱发漏斗部痉挛出现“紫绀型缺O2危象”致心搏骤停。紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。先天性心脏病13第18章心血管手术的麻醉危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害的程度，有无心衰及肺A受累情况。严重的MS可因心率增快出现急性肺水肿。慢性Af的病人，心房内可能有附壁血栓存在，易脱落栓塞。重度AS者，由于冠状A供血不足，有发生严重室性心律失常，而致猝死的危险。辨膜性心脏病14第18章心血管手术的麻醉MS：mitralvalvestenosisAS：aorticvalvestenosisMI：mitralvalveinsufficiencyAI：aorticvalveinsufficiencyCAD：coronaryarterydiseasePDA：patentductusarteriosus15第18章心血管手术的麻醉冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍。麻醉和手术的危险取决于：

a.有无心绞痛，严重程度如何；

b.是否发生过心肌梗死，有无并发症；

c.目前心功状况。缺血性心脏病16第18章心血管手术的麻醉二、麻醉前准备（一）总的要求尽可能改善病人的心功能和全身情况。解除病人的恐惧和焦虑。

17第18章心血管手术的麻醉（二）调整心血管治疗用药

1．洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用。

2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。

3．抗高血压药：术前不停药。

4．利尿药：术前停用2-3天。18第18章心血管手术的麻醉（三）麻醉前用药：

1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。

2.术前药要充分镇静。

3．吗啡、东莨菪碱。

4．术前未停用的β-受体阻滞药和钙通道阻滞药。19第18章心血管手术的麻醉第二节非直视心脏手术的麻醉慢性缩窄性心包炎急性心脏压塞(急性心包填塞)

肺动脉导管结扎术的麻醉20第18章心血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎

慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。（一）病理生理：21第18章心血管手术的麻醉缩窄性心包炎第18章心血管手术的麻醉病人的心指数(CI)，心搏指数(SVI)↓。患者依靠↑HR，提高CO.A-V脉血氧差增大。左室舒张末期压(LVEDP)↑，但左室舒张末期容积(LVEDV)↓。23第18章心血管手术的麻醉右心V回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋白血症，同时影响通气功能。左心V回流受限、肺血增多，影响换气功能。患者呼吸困难、急促。术前低盐饮食及利尿，水电解质紊乱。24第18章心血管手术的麻醉1、术前改善病人全身情况。2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。（二）麻醉处理：25第18章心血管手术的麻醉3、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。4、手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。5、注意呼吸管理，最好血气监测。26第18章心血管手术的麻醉a、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈；b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增，致心脏急性扩大，衰竭；c、解除下腔V处缩窄心包前15min给予洋地黄；d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。

6、应与术者密切联系：27第18章心血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，可立即发生心泵功能衰竭致死。（一）病理生理：28第18章心血管手术的麻醉1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。2、加强ECG、CVP监测，防止CVP过高，BP维持过高。3、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行，按Ⅲ级心功能施行麻醉。（二）麻醉处理：29第18章心血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉左、右心在肺动脉水平左向右分流；体循环血量减少，左室肥厚、扩大；肺循环血量增加，肺动脉高压，右室肥厚、扩大。PAP＞ABP时，右向左或双向分流，紫绀缺氧。（一）病理生理：30第18章心血管手术的麻醉31第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。2、CVP穿刺，做好大输血的准备。3、防治术后高血压。（二）麻醉处理：33第18章心血管手术的麻醉充血性先天性心脏病：左向右分流：ASD、VSD、PDA肺静脉充血或体循环受阻：MS、AS、COA（一）病理生理：第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉34第18章心血管手术的麻醉ASD第18章心血管手术的麻醉VSD第18章心血管手术的麻醉PDA37第18章心血管手术的麻醉紫绀性先天性心脏病：右向左分流肺血流不足：PS、F4体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂：TAPVC、SV、大动脉共干、完全性房室通道。体静脉血直接流入主动脉：TGA。38第18章心血管手术的麻醉PS第18章心血管手术的麻醉F440第18章心血管手术的麻醉TetralogyofFallot

第18章心血管手术的麻醉TAPVC42第18章心血管手术的麻醉TAPVC第18章心血管手术的麻醉TGA完全性大动脉转位44第18章心血管手术的麻醉TranspositionofGreatVessels

第18章心血管手术的麻醉TGA46第18章心血管手术的麻醉CoarctationofAorta

第18章心血管手术的麻醉监测：ECG、T、CVP、BP、SpO2、动脉血气。稳定心率，避免SVR与PVR的明显波动。F4避免右室流出道痉挛：吸氧、体位、β受体阻断剂；防止体循环阻力降低。避免气栓。防治肺动脉高压（PH）。（二）麻醉处理：48第18章心血管手术的麻醉第四节心脏瓣膜病手术的麻醉一、二尖瓣狭窄(MS)二、二尖瓣关闭不全(MI)三、主动脉瓣狭窄(AS)四、主动脉瓣关闭不全(AI)49第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起风湿性瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜。

部位 受累率 二尖瓣 95-98%

主动脉瓣 20-35%

三尖瓣 5%

肺动脉瓣 1%51第18章心血管手术的麻醉心脏瓣膜病变的共同起始点：通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常。进一步发展而导致心输出量下降。机体：通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量。52第18章心血管手术的麻醉心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则：A. 在围术期避免加重已经异常的容量和/或压力负荷。B. 利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量。C. 尽可能减少并发症的发生。53第18章心血管手术的麻醉一、二尖瓣狭窄（MS）1.病理生理：正常二尖瓣口面积 4-6cm2轻度狭窄 1.5-2.0cm2中度狭窄 1.0-1.5cm2重度狭窄 <1.0cm254第18章心血管手术的麻醉Anormalmitralvalve,seenontheleft,regulatesbloodflowfromtheatriumtotheventricleontheleftsideoftheheart.Inmitralvalvestenosis,seenontheright,thediseasedmitralvalveisnarrowedanddoesnotopenaswideasitshould.Thisdefectpartiallyrestrictsnormalbloodflowfromtheatriumtotheventricle.第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉（1）左房容量负荷增加和左房压力增加：肺循环回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg 肺水肿肺循环高压 肺静脉高压 被动性肺动脉压升高 肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚 慢性肺动脉高压 右室肥厚扩大58第18章心血管手术的麻醉右心功能不全，体循环瘀血 右室扩大 室间隔左突 限制已经减小的左室大小 进一步减少左室射血 三尖瓣返流 右房扩大 右房压升高59第18章心血管手术的麻醉（2）、左室容量负荷不足左室充盈不足，系房到室的血流受限所致 左室舒张末容量和压力降低 左室收缩末容量也减少 实际每搏输出量下降房颤

MS时左房收缩占左室充盈的30%

房颤的出现使左房收缩功能丧失 心输出量明显下降60第18章心血管手术的麻醉慢性的左室充盈不足 心室收缩力降低 舒张顺应性也下降MS晚期，左室收缩力降低 严重的充血性心力衰竭右室收缩力降低 限制左房充盈，最终也影响到心输出量61第18章心血管手术的麻醉2.围术期血液动力学管理：A. 维持充足的血容量B. 避免心动过速C. 避免加重肺循环高压基本原则：62第18章心血管手术的麻醉（1）、左室前负荷输液不足 因二尖瓣狭窄，不能保证足够的前负荷输液过多 充血性心力衰竭 急性肺水肿适量补液 监测PAP、PCWP

结合CVP、动脉压、心率和尿量等指标63第18章心血管手术的麻醉（2）、心率和心律PR间期－0.15-0.20毫秒是最为合适的 心房收缩期有足够的时间使血流通过 心动过速时PR间期缩短 减少舒张期血流 引起心输出量下降64第18章心血管手术的麻醉房颤－心房收缩作用丧失 应尽量维持窦性心律 注意控制室率确保足够的左室充盈时间，洋地黄 首先要消除原因65第18章心血管手术的麻醉窦性心动过速 短效

-肾上腺素能受体阻滞剂 艾丝莫尔 美托洛尔术前原有房颤术中心室率突然增快 西地兰 0.2-0.4mg/次（须注意血钾水平） 不提倡电复律术中新发生的房扑房颤而心室率很快者 立即电复律66第18章心血管手术的麻醉（3）、心肌收缩力慢性的充盈不足可引起左室收缩力降低MS晚期，右室收缩力也降低在CPB前特别是后需正性肌力药物低血压 避免使用缩血管药物 升高肺动脉压致右心衰竭 早期使用正性肌力药物 增加心输出量，提升血压67第18章心血管手术的麻醉（4）、体循环阻力通常增高 以便在心输出量受限的情况下维持血压降低后负荷无帮助 因限制心输出量的因素是MS应维持后负荷在正常水平68第18章心血管手术的麻醉（5）、肺循环阻力通常有肺血管阻力增高缺氧时易发生严重的肺血管收缩特别注意避免任何原因引起的肺动脉压升高 酸中毒 高碳酸血症 低氧血症 维持血气在正常范围69第18章心血管手术的麻醉3、麻醉管理（1）、术前用药原则： 不影响呼吸循环功能的前提下，充分镇静过分镇静： 急性的前负荷降低 低氧血症和高碳酸血症用量不足： 易发生心动过速而致肺水肿（特别是房颤者）70第18章心血管手术的麻醉吗啡0.2mg/kg，术前30分钟肌肉注射抗胆碱能药 使用东莨菪碱而不是阿托品 避免心动过速 有镇静作用 成人用量0.3mg

对心率偏快者可不用抗胆碱能药71第18章心血管手术的麻醉（2）、术前控制心率使用洋地黄控制心率，直至术晨72第18章心血管手术的麻醉4、稳定血液动力学避免有下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律选用麻醉性镇痛药麻醉并吸入高浓度氧73第18章心血管手术的麻醉5. 术中处理改善前向血流

CPB后增加前负荷 降低后负荷慢性房颤患者

CPB后可能会转复为窦性心律 尽可能长地使用心房起搏维持窦性机制74第18章心血管手术的麻醉6. 术后治疗常需用正性肌力药物 虽然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO

增加重症肺动脉高压或心衰患者 用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷 硝普钠 硝酸甘油

NO75第18章心血管手术的麻醉PAP

术后肺血管阻力将持续下降

PAP不降表明 不可逆的肺高压 左室功能不全 提示患者预后不良76第18章心血管手术的麻醉术后早期最严重的并发症就是房室破裂 左室顺应性相对很差的老年患者尤甚 术后舒张期左室壁张力增加可能的避免办法 维持足够CO的前提下，尽量降低LVEDP。体外循环后正性肌力药物的作用 增加心肌收缩力 减小左室大小和室壁张力77第18章心血管手术的麻醉二、二尖瓣关闭不全（MI）1.病理生理：左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向CO减少。为维持有效前向CO，LVEDV↑，左室扩大，心肌肥厚。持续的返流造成左房扩大，LAP、PAP↑，最终导致右室衰竭。返流量=MVA×返流时间×跨瓣压差78第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉MitralRegurgitation第18章心血管手术的麻醉左室向两个方向射血，且需要满足前向CO，因此造成左室收缩期容量负荷过重。MI严重程度涌返流分数衡量：≤0.3为轻度，0.31～0.6为中度，＞0.6为重度。返流量与前向CO的比例取决于射血阻力的大小。SVR↑造成返流增多（LAP↑），前向CO↓。81第18章心血管手术的麻醉2.围术期血液动力学管理：A. 降低后负荷B. 避免心动过缓C. 增加心肌收缩力基本原则：82第18章心血管手术的麻醉（1）、左室前负荷增加和维持前负荷 有助于保证前向心输出量增加前负荷宜谨慎行事 二尖瓣环和返流分数增大者前负荷增加的程度 以患者对容量负荷的临床反应为基础 综合考虑MAP、CVP、PCWP、PAP、 尿量以及失血量等83第18章心血管手术的麻醉（2）、心率避免心动过缓 心动过缓可引起 左室容量增加 前向心输出量减少 返流分数增加 心率应维持在正常或较高的水平房颤 窦性心律的重要性对于MI不如MS

许多患者手术时有房颤存在84第18章心血管手术的麻醉（3）、 心肌收缩力心肌收缩力受抑制 前向每搏输出量减少 严重的左室功能不全 临床症状恶化正性肌力药物 增加前向血流 减少返流 缩小二尖瓣环85第18章心血管手术的麻醉（4）、体循环阻力降低后负荷 后负荷增加可引起 返流分数增加 前向心输出量减少避免使用

-肾上腺素能受体兴奋剂硝普钠 降低左室充盈压 明显增加前向心输出量硝酸甘油 缺血性乳头肌功能不全者可选用86第18章心血管手术的麻醉（5）、肺循环阻力多数大量二尖瓣返流的患者 肺循环压力升高 右心衰竭避免诱发肺循环压力增高的因素 高碳酸血症 低氧血症 任何可引起肺血管收缩的药物87第18章心血管手术的麻醉三、主动脉瓣狭窄（AS）1.病理生理：左室射血受阻致使左室压力负荷增加，左室出现向心性肥厚，舒张顺应性下降且心肌受损较高的LVEDP和有效CO↓，使心肌氧供耗失衡。有效CO↓使大脑缺血，出现晕厥。88第18章心血管手术的麻醉正常心脏横切面向心性肥大室壁增厚，心腔缩小第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉2.围术期血液动力学管理：A. 维持窦性心律B. 维持充足的血容量C. 避免心动过速，50-60次/分基本原则：91第18章心血管手术的麻醉四、主动脉瓣关闭不全（AI）1.病理生理：左室舒张时，每搏总量的一部分返流至左心室，从而降低有效的前向性每搏量，致使左室容量负荷过重，左室扩大（偏心性肥厚）。急性AI可致急性左心衰，伴有低血压和肺充血。92第18章心血管手术的麻醉正常心脏横切面偏心性肥大心腔扩大，室壁增厚第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉2.围术期血液动力学管理：A. 维持充足的血容量B. 维持较快的心率，90次/分C. 避免增加后负荷基本原则：96第18章心血管手术的麻醉心绞痛；心脏功能：EF、LVEDP、COECG：心肌缺血、心律失常冠脉造影：显示病变部位、程度及远端血管情况。周围血管疾病：颈动脉狭窄（一）病理生理：第五节冠心病手术的麻醉97第18章心血管手术的麻醉第18章心血管手术的麻醉CABG99第18章心血管手术的麻醉1、增加冠脉血流，减少心肌需氧。2、硝酸甘油3、β受体阻断剂4、钙通道阻断剂（二）术前药物治疗：100第18章心血管手术的麻醉1、麻醉原则：增加冠脉血流：提高灌注压降低心肌耗氧：（1）心室壁张力（2）心率（3）心肌收缩力（三）麻醉处理：101第18章心血管手术的麻醉2、麻醉监测：ECG监测：血流动力学监测：BP、CVP、CO、PAP、

PAWP、PVR、SVR。心肌耗氧的监测：RPP、SVO2

102第18章心血管手术的麻醉3、麻醉注意事项：麻醉性镇痛药为主的静吸复合麻醉：TEA维持循环稳定，防止血压过高或过低：防止心肌耗氧增加：

103第18章心血管手术的麻醉麻醉原则：同前（四）非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉：非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG）104第18章心血管手术的麻醉快通道心脏手术的麻醉（FastTrackCardiacAnesthesia,FTA）指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管导管（1-6h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的是改善患者的预后和降低医疗费用。实施前提是保证患者安全。（一）快通道心脏手术的麻醉(FTA)含义：第六节快通道心脏手术的麻醉

105第18章心血管手术的麻醉（二）超快通道心脏手术的麻醉(UFTA)含义：

UFTA技术是选择合适的麻醉方法和麻醉药物，在FTA基础上使患者术毕即刻气管拔管或术后1小时内拔管，尽早回到普通病房并尽快出院。

（UltraFastTrackCardiacAnesthesia,UFTA）106第18章心血管手术的麻醉美国加利福尼亚州的LomaLindaUniversityMedicalCenterandChildren’sHospital的Vricella和他的同事创造性的提出来超快通道技术（Ultra-fasttrack,UFT），并于2000年3月的AnnThoracSurg上发表。UFTA：107第18章心血管手术的麻醉198名患儿施行了201例择期心脏手术

UFTA：108第18章心血管手术的麻醉（三）FTA病例选择：（一）.体外循环下的手术

1.简单的：房、室间隔缺损修补

2.较复杂的：冠状动脉旁路移植加瓣膜置换术

3.复杂的：Ross手术

4.甚至深低温停循环的手术（二）.非体外循环下的手术

1.冠状动脉旁路移植术(OPCABG)2.双向Glenn分流术，Fontan、109第18章心血管手术的麻醉（四）FTA禁忌症：（一）、Montes等人的观点

1.二次心脏手术

2.术前应用主动脉内气囊反搏

3.术前心源性休克

4.严重肝脏疾病

5.肾功能不全，肌酐>18mg/dl6.严重的慢性阻塞性肺部疾病，FEV1<0.8L7.术后有并发症或超快通道麻醉可能导致并发症110第18章心血管手术的麻醉（四）FTA禁忌症：（二）、Royse等人的观点

1.体外循环时间超过2.5小时

2.血流动力学不稳定

3.未经控制住的出血

4.严重肺动脉高压

5.充血性心力衰竭

6.病理性肥胖111第18章心血管手术的麻醉（五）FTA实施方案：（一）.复合平衡麻醉技术（二）.积极控制温度（三）.常温体外循环与温血停跳液的应用（四）.良好的术后镇痛（五）.预防房颤（六）.尽可能的限制病人的液体入量（七）.减少不必要的有创监测和实验室化验检查（八）.掌握好拔管指征112第18章心血管手术的麻醉大血管手术包括主动脉、颈动脉、肾动脉等血管疾患的手术，其中主动脉手术对麻醉的要求为高，难度较大。手术开展不普遍。第七节大血管手术的麻醉113第18章心血管手术的麻