耐乐品在椎管内阻滞的应用培训课件

在没有麻醉药的日子里

••••••1耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024疼痛:不可避免的人生经历…1846年10月16日2014年1月12日2耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/20243耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024全身麻醉的“三要素”平衡麻醉镇痛镇静肌松“安全、有效、舒适”

阿片类药物

局部麻醉药？4耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024手术室的环境5耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024主要麻醉方法全麻——意识消失

主要用于小儿麻醉、成人大手术、腹腔 镜手术、无痛人流术、无痛胃肠镜手术等；椎管内阻滞麻醉（半身麻醉）——可以清醒

主要用于剖宫产手术、阑尾切除术、下肢手 术、妇科下腹部手术、无痛分娩、术后镇痛等局部麻醉——完全清醒，手术医师实施主要用于拔牙、体表小手术、重睑等美容手术6耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

椎管内麻醉（Intrathecalanesthesia）

包括：

1.Spinalanesthesia2.Epiduralblock,or epiduralanesthesia3.Combinedspinal- epiduralanesthesia4.Caudalblock穿刺部位：主要在胸、腰部脊椎间隙7耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024如何实施椎管内阻滞麻醉？8耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024主要常用局部麻醉药

药物用法缺点阻滞时间

脂类

普鲁卡因局麻、腰麻、过敏

0.5~1h

氯普鲁卡因硬膜外麻醉、局麻0.5~1h

丁卡因腰麻、表面麻醉1.5~6h

酰胺类

布比卡因硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞1.5~8h

罗哌卡因硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞1.5~8h

利多卡因硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞、静脉局部、表面麻醉0.75~2h9耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品®

(左旋罗哌卡因)

新型长效、酰胺类局麻药纯左旋结构，脂溶性低创新的左旋异构体结构，毒性更低耐乐品

，创新的左旋异构体结构10耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

耐乐品临床应用体会（13年）

安全性高：

1.神经毒性及心脏毒性低

2.过敏反应罕见

3.血流动力学稳定

4.适用于任何年龄的患者（早产儿至老年人）麻醉效能强：阻滞效果好、作用时效长麻醉舒适度高：动静分离（感觉运动阻滞分离）应用范围广：腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神经阻 滞、表麻、分娩镇痛、术后镇痛、疼痛治疗性价比高：人均药费50~200元

11耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品腰麻中的应用2008年6月6日耐乐品®获得SFDA腰麻适应症批文！成为唯一获SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因适用于腰麻适用于术后镇痛独特无菌聚丙烯安瓿，降低污染风险度*耐乐品®√√√甲磺酸罗哌卡因注射液×√×注射用盐酸罗哌卡因冻干粉×√×盐酸左布比卡因注射液×××盐酸布比卡因注射液√√×*截止2008年耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因冻干粉说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书.12耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024布比卡因与罗哌卡因之间的药效比值为5:3罗哌卡因剖宫产腰麻的最佳剂量为12.5mg13耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品腰麻用法剖宫产

1.剂量：ropivacaine10~15mg（12.5mg）

布比卡因5~10mg（7~8mg）

2.浓度：0.125%~0.5%3.比重：轻比重：<0.5%（无菌注射用水稀释）等比重：0.5%（无菌注射用水稀释）重比重：0.5%~0.67%（10%葡萄糖稀释）药量要精确（根据身高、体重、手术时间长短、术者、一般状况）比重越低，麻醉平面消退越快、运动阻滞越轻、仰卧综合征发生率越低、但基本不影响麻醉效果及肌肉松弛程度14耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品腰麻用法下肢、下腹部手术、会阴手术

1.剂量：ropivacaine15~20mg

布比卡因10~15mg2.浓度：0.125%~0.5%3.比重：轻比重：<0.5%（无菌注射用水稀释）等比重：0.5%（无菌注射用水稀释）

重比重：0.5%~0.7%10%葡萄糖稀释）

2ml（20mg）罗哌卡因+10%G.S1ml15耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品腰麻用法小儿腰麻（>3岁）

1.布比卡因重比重腰麻：

配法：

0.75%布比卡因2ml+10%G.S1ml=3ml

给药公式：

<6岁体重（kg）Χ0.05=（ml）

>6岁(年龄Χ2+体重/2)/20=(ml)2.罗哌卡因重比重腰麻：

1%罗哌卡因2ml

+10%G.S1ml=3ml

给药公式同上16耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024脊髓神经毒性：

利多卡因=丁卡因>布比卡因>罗哌卡因YamashitaA,etal.Acomparisonoftheneurotoxiceffectsonthespinalcordoftetracaine,lidocaine,bupivacaine,andropivacaineadministeredintrathecallyinrabbits.AnesthAnalg2003;97:512-9动物试验比较了几种局麻药对兔的脊髓神经毒性，结果证明脊髓神经毒性：利多卡因=丁卡因>布比卡因>罗哌卡因组织病理学评分*01230.3%生理盐水6000罗哌卡因5100布比卡因1230丁卡因0024利多卡因0006*组织病理学评分为0，表示没有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索形成空泡；3则表示大于50%背索区域形成空泡。17耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！18耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品®腰麻后不良反应发生率低耐乐品®与布比卡因蛛网膜下腔阻滞不良反应发生率比较不良反应耐乐品®组

(N=110)布比卡因组

(N=108)寒战2.7%3.7%低血压2.7%3.7%穿刺后头痛3.6%1.8%叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.耐乐品®用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间<2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品®

3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.19耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024罗哌卡因15mg腰麻可为90%

患者提供极好的麻醉效果袁宝龙,等.中华麻醉学杂志.2004;24(11):823-82560例单胎足月产妇，随机分为三组，1%罗哌卡因10mg+芬太尼20

g组、1%罗哌卡因13mg+芬太尼20

g组、1%罗哌卡因15mg+芬太尼20

g组,每组20例。02040608010010mg13mg15mg患者百分比(%)麻醉效果极好(Ⅳ级)*45%80%90%*麻醉效果极好(Ⅳ)：镇痛效果极好，腹肌松软罗哌卡因剂量(n=20)(n=20)(n=20)

20耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品®术中肌松质量评价优于布比卡因叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.020406080100耐乐品®组布比卡因组91.8%*81.5%*P<0.05肌松质量评价为“优良”的比例(%)(n=110)(n=108)Δ优良：无肌张力干扰耐乐品®用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间<2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品®

3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.Δ21耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品®运动阻滞维持时间

较布比卡因短1小时，利于术后运动恢复050100150200250300耐乐品®组

(n=110)布比卡因组

(n=108)178.4*245.8*P<0.01叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.耐乐品®用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间<2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品®

3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.运动阻滞持续时间(分钟)22耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品在硬膜外麻醉中的应用23耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/20240.75%耐乐品®用于硬膜外阻滞，

肌松效果优于0.5%布比卡因20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡因进行硬膜外阻滞黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.罗哌卡因组与布比卡因组比较，P=0.002*极满意：肌松效果好，对手术无干扰；Δ

满意：肌松效果对手术有干扰，但可接受；#不满意：肌松效果对手术有干扰，不能接受(n=10)(n=10)*Δ#24耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/20240.75%耐乐品®用于硬膜外阻滞，

各阶段VAS疼痛评分均为0的患者比例

高于0.5%布比卡因*各阶段：术始、分娩、关腹、术毕20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡因进行硬膜外阻滞黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.80%50%020406080100罗哌卡因组布比卡因组各阶段*VAS疼痛评分均为0患者比例(%)(n=10)(n=10)25耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品在硬膜外麻醉中的应用体会血压、心率稳定起效时间10~20分钟，与2%利多卡因相当作用时间长达2~4小时特别适用于老年患者、高血压、冠心病、糖尿病患者适用于小儿、新生儿的硬膜外麻醉适用于全麻+硬膜外麻醉剖宫产硬膜外麻醉效果优于利多卡因硬膜外麻醉分娩镇痛后剖宫产硬膜外给药26耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品在小儿骶麻中的应用Sacralcanalispartofepiduralspace.Theeffectsofcaudalanesthesiaissimilarto

epiduralanesthesia.适用于新生儿、婴幼儿的腹部手术麻醉全麻插管+骶麻骶麻药物及剂量：单次注药，作用时间2~4h2%利多卡因6～10mg/kg1%罗哌卡因2～2.5mg/kg

生理盐水或注射用水稀释（以利多卡因浓度为稀释标准）新生儿0.3%～0.5%<1岁<0.8%1～3岁0.8%～1%3～5岁1%～1.2%5～10岁1.2%～1.5%>10岁>1.5%27耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

耐乐品在镇痛领域中的应用

椎管内阻滞麻醉剖宫产手术妇科开腹手术下肢、会阴部位手术椎管内阻滞镇痛

分娩镇痛

术后镇痛

慢性疼痛治疗等镇痛技术与麻醉技术有区别，即不“麻”也不“醉”

麻——麻木，运动阻滞

醉——意识消失，全麻28耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品在分娩镇痛中的应用最大优势—感觉运动阻滞分离（动静分离）可行走的硬膜外镇痛（Walkingepiduralanalgesia）是分娩镇痛的首选药物29耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

产痛程度仅此于烧灼性疼痛30耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势31耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点32耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

CSEA

CSEA是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞

蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10～25g

舒芬太尼1.5～5g

布比卡因1.25～2.5mg

罗哌卡因（耐乐品）2～3mg33耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024国外分娩镇痛推荐的使用剂量34耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024局麻药剂量在分娩镇痛与剖宫产麻醉中的比较

剖宫产

分娩镇痛CEA

罗哌卡因100mg10mg

1/10SA

布比卡因8～10mg1.25～2.5mg

1/5~1/4

罗哌卡因10～15mg2～3mg

1/535耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpiduralAnalgesia)选用感觉运动阻滞分离特性最明显的局麻药物—罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%~65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半36耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品®对感觉神经纤维抑制效果与布比卡因相当，但耐乐品®对运动神经纤维阻滞效果比相同浓度的布比卡因要少(P<0.05)BaderAM,etal.AnesthAnalg.1989;68(6):724-7.耐乐品

，动静分离，运动恢复快30分钟后动作电位抑制（100%)806040200

“C”纤维(感觉)“A”纤维(运动)布比卡因耐乐品®*

P<0.0516%动物试验，采用的模型来自分离自实验兔的迷走神经，比较在罗哌卡因或者布比卡因的不同浓度（0.1mM、0.15mM和0.2mM）下，感觉纤维和运动纤维被阻滞的情况37耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

CEA（连续硬膜外镇痛法）活跃期镇痛（宫口≥3cm)1.单次注药——用于产程较短的镇痛，占10％～15％

2.持续输注(8-10ml/h)3.PCEA——最简便、更合理、用药量更少潜伏期镇痛（宫口1～3cm)1.舒芬太尼10µg加生理盐水至10ml

2.0.1％R+0.5μg/ml舒芬太尼10～15ml38耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024分娩镇痛PCEA配方及设定配方0.1%罗哌卡因+2µg/ml芬太尼

50～100ml0.08%罗哌卡因+0.4µg/ml舒芬太尼50～100ml0.075%布比卡因+2µg/ml芬太尼50～100ml0.075%布比卡因+0.5µg/ml舒芬太尼50～100mlPCEA设定

PCA模式：PCADose6ml,Locktime15min1hlimits24ml

宫口开全时停泵39耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

耐乐品在术后镇痛中的应用硬膜外镇痛与静脉镇痛相比，优势更大国内外指南推荐术后硬膜外镇痛与PCIA比较，术后PCEA更显著降低患者疼痛评分与PCIA比较，术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求与PCIA比较，术后PCEA不良反应发生率显著降低与PCIA比较，术后PCEA有效改善呼吸肌功能，有助减少术后肺部并发症耐乐品®是术后硬膜外镇痛的理想选择耐乐品®用于术后硬膜外镇痛，运动功能恢复快耐乐品®用于术后硬膜外镇痛，尿潴留发生率更低40耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024与PCIA相比，

术后PCEA更显著降低患者疼痛评分一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入安慰剂，对58例符合入选标准的患者进行数据分析，以VAS评估两组患者的镇痛效果SchenkMR,etal.AnesthAnalg2006;103:1311–17.

研究中所有观察点，PCEA组与PCIA组比较，P<0.0001研究中所有时点，PCEA组与PCIA组比较，P<0.000141耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024与PCIA相比，

术后PCEA的患者满意度更高

SchenkMR,etal.AnesthAnalg2006;103:1311–17.PCEA(n=28)PCIA(n=30)研究中所有观察点，PCEA与PCIA比较，P<0.008一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入安慰剂，对58例符合入选标准的患者进行数据分析，以NRS评估两组患者的满意度患者满意度(NRS0-4)42耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024与PCIA相比，

术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求70例患者全麻复合硬膜外麻醉下行骨肿瘤术后，随机接受PCEA[(罗哌卡因3.2mg+芬太尼8μg)/次]或PCIA(吗啡2mg/次)，术后镇痛持续至96小时，观察为获得满意的镇痛效果而肌注双氯芬酸75mg的患者比例AviA.Weinbroum.Surgery2005;138:869-876.020406080应用双氯芬酸的患者比例(%)P<0.0162.5%PCEAPCIA32.2%10/3120/3250%(n=35)(n=35)43耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

国内外指南推荐术后硬膜外镇痛

指南建议术后疼痛指南(美国.2003)1ⅠA级证据显示胸段硬膜外镇痛或椎旁阻滞提供有效的开胸术后镇痛效果ⅠA级证据支持硬膜外镇痛用于开腹及根治性前列腺切除术ⅠA级证据支持硬膜外麻醉和镇痛用于外周大血管手术ⅠA级证据支持硬膜外阿片类和局麻药用于全髋关节置换术后疼痛控制成人手术后疼痛处理专家共识(中国.2009)2PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物RosenquistRW,etal.RegAnesthPainMed.2003;28(4):279-88.

中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.2009.I类(证据质量级别)：证据来源于至少一项适当的随机对照试验(RCT)A类(推荐级别)：强烈推荐，有证据证实或一致公认某方式或治疗有益/有效，通常是可取并有指征的44耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024耐乐品在术后镇痛中的应用45耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024硬膜外镇痛可降低术后并发症的发生！46耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024硬膜外术后镇痛可降低DVT、肺栓塞发生率47耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024抗凝治疗患者如何进行硬膜外镇痛？这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0.01%~0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎普通肝素：6-60原则停药2~4h（最好6h）进行置入/拔出硬膜外导管拔出后60min之内不再使用低分子肝素低分子肝素：12-2原则停药至少12h后进行置入/拔出硬膜外导管拔出后2h之内不再使用低分子肝素48耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024

Patient-ControlledAnalgesia(PCA)

病人自控镇痛

49耐乐品在椎管内阻滞的应用8/23/2024常用耐乐品硬膜外术后镇痛方案剖宫产术后镇痛（1~2d）

0.08%~0.1%Ropivacaine+0.3µg/