呼吸内科医师晋升副主任（主任）医师达沙替尼治疗CML导致的顽固性胸腔积液病例分析专题报告

呼吸内科医师晋升副主任（主任）医师达沙替尼治疗CML导致的顽固性胸腔积液病例分析专题报告为了探讨使用达沙替尼治疗慢性髓系白血病（CML）相关胸腔积液的临床特点及转归。医学者们对1例CML患者使用达沙替尼治疗过程中出现3级胸腔积液的临床特点进行了分析并总结。病例资料：患者，男，49岁，2012年12月8日体检时发现白细胞增高（116x109/L），超声检查提示脾大，外院予以口服羟基脲控制血象，于12月17日就诊我院，血常规检查示白细胞138x109/L，血红蛋白134g/L，血小板104x109/L。完善骨髓细胞学、外周血涂片、融合基因检测、FISH及染色体核型分析"〉染色体核型分析等检查，诊断为慢性髓系白血病（慢性期）。细胞形态学检测：骨髓象显示增生极度活跃，粒系明显增生占91.5%，其中原始细胞占1%，余以中幼以下阶段粒细胞为主，可见嗜酸、嗜碱粒细胞。外周血涂片示中性中幼粒细胞占28%，晚幼粒细胞占11%，嗜碱细胞占2%，嗜酸细胞1%，淋巴细胞6%，中性杆状核+分叶核细胞占51%。细胞遗传学检测：经培养制备染色体标本，油镜下分析中期分裂细胞数20个。染色体核型分析示46，XY，t（9；22）（q34；q11）（图1）。图1FISH检测结果：分析间期细胞200个，含BCR/ABL融合信号（1R1G2Y）细胞194个，比例为97%；提示BCR/ABL融合基因为阳性（图2）。图2结果：该患者口服达沙替尼100mg，1/日，3个月达完全分子学反应（CMR），疗效满意，耐受性好，但在服药6月时出现胸闷症状，行胸部CT等检查提示双侧3级胸腔积液，考虑与达沙替尼治疗相关，予以停用并予以利尿、口服泼尼松及胸腔穿刺引流等治疗，5周后胸腔积液消失。停药73d后患者再次服用达沙替尼3d，胸腔积液复现，予以再次停用并利尿处理，1周后胸腔积液消失，为此终止应用达沙替尼。在此段时间内复查，患者一直处于CMR状态。在第1次停药半年后改用伊马替尼300mg/d治疗，耐受性好，目前已持续CMR20个月。治疗及随访结果根据上述结果，该患者被诊断为慢性髓系白血病。SOKAL评分为中危。患者既往病史：于1990年诊断为结核性胸膜炎，外院治愈。2012年12月8日体检时行心电图检查提示心房颤动，心室率70次/分，慢性房颤至今，未予特殊治疗。入院确诊后参考患者的治疗意愿，于12月21日起予以达沙替尼100mg，日治疗，1周后因血小板下降至40x109/L暂停服药2周，后继续用药，多次查血常规均正常。于用药3个月时复查骨髓染色体及BCR-ABL融合基因，提示Ph染色体及BCR-ABL基因转阴，疾病达完全细胞遗传学反应（CCyR）及完全分子生物学反应（CMR）。继续用药，但于2013年6月9日出现胸闷、憋气，就诊外院行胸部CT检查提示双侧胸腔积液（3级），在当地多次抽取胸腔积液，效果不佳，于6月21日停用达沙替尼。2013年6月24日就诊我院，行胸腔积液探查提示右侧胸腔第8~10肋间，脊柱旁线至腋前线范围内可见液性暗区，最大深度7.4cm。左侧胸腔第U肋间，脊柱旁线至腋前线范围内可见液性暗区，最大深度9.1cm。予以继续停用达沙替尼，同时给予利尿处理：呋噻米20mg/日，螺内酯20mg/日，应用泼尼松20mg/日，并留置胸腔积液引流管，抽取胸腔积液，每日抽取胸水量约500ml，引流量约1000ml。因患者既往曾有结核性胸膜炎病史，经相关检查并请结核病专家会诊除外结核。胸腔积液为白色乳糜状，易凝，在引流5天后拨除引流管，此后分别于6月27日及7月5日行侧胸腔穿刺术抽取胸腔积液，泼尼松应用2周后逐渐减停，至停药5周后胸腔积液完全消夫，患者出院。胸腔积液相关检查：①病理脱落细胞学（左侧胸腔积液）：可见多量淋巴细胞、少许间皮细胞及中性粒细胞；②生化检查（胸水）：TP47.6g/L，LDH119U/L，Glu7.77pmol/L，SCRP2.0mg/L；③胸水常规：WBC2050x106/L，RBC0，蛋白（3+），颜色：浅黄，透明度：浑浊。④胸水抗酸染色未找到抗酸杆菌；结明三项阴性。⑤胸水检测BCR-ABL阴性。院外继续停药1月，于9月2日再次口服达沙替尼（100mg，1/d）治疗3d，再次出现胸闷症状，外院复查胸部CT提示双侧少量胸腔积液，故终止使用达沙替尼治疗并利尿处理，2周后复查胸腔积液消夫。未再服用TKI。2013年9及12月复查骨穿提示疾病仍处于CCyR及CMR。予第一次停用达沙替尼后半年，2013年12月24日始口服伊马替尼400mg/日治疗1周，因有轻度皮肤水肿，减为300mg/日，耐受性好，无胸水及明显水肿等不适，到目前为止，疾病一直处于CCyR及CMR状态（图3）。结论：在CM