2017年吉林市医疗机构评价考核标准

吉林市医疗机构评价考核标准（1000分）一类指标二类指标指标内涵考核标准考核要点及评分一、坚持医院公益性（90分）1.公共服务与指令性任务(40分)承担政府指令性工作。1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构规划的定位和要求。2.承担公立医院与基层医疗机构对口支援、健康扶贫等政府指令性工作。1.依据当地区域卫生规划，严格按照审批床位数建设，不得擅自增加床位，扩大建设规模。(10分）临床科室二、三级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生计生行政部门规定，查阅医疗机构执业许可证、医院卫生技术人员名册及相关注册证书与职称证书。（10分）3.将医院对口支援、援疆、援藏、援外等工作纳入院长目标责任管理与医院年度工作计划中，有具体的实施方案，专人负责。（10分）4.落实健康扶贫工作任务，积极组织医疗队开展巡回医疗，积极开展大病专项救治，指导下级医院做好贫困人口“一人一策”建档工作。（10分）2.应急管理与突发事件医疗救治(30分)应急预案完善，应急物资完备无损坏，应急处置迅速有序。1.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

2.应急救治反应快速、组织有序。1.有医院应急指挥系统，院长为医院应急管理第一责任人；有应急队伍，人员构成合理，职责任务明确；检查医院相关人员对预案责任分工的知晓情况。（6分）2.开展应急培训和演练，提高全院人员的应急素质和整体应急能力。检查医院应急预案目录及突发事件救治登记本，年抢救人次和抢救成功率；检查急诊科模拟突发事件演练记录，看部门反应情况、人员到位情况、应急物资准备情况。（7分）3.应急物资和设备设施完备，有严格的管理制度及审批程序，定期维护更新。（5分）4.开展医院灾害脆弱性分析，制定和完善各类应急预案，编制各种应急预案的应对策略，提高快速反应能力。（6分）5．医疗机构及其卫生技术人员服从卫生计生行政部门调遣，处理应急事件。（6分）3.传染病门诊设置及运行(20分)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发事件公共卫生事件应急条例》开展相关工作。医院传染病门诊按要求开设并正常运行，各类传染病预防、发现、救治、登记、报告制度执行良好。1.传染病门诊是否按要求设置（含布局和物品配备）。（5分）

2.传染病门诊是否正常开诊，是否有日常值班预案表。（5分）

3.感染管理科是否有报告制度、登记报告是否完善。重点检查感染管理科、相关的传染病门诊（肠道门诊、肝病门诊、发热门诊、皮肤病门诊）等部门。（5分）

4.建立艾滋病筛查实验室或监测点。（5分）二、公立医院改革重点目标与年度重点工作（200分）4.组建医联体(40分)1.组建多层次、全覆盖、布局合理的医疗联合体，科学调整医疗卫生资源配置。2.建立完善“上下联动、分工协作”运行机制。1.组建并参加多层次、全覆盖、布局合理的医疗联合体，促进优质卫生资源下沉，避免医院之间的无序竞争。2.按照省里对口支援工作方案要求，将医疗联合体建立与精准扶贫、城乡医院对口支援等工作紧密结合，充分发挥医联体的功能和作用，有效承担并完成相关扶贫和支援任务。上级医院:

1.医联体上下级医院签订合作协议，按照协议具体内容落实帮扶任务，并且建立例会制度，解决运行中出现的问题，要有详实的工作记录。（10分）2.医联体内上级医院要向下级医院派驻1名管理人员，挂职名誉副院长，参与医院管理。同时，每周六、周日至少派出2-3名专家到下级医院提供诊疗服务，日常诊疗患者情况和查房要有记录。（10分）3.对贫困人口实施分类救治，一人一策，上级医院指导基层医疗卫生机构，对因病致贫因病返贫人员制定健康干预措施。（10分）4.组建医疗队，明确工作任务时间安排，全面包保，分层分类启动医疗救治工作。检查医联体上级医院的医务科，查看工作协议、相关工作记录和派驻人员登记表等，结合医务人员访谈。（10分）下级医院：1.医联体上下级医院签订合作协议，按照协议具体内容落实帮扶任务，并且建立例会制度，解决运行中出现的问题，要有详实的工作记录。（10分）2.利用当地主要媒体，采取多种形式开展医疗联合体宣传工作，定期公示上级医院派驻医生信息，引导群众在基层就诊。（5分）3.配合上级医院做好派驻人员的考勤，考勤记录详细，定期向上级医院反馈相关信息。（5分）4.定期派出骨干医师到上级医院参加培训，同时，安排本院医务人员与上级医院专家一同查房，根据专家意见，为患者提供医疗服务，依照查房意见，实施或调整诊疗方案，要有详细的共同查房记录。（5分）根据技术特点和群众需求，选择特色科室发展方向，积极引进适宜的新技术新项目，有效提高县域内就诊率。检查医联体下级医院医务科，查看工作协议、相关工作记录、派出学习的骨干医师登记表、开设的新科室、新技术及县域内就诊率报表等。（5分）医联体内帮扶效果要明显，核实下级医院前5位病种的转诊率是否下降。（10分）二、公立医院改革重点目标与年度重点工作（200分）5.分级诊疗、双向转诊(40分)1.明确不同层级医疗机构功能定位，落实公立医院改革相关政策。2.建立分级诊疗制度。3.完善双向转诊程序。4.确定辖区诊疗病种目录。1.建立符合省情的分级诊疗制度，按照分级诊疗病种，组织实施。2.完善双向转诊程序。医联体之间要建立绿色、畅通的双向转诊通道，县域转诊率较上一年度降低。1.成立分级诊疗制度实施领导小组和办事机构，医院领导亲自负责相关工作。每季度召开专题会议或重要会议中讨论分级诊疗相关工作。2.合理制定分级诊疗年度工作计划，提出具体任务、目标。3.结合国家及省相关要求，通过横幅、板报、LED、发放分级诊疗宣传手册、分级诊疗流程卡等多种形式，在本单位积极开展分级诊疗制度宣传工作。4.根据国家卫计委的要求，建立高血压和糖尿病患者分级诊疗健康档案、明确高血压和糖尿病分级诊疗服务流程等。5.成立双向转诊管理机构，指定专职或兼职人员具体负责双向转诊工作。6.科学合理的制定本单位双向转诊工作制度及工作流程，做好与上（下）级医疗机构签订双向转诊协议的相关事宜。7.严格执行国家及省对双向转诊的相关要求，严格执行双向转诊指南，执行相关转诊程序，落实转诊前医疗机构责任制等相关制度。8.对需要转诊的患者，将患者的病历、病史等相关信息提供至转入医疗机构。9.落实转诊患者知情同意权，转诊前必须征得患者同意。10.在门急诊挂号室、取药处、入院手续办理处、出院结算处等区域设立双向转诊接待窗口，提供转诊服务、政策宣传和信息咨询。以上十项内容未完成一项扣5分。11.开展家庭医生签约服务工作。（10分）无上级医院向下级医院转诊，此项不得分。二、公立医院改革重点目标与年度重点工作（200分）6.药品使用管理情况（40分)核查医疗机构基本药物采购情况和“两票制”落实情况。1.所有公立医疗机构药品施行网上集中采购。2.所有公立医疗机构全部施行药品零差率销售。3.所有公立医疗机构应签订医药产品廉洁购销合同。4.所有公立医疗机构药品采购应执行“两票制”。1.通过查看平台操作及采购数据，查看最近采购记录是否是在省药械采购服务平台上提请采购订单。（5分）2.查看医疗机构实际采购销售发票，是否执行零差率销售，查看相关执行零差率文件。（10分）3.查看医疗机构是否签订药品廉洁购销合同。（5分）4.查看医疗机构采购药品的票据，应做到票据、账目、货款一致，并向药品经营企业索取药品生产销售发票复印件（加盖药品经营企业公章原印章）。（20分）7.医疗费用控制(80分)按照《吉林省控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》统一部署，在全省二级及以上医院开展控费工作，对相关指标进行监测。1.医院有费用控制不合理增长的具体方案和监管机制。2.有医疗费用不合理增长控制目标，并定期分析落实。3.为所有患者及时、详细公示医疗费用发生情况。1.按照《吉林省控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》要求，对医院21项费用控制指标进行监测检查。（20分）2.检查医院15种病种的例均费用，典型病种如急性心肌梗塞、消化道出血、细菌性肺炎、剖宫产、髋膝关节置换术、恶性肿瘤根治术，与同级医院进行横向比较。（20分）3.访谈住院患者对医疗费用发生的知晓情况。（5分）4.医疗费用增幅控制在10%以内。（5分）5.制定医院年度控制医疗费用增长具体措施和增长幅度目标。（5分）6.抽取部分病种，核查个人医疗费用支出占比，与同级医院进行横向比较。（参考病种：冠状动脉心脏病、肺炎、Ⅱ型糖尿病、类风湿关节炎、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、甲状腺癌右叶、肝恶性肿瘤、腰椎间盘突出、子宫平滑肌瘤、肺恶性肿瘤）（25分）三、行风管理（90分）8.社会满意度(30分)反映公众对医院提供服务的总体评价。社会满意度调查数据。1.检查医院是否开展门诊患者、住院患者满意度调查和出院患者随访，并有整改记录和措施。（10分）

2.是否参加省或市（州）组织开展的委托第三方群众满意度调查工作。（10分）

3.是否及时制定具体措施和上报整改报告。（分）9.医疗卫生行风建设“九不准”和医德医风建设(35分)1.贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”。2.纠风工作目标责任书落实情况。3.加强医德医风建设。1.是否认真落实《吉林省贯彻加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》以及是否存在违反“九不准”行为和及时查处违反“九不准”规定行为。2.纠风工作主体责任和监督责任落实情况。3.加强医德医风教育，培养树立先进典型。1.不准将个人收入与药品、检查收入挂钩（查人事工资表和绩效考核方案）。

2.不准开单提成（查人事工资表和绩效考核方案）。

3.不准违规收费（查病历）。

4.不准违规接受社会捐赠资助（查财务帐）。

5.不准参与推销活动和违规发布广告（现场访谈病人）。

6.不准统计处方（信息科查防统方软件）。

7.不准违规私自采购使用医药产品（现场访谈病人）。

8.不准收红包（现场访谈病人）。

9.不准收受回扣（现场访谈病人）以上内容结合日常检查、暗访、督导、社会曝光等方式，发现一项扣10分，扣完为止三、行风管理（90分）10.院务公开(25分)1、按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开相关信息。2、按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作，向内部职工公开相关信息。3、动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开，接受群众监督。1.医院有信息公开管理部门、工作制度和工作流程。2.按照规定明确应当公开的信息，并便于公众知晓查询，如提供服务的内容、价格费用等。3.院务公开内容完整，信息发布及时。4.员工积极参与，鼓励员工监督院务公开工作。1.建立完善的医院院务公开领导体制。医院有信息公开相关制度与程序。（3分）2.医院成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的院务公开领导小组。指定专门部门和人员负责相关工作，职责明确，知晓相关法律法规规章和处理程序，积极发挥作用。（3分）

3.将院务公开工作纳入年度工作目标管理。（2分）

4.明确向社会公开的主要内容，包括医院资质信息、开展项目、收费标准及费用信息、便民措施、医疗质量、行风建设情况、集中招标采购信息等。（3分）5.有便于公众知晓的多种方式公开信息，如网络、公告、信息专刊、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、文件、职工代表大会等。（3分）6.院务公开内容包括医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。（3分）7.多种渠道征求职工意见建议，对收集和征求职工意见建议进行汇总研究，对院务公开效果进行评价，有改进工作的具体措施，定期对院务公开工作进行检查和考核。（4分）

8.检查领导班子会议记录，并对重大事项公开情况逐一核查。（4分）四、医院管理（410分）11.依法执业(35分)医疗机构、医务人员依法循规执业。1.严格执行《吉林省医疗机构审批管理办法（试行）》。医疗机构设置、审批和校验工作符合要求，医疗技术准入、诊疗科目准入等符合相关法律法规规定。（20分）1.医疗机构及时校验，检查医疗机构执业许可正副本。2.医疗机构要在登记的执业地点内执业，不得在原执业地点以外设置的门诊部、诊所等所谓医疗延伸点擅自开展医疗活动。3.医疗机构要按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，医疗活动不得超诊疗科目登记范围。检查执业许可证与医院组织机构图、诊室布局对比是否有超诊疗科目范围。4.医疗机构不得转让、承包、租借或变相租借医疗机构的科室、房屋。5.组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，建立本机构医疗技术管理档案，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。6.开展《国家限制临床应用的医疗技术（2015版）》、《吉林省限制临床应用的医疗技术（2015版）》内的医疗技术，必须经卫生计生行政部门备案。逐项检查。以上内容结合日常检查、暗访、督导、社会曝光等方式，发现一项扣10分，扣完为止。2.严格落实执行《吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》。对医务人员实施准入管理，落实手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，按执业范围执业。（15分）1.未取得医师执业证书、未经医师注册或注册地点与执业地点不符的，不得开展医疗活动。

2.按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录。

3.对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，手术分级授权目录名单及更新目录（检查手术医师是否有手术分级更新目录与原授权目录对照，手术分级授权目录和两个外科病历对照）。4.有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。第一项10分，后三项5分，扣完为止。四、医院管理（410分）12.医疗技术能力(30分)1.诊疗病种数。1.按照ICD10编码系统考核医院开展诊治的病种、按照ICD9编码系统考核医院开展的手术病种。病种收治情况参照三级医院医疗服务能力进行核定，每个病种至少达到10例。1.按照ICD10编码系统考核诊疗病种、按ICD9编码系统考核开展的手术病种。参照《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》，每个病种至少达到10例。检查病案室、信息中心、统计室等部门。(5分）2.开展三、四级手术占比。2.三、四级手术例/手术总例数2.检查病案室、信息中心、统计室等部门分。(10分）3.开展二类、三类技术项目数量。3.二、三类技术项目例数=二类技术项目+三类技术项目。3.重点检查病案室、信息中心、统计室等部门。(10分）4.入出院诊断符合率（%）。4.入出院诊断符合率=出院与入院诊断符合病历数÷年度病历总数。4.入出院诊断符合率≥95%。

检查病案室、信息中心、统计室等部门。(5分）13.感染控制(30分)医院感染管理重点质量控制监测情况1.严格按照《医院感染监测规范》开展监测，按要求及时上报医院感染13项指标。2.严格落实多重耐药菌医院感染防控措施，开展多重耐药菌监测及细菌耐药监测分析。3.严格按照消毒供应中心三个规范要求开展重复使用诊疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌、监测。4.严格按照我省医用织物洗涤消毒技术规范的要求对医用织物进行管理。5.严格按照我省医疗机构医疗废物及医疗污水管理要求对医疗废物及污水进行管理。医疗废物处理符合相关规定，污水排放达到国家标准。6.落实国家手卫生和安全注射行动计划。1.每250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员。（4分）2.院感发生率≤3.2％；，每超出0.1扣1分。（5分）4.按照要求开展13项医院感染管理质控指标监测，1项未开展扣2分。（4分）5.开展多重耐药菌监测，有分析，并落实防控措施。6.重复使用的诊疗器械、器具符合相关规定。医疗器械在供应室集中处理。器械清洗、消毒、灭菌等设备设施符合WS310.1的规定。诊疗器械、器具和物品处理的操作流程和各环节质量控制符合WS310.2的规定。清洗消毒及灭菌效果的监测符合WS310.3的规定。7..医用织物洗涤消毒符合规范要求，洗涤部门布局流程合理，回收、发放、转运预防交叉感染。8.消毒供应室设置布局、流程符合要求。9.医疗废物处理符合相关规定。无个人转让、买卖医疗废物行为，交由有资质的单位集中处理；按规范要求分类存放；不得露天存放医疗废物，暂存时间不得超过2天；病理性、药物性、化学性废物应由具有危险废物经营许可证的单位处置。转运医疗垃圾应选用防渗漏防遗撒，易于装卸和清洁，有明显警示标示的专用工具。医疗废弃物暂存处设置符合要求。20张床及以上医疗机构应配备污水处理设施，所有医疗机构污水排放应符合《医疗机构水污染物发放标准》（GB18466）。（510.严格执行医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性。落实安全注射防控措施。

一类指标二类指标指标内涵考核标准考核要点及评分四、医院管理（410分）14.优质护理(40分)以患者为中心，开展优质护理服务。按照《吉林省落实<全国护理事业发展规划（2016-2020年）>实施方案》、《医院实施优质护理服务工作标准》和《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，有效落实各项工作，优质护理达标率应为100%。护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％，全院护士与实际开放床位比不低于0.6:1，全院病区护士总数与实际开放床位比不低于0.45：1，ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1，手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。（5分）实施“以患者为中心”的责任制整体护理模式，每位护士平均负责患者人数≤8人，责任护士掌握患者病情，提供个性化专科护理服务。有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，采取多种方式对患者及其家属进行健康宣教；（5分）三级医院优质护理服务病房覆盖率达100%，二级医院≥80%；（5分）重症管理:有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。有高危患者风险评估及护理安全制度，高危患者风险评估率达≥90%。（5分）围手术期管理：有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。（5分）风险防范：重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、给药错误等各环节的安全工作程序和措施。对包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节有应急预案。有全院统一的病区药品管理制度，落实批号管理及效期预警机制，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚。落实高危患者风险评估记录，重点环节交接记录单等。（5分）医院开展护士岗位管理工作，建立护士分层级管理制度，护士能级对应的培训、绩效分配、人员晋级等工作机制。（5分）8.三级综合医院新入职护士参加培训比例≥90%，护理管理人员参加培训≥90%。（5分）

一类指标二类指标指标内涵考核标准考核要点及评分四、医院管理（410分）15.合理用药与耗材管理（40分）临床合理用药和抗菌药物临床应用情况（25分）1.国家基本药物配备率（%）。国家基本药物所占比例（%）。2.抗菌药物使用强度（DDD）。3.门诊使用抗菌药物的百分率。4.药占比（%）（不含中药饮片）。1.国家基本药物使用比例应达到以下要求，低于相应比例不得分。（1）综合医院使用比例。二级乙等综合医院：配备使用基本药物品种数不得低于药品总品种数40%，其销售额占药品总销售额的比例不得低于35%；二级甲等综合医院：配备使用基本药物品种数不得低于药品总品种数35%，其销售额占总销售额的比例不得低于30%；三级丙等综合医院：配备使用基本药物品种数不得低于药品总品种数30%，其销售额占总销售额的比例不得低于25%；三级乙等综合医院：配备使用基本药物品种数不得低于药品总品种数25%，其销售额占总销售额的比例不得低于20%；三级甲等综合医院：配备使用基本药物品种数不得低于药品总品种数20%，其销售额占总销售额的比例不得低于15%。（2）专科医院使用比例。同级别的儿童医院、妇产医院、妇幼保健院、传染病医院、精神病医院，其配备使用基本药物品种数和销售额比例分别下调5%；同级别的肿瘤医院、口腔医院配备使用基本药物品种数和销售额比例分别下调10%；职业病防治院根据临床实际情况，按照优先选择和合理使用基本药物原则，配备使用基本药物。（10分）2.800床以下西药应≤1000个品规，中成药≤200品规；800床以上西药≤1200品规，中成药≤300种品规。二级综合医院抗菌药物品种数≤35种，三级综合医院抗菌药物品种数≤50种。（3分）抽取门诊处方100张，医院不合理处方≤1%，三级医院处方药品通用名使用率达100%、二级医院处方药品通用名使用率达≥95%。（3分）4.综合性三级医院平均药占比应控制在30%以下，二级医院平均药占比应控制40%以下。（3分）5.住院患者、门急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度指标。抽取近6个月住院病历60份、门急诊处方各100份，参考省药事平台管理数据，计算抗菌药物使用率，门诊大于15％扣2分，急诊大于40％扣2分，住院患者大于60％扣2分。住院患者抗菌药物使用强度不得大于40DDDs，大于每百人天40DDDs扣2分。专科医院按照相关指标执行。（3分）6.医疗机构药学专业技术人员数不得低于本医疗机构卫生专业技术人员数的8℅，三级医院临床药师数不少于5名，二级医院不少于3名。（3分）应用耗材网上采购的价格执行情况（15分）我省开展集中采购的医用耗材，网上采购率应为100％。2、开展集中采购的医用耗材，医院采购的产品价格不得高出中标价（参考价）。1、通过协调医院耗材采购系统收据或采购账目明细与省药械采购服务平台收据进行对比。医院在省药械采购服务平台上线采购率应为100％，低于100％的不得分；（10分）2、医院采购的对应产品价格不得高于省平台提供的中标价（参考价），出现高于的，不得分。（5分）四、医院管理（410分）16.优化医疗服务(30分)改善医疗服务，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务落实《吉林省进一步推进改善医疗服务行动计划工作的通知》情况。查医院门诊部和护理部是否有相关的措施和方案。（5分）现场检查医院门急诊各科室布局和现场相关服务配备。（5分）

3.医疗环境（布局、卫生）和便民措施情况。设置电子叫号系统，有等候座椅；排队时间小于10分钟；门诊与各辅助科室布局合理，（4分）4.急诊绿色通道。制定绿色通道重点病种的急诊服务流程和规范，密切科室间协作，确保患者得到连续性服务。检查急诊入院时间与救治时间的医嘱，未得到连续性服务不得分。（4分）5.积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。（4分）

6.制定住院转诊、转科、服务流程，并规范执行。抽查转诊转科病历，检查不同科室之间治疗的连续性。未按规范执行不得分。（4分）

7健康教育、随访管理。（4分）17.规范诊疗行为(30分)1.规范诊疗行为，提高医疗质量，探索疾病诊断相关分组（DRGs）在医疗管理中的应用。2.科学引导医务人员积极开展临床路径管理工作，提高临床路径工作质量。3.严格落实医疗质量和医疗安全核心制度和患者安全目标，做到人人知晓掌握。1.按照《转发国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》要求，在二级及以上医院开展临床路径管理工作。3.做好临床路径信息报送工作。4.规范医疗行为，严格贯彻《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》等规章、规范。5.严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，医疗核心制度落实完成率达到100%。6.落实查对、患者身份识别等安全目标。1、30天再住院率＜2.4‰.（7分）2.对于符合进入临床路径标准的病历，入组率不得低于90%，入组后完成率不得低于80%。二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。每季度做好信息报送工作。（8分）3.医疗机构妇产科剖宫产率控制在45%以内。（8分）4.贯彻《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》核心制度落实完成率达100%。检查内科、外科、手术室各2份运行病历；针对核心制度访谈5人次；查看2个科室交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本、危重患者抢救记录等，考核对核心制度的知晓和落实情况。重点考核医务管理、信息中心、临床科室、门急诊、ICU等部门。（7分）四、医院管理（410分）18.大型医疗设备(30分)严格控制公立医院大型医用设备配置。依法依规使用大型医疗设备，避免出现过度医疗检查。1.按照甲类乙类大型医用设备配置许可，装备医疗设备。严控超常装备，坚持资源共享和阶梯配置。2.CT、MRI等检查的阳性率要控制在合理范围之内。1.甲类乙类大型医用设备有配置许可。（5分）2.查看医院大型设备效益分析报告。（5分）3.CT检查阳性率。指标阳性率要高于70%。（10分）4.MRI检查阳性率。指标阳性率要高于70%。（10分）检查阳性率=检查阳性病例数÷检查总例次×100%。19.医疗安全(40分)1.医疗事故发生情况及医疗纠纷处理情况。1.按照原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《医疗事故处理条例》和相关要求进行考核，做好医疗安全事件网上直报或其它直报工作。2.加强平安医院建设，维护医疗秩序。1.积极推进医院医疗责任保险等制度,购买医疗责任险。（3分）2.医院医务管理部门、投诉办和财务部门应对发生医疗纠纷的科室及责任人给予谈话、通报、经济处罚等相应处理，并定期开展全院医疗纠纷通报。（3分）

3.及时开展医疗不良事件上报并妥善处理。（3分）

4.医院妥善应对媒体曝光的不良事件。（3分）5.严格按规定开展医疗质量安全事件上报，无瞒报、漏报、迟报等现象。（3分）6.发生二～三级医疗事故，每起扣2分，发生一级医疗事故扣5分；医疗纠纷未经医调委等部门调节，或责任未认定私自赔偿的每起扣5分；年度内被媒体曝光，造成不良影响的每起扣2分；未做认真处理出现越级上访的每起扣2分，扣完为止。（10分）2.促进临床合理用血，保证血液安全1、设立临床用血管理委员会，各司其职，定期开展医疗机构临床用血评价及公示；2、二级以上医疗机构设置独立的输血科或血库，并符合设置标准；3、保证输血全过程科学、合理、节约、安全。1、有设立临床用血管理委员会文件及定期开展工作记录，医务部门有临床输血管理文件和相关制度，每季度有临床用血情况总结、存在问题分析及持续改进措施，有输血不良事件的记录、处理和分析，有各级各类人员输血知识培训记录，每季度有用血科室和医师评价公示记录，有无偿献血及临床输血健康知识宣传教育。（3分）2、二级以上医疗机构设置独立的输血科或血库，具备24小时值班能力；制定覆盖临床输血全过程的管理文件，包括质量手册、程序文件、标准操作程序、各种记录表格及规章制度等；输血科房屋使用面积达到相关要求，有独立区域的业务用房，实验室设置布局流程符合相关要求；人员配备合理并经培训后上岗；开展室内质控及室间质评工作，仪器设备能满足工作需要。（3分）3、有血液库存动态预警机制，有紧急用血管理制度及非同型输注的规定。（2分）4、二级及以上医院具备开展自体输血能力并有相关设备，二级及以上医院自体输血比率达25%以上。（3分）5、认真开展输血前评估和输血后评价，抽查10份输血病历。（4分）四、医院管理（410分）20.运行安全(20分)1.保障医院后勤设备和消防安全。2.内部治安保卫相关制度健全。3.提高医疗机构内部安全防范能力。安全事故发生率应为零。医院保卫部门是否有相关的管理制度和检查记录。（2分）医院后勤管理部门是否有相关的管理制度和检查记录。（2分）

4.按就高不就低的原则，足额配备保卫人员，相关人员持证上岗。（2分）5.监控室监控记录。（2分）

6.有安全隐患、未构成事故，每发现一起扣2分。（10分）发生安全事故此项不得分。21.信息化建设(30分)医院信息系统功能完备，逐渐推进信息化水平。按照国家相关标准，推进HIS系统、LIS系统、PACS系统、合理用药、院内感染管理系统、预约诊疗、远程会诊、电子病历、临床路径等信息化管理。检查医院的信息系统。医院应有HIS系统、LIS系统、PACS系统、合理用药、院内感染管理系统、预约诊疗、远程会诊、电子病历、临床路径等信息化管理。（10分）按照《住院病案首页填写质量规范》要求，填报病历首页，按照《住院病案首页数据质量管理质控指标（2016）版》，质控科每月开展病案首页质控指标控制管理。（10分）3.有数据集成平台、无线医疗和护理、医院APP、远程会诊、自助报告胶片打印，每项2分。（10分）22.人才队伍及学科建设(20分)加强学科建设、人才队伍建设，提升医院科技总体水平。重点学（专）科建设、经费投入，加大人才培养力度。同级同类别医院国家卫生计生委重点专科数量横向比较。（4分）

2.同级同类别医院国家级、省级医疗质控中心的数量横向比较。（4分）

3.人才培养经费占业务收入比例。（4分）4.第一作者或通讯作者的核心期刊文章数量。（2分）5.第一作者或通讯作者的SCI文章数量及影响因子。（6分）以上数据与同级医院横向比较高于中位数20%得满分，低于中位数20%不得分。其余得一半分。23.医技科室质量及安全管理(35分)检验科、影像科、病理科等重点检验检查科室要加强质量管理及安全管理。1.临床实验室符合医疗机构临床实验室管理办法。2.监测危急指标，落实危急值报告相关制度。3.室内质控和室间质量评价管理要求。4.加强影像科的操作规范及质量管理。5.病理科专业人员配置能满足临床和医院发展的需要，加强病理操作规范及质量管理。1.医技科室应执行分级报告制度。（3分）2.有危急值报告制度和报告流程，有完整的危急值报告登记资料，抽取10份资料去相关临床科室核实。（3分）3.加强室内质控和室间质量评价管理工作，定期对相关仪器及设备进行校准，保证检测系统的完整性和有效性，有完整的校准报告。（3分）4.统计实验室室内质控覆盖率、室间质评开展率、实验室室间比对率。（3分）5.医技科室应制定应急治疗与抢救制度，有必备的应急抢救药品和设备。（3分）6.病理科专业人员配置能满足临床和医院发展的需要，提高病理科人员待遇，加大对病理科人员培养力度。病理专业人员达到每百张床1-2人。病理科有第三方定期对取材室、切片室进行甲醛、二甲苯浓度检测，保证有害气体在规定范围之内。废弃二甲苯、甲醛等液体必须统一回收。（10分）7.开展检验检查结果互认工作。（5分）8.所有检测项目由检验科统一管理，出具检测报告。科室不可自行开展化验、B超等检验检查项目。（5分）五、运行与效率管理（210分）24.患者负担(30分)1.门（急）诊次均费用。1.门（急）诊次均费用=门（急）诊患者总费用÷门（急）诊就诊人次1.门（急）诊次均费用与去年同期相比不得增加。检查财务科、信息管理部门等。与本单位上年同期比，每增长一个百分点扣1分。(15分)2.出院患者次均费用。2.出院患者（含死亡）次均费用=出院病人（含死亡）费用总额÷出院病人总数2.出院患者次均费用与去年同期相比不得增加。检查财务科、信息管理部门等。与本单位上年同期比，每增长一个百分点扣1分。(15分)25.病床利用率(40分)1.床位使用率（%）。1.床位使用率=实际占用总床日数÷实际开放总床日数×100%。1.床位使用率应控制在87%至95%之间。检查财务科、信息管理部门等。每高于或每低于2个百分点扣2分，扣完为止。（20分）2.平均住院日（天）。2.平均住院日=出院患者占用总床日数÷出院患者总人次。2.二级综合医院平均住院日为≤10天。检查财务科、信息管理部门等。每超出0.5天扣2分，扣完为止。如发现分解住院的扣5分。（20分）26.日常财务管理20分)加强日常财务管理，促进医疗机构良性运转。1.建立健全财务规章制度和岗位职责。1.坚持“统一领导，集中管理”的财务管理体制。内部审计机构健全，配备专职审计人员。（5分）2.全面实行预算管理制度。2.科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支，不得编制赤字预算。定期召开预算分析会议，查找问题，落实制度。考核医院预算执行情况。（5分）3.收入支出及流动资产管理要合法合规。3.认真执行国家价格政策。全部收入纳入财务统一核算管理。要加强退费管理，按规定进行退费审批；支出要严格执行有关财经法规制度规定的支出范围标准，不得存在虚报、冒领及挪用；库存物资及药品要按计划采购，定额定量供应，定期盘点对账，保证账账相符，账实相符。（5分）4.加强完善固定资产管理。4.定期清查盘点，核对固定资产总账、明细分类和实物账，严格执行固定资产报废审批手续，不得擅自处置，检查资产出租出借是否经过审批。一项不符合扣2分。（5分）27.人均效益指标(40分)1.年人均门（急）诊人次。2.年人均出院人次。3.年人均医疗收入（元）。4.年人均业务结余（元）。1.年人均门（急）诊人次=（年度门诊人次+年度急诊