医院眼科医师晋升副主任医师病例分析专题报告两篇

眼科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日眼科头痛视物模糊病例分析专题报告1.病历摘要女性，24岁；因头痛2个月余，双眼视物模糊1个月余入院。病人双眼视物模糊呈发作性，可自行缓解；不伴恶心、呕吐、发热与肢体抽搐等。病人入院2周前检查视力、视野及眼底均正常，本次入院眼科检查示：左眼视力0.6，右眼视力0.1；右眼颞侧鼻下视野缺损，左眼颞侧部分缺损。垂体六项、甲功五项及血常规正常。垂体MRI示垂体周围环形高信号影，视交叉受压上移，考虑垂体瘤卒中。病人对头孢类、青霉素类等多种β-内酰胺类抗生素均过敏，因此，术前未预防性应用抗生素。经鼻蝶入路切开鞍底硬膜后，有淡黄色黏稠液体流出，未见肿瘤组织，术中修正诊断为垂体脓肿。囊液送培养，囊壁送病理，庆大霉素盐水反复冲洗鞍内。术后予美罗培南1g、3次/d抗感染治疗。囊液培养示：厌氧菌与革兰阳性球菌生长。改用甲硝唑0.5g，3次/d联合万古霉素1g，2次/d；抗感染治疗。输注万古霉素时，病人出现面颈部及躯干部皮肤发红、后背瘙痒，考虑为红人综合征，予地塞米松并减慢滴速后，病人上述症状消退且未再发。囊壁病理结果可见较多淋巴细胞浸润，未见肿瘤细胞，支持诊断。应用抗生素1周，定期复查血常规提示白细胞正常，复查垂体MRI示脓肿囊壁开放、囊壁剥脱、部分可吸收止血材料残留。术后随访5个月，头痛、视物模糊等症状未复发。

图1

垂体脓肿。1A~1C术前垂体增强MRI矢状位、冠状位及轴位1D术中切开鞍底硬膜后脓液流出1E术后病理结果（苏木精-伊红染色×400）1F~1H术后垂体增强MRI矢状位、冠状位及轴位2.讨论2.1病例分析与鉴别垂体脓肿发病率占鞍区病变0.3%~0.5%，而垂体腺瘤发病率占颅内肿瘤10%~15%，两者临床表现以头痛（＞90%）、视野和视力障碍（50%~60%）、垂体功能障碍（50%~60%）与中枢性尿崩（41.4%~69.7%）等为主，影像学检查均为鞍区占位。本病例存在以下鉴别点：①临床表现及特殊病史。垂体腺瘤出现视物模糊是由肿瘤组织压迫视神经所致，随着瘤体生长而持续进展。而垂体脓肿多由鼻窦炎、蝶窦炎等局部感染灶扩散所致，本例病人双眼视物模糊间断发作，考虑脓肿大小与局灶感染严重程度存在相关性。②影像学检查。高路等指出67.4%垂体脓肿MRI具有典型环形强化，本例病人MRI存在病灶环形强化，且为毛糙厚壁，可在一定程度上与垂体腺瘤鉴别。而垂体瘤卒中时，随着病程延长，瘤内出血逐渐液化，MRI增强也可表现为肿瘤组织内不规则水样信号。临床因垂体脓肿发病率较低，因此，易被忽视而误诊为垂体瘤卒中。③检验结果。垂体腺瘤可分为功能性和无功能性。功能性垂体腺瘤所致激素水平异常与其病理分型密切相关。本例病人垂体六项及甲功五项均正常，可在一定程度上与功能性垂体腺瘤鉴别，但仅凭此结果与无功能性垂体腺瘤无法区分。2.2诊治经验结合本病例和以往参考文献，出现以下临床表现和影像学检查结果时，应考虑垂体脓肿：①病史。既往有鼻窦炎、蝶窦炎等鞍区感染史，或鞍区治疗史与手术史。②临床表现。病人头痛、视物模糊与全身感染症状有关，如上呼吸道感染时出现视物模糊，感染好转后视力恢复。③影像学检查。鞍内边界清楚的囊性占位性病变，呈环形强化。既往文献有仅通过抗生素治愈的垂体脓肿案例，所以尽早确诊，早期应用广谱抗生素干预，存在治愈可能。大部分垂体脓肿宜尽早手术，首选经鼻蝶入路，这样可避免污染蛛网膜下腔而引起颅内感染。术中脓肿开窗引流需彻底，留取脓液培养，为术后指导抗生素用药提供依据。为预防脓液引流不净导致复发，可用庆大霉素盐水反复冲洗术区。垂体脓肿多以革兰阳性球菌为主，为预防颅内感染和脓肿复发，术后常选用广谱抗生素。病原菌耐药分析显示：革兰阳性球菌对氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类抗生素的耐药性逐年升高，而对万古霉素敏感性依旧很高。万古霉素可作为治疗垂体脓肿的抗生素之一。垂体脓肿的细菌阳性检出率不到50%，本例脓液培养阳性与术前未应用抗生素存在一定联系。对诊断垂体脓肿拟行手术者，为术后指导抗生素用药，可酌情于术前1周停用抗生素，提高脓液培养阳性率。在培养结果未回报时，可根据脓液性状，选择广谱抗生素，避免术后出现颅内感染与脓肿复发。综上所述：垂体脓肿发病率较低，临床表现与影像学特异性不高，易误诊为垂体腺瘤、垂体囊肿及颅咽管瘤等。当病人表现为发作性视物模糊（且与上呼吸道感染有关），垂体MRI增强提示病灶周围存在环形强化，壁厚薄均匀时，需考虑是否为垂体脓肿，选择广谱抗生素行诊断性治疗。一经确诊，可首选经鼻蝶入路引流脓液，术中需注意不要突破鞍膈，以免引起颅内感染。术后根据培养结果，应用有效、足量、足疗程的抗生素是治疗垂体脓肿的关键性步骤。眼科幻视伴激越病例分析专题报告病例精神科接到一例会诊单：女性，61岁，主诉视幻觉和激越，自入院以来已持续1周余。幻觉呈发作性，持续数分钟至数小时不等；患者未找到幻觉出现或消失的特异性诱因。症状特点：患者的幻视生动清晰，如走廊里或房间一角处的人脸，患者诉感觉自己像是在一个“仓库”中看到这些人脸。患者自己不了解为何会出现上述现象，进而害怕、沮丧及激越。除上述幻觉外，患者并无其他精神状态改变，自知力完好。患者报告存在左侧偏盲，无幻听及其他幻觉。躯体及精神疾病史：患者的躯体病史包括心脑血管疾病、Tako-Tsubo心肌病、惊厥、甲状腺功能减退、高血压、肾动脉血栓及骶部褥疮。其中，Takotsubo心肌病是一种由应激导致的非梗死性心肌病，患者可突然出现一过性的心肌功能下降。此外，患者在一次缺血性脑血管事件后出现皮质盲及Anton综合征；住院治疗后，患者报告称视力有所改善。患者既往无精神疾病史。躯体检查：血压149/80mmHg，心率91bpm，呼吸16次/分，体温35.9℃，氧饱和度99%（未吸氧）。糖化血红蛋白9.2g/dL，血沉116mm/hr，活化凝血时间253s。头部CT提示大脑后动脉及大脑中动脉分水岭梗死，无颅内肿块。血管造影提示双侧大脑中动脉及大脑前动脉管径缩小，无闭塞。颈动脉超声提示双侧颈总动脉远端及左侧颈动脉球动脉粥样硬化。精神检查：地点、人物及时间定向力完好，但注意维度存在波动；可查及痛苦、焦虑及激越，情绪不稳，但在精神检查过程中未出现幻视。药物治疗：最初口服1mg氟哌啶醇，每12小时内按需服用1次，以对抗激越及幻觉；随后使用阿立哌唑5mg/d，逐渐加量至15mg/d，联用艾司西酞普兰5mg治疗焦虑及易激惹。诊断及治疗CharlesBonnet综合征基于病史及检查结果，精神科会诊团队做出了CharlesBonnet综合征的诊断，维持原治疗方案。1月后，患者情绪逐渐平稳，不再焦虑；仍偶尔出现幻视，但频率及强度均显著降低。讨论CharlesBonnet（1720-1793）

CBS的主要特征为伴有部分或严重失明的复杂性幻视。该综合征由瑞典哲学家CharlesBonnet于1760年首次提出：其祖父在因白内障失明后出现了幻视。1967年，GeorgedeMorsier正式将该临床现象命名为CharlesBonnet综合征。CBS患者无其他精神障碍，通常自知力良好。诊断标准：▲过去4周内存在一种或一种以上复杂幻视。▲首次及末次幻视的间隔时间超过4周。▲对幻视存在完整或部分自知力。▲无其他类型的幻觉及妄想。CBS相关幻视可见于各个年龄段，包括儿科患者，但以老年患者（70-85岁）最常见，61岁已低于平均发病年龄。由于害怕被诊断为精神障碍，以及伴随这一标签而来的耻感，大部分CBS患者可能倾向于隐藏自己的视幻觉。幻视可分为简单幻视及复杂幻视。简单幻视主要涉及简单的意象，如光、色彩、线条、形状等，通常由视网膜疾病或药物导致。复杂幻视包括人、物体、具体场景的意象，常见于路易体痴呆、偏头痛、癫痫、正在治疗的帕金森、脑干受损或震颤谵妄导致的大脑脚性幻觉等。为准确诊断CBS，医师需全面采集病史，并将患者转诊接受眼科检查。CBS相关幻视在睁眼时更易出现，患者对幻视具有较好的自知力，且往往可通过闭眼或看向别处中止幻视。此外，不同文化背景下的CBS幻视内容较为稳定：患者通常会看到扭曲的面部，眼睛和牙齿突出或显著。CBS的机制仍不清楚。一般认为，视觉分辨导致视觉皮层的去抑制，自发点火而导致幻视。功能磁共振成像显示，活跃的幻视与腹侧枕叶的自发活动相关。CBS的高危因素包括双侧视觉损害、视敏度下降、脑部受损、认知损害、社交隔离及感官剥夺。临床中，所有新发幻视的患者均应接受全面的神经系统评估，尤其需要关注认知损害及帕金森病。精神科评估应除外其他精神障碍及物质戒断/中毒；眼科检查对于排除躯体疾病具有重要意义。此外，应对患者当前使用的药物进行回顾；下表中的药物均可能导致幻视：（KhanQS.2017）目前，CBS尚无明确治疗手段。某些个案中，一旦纠正了视觉受损的潜在病因，幻视也可得以缓解；然而，很多患者的幻视可长期存在。对于后者，第一代及第二代抗精神病药可带来一些获益。利培酮、喹硫平及奥氮平均曾用于CBS的治疗，疗效不一。基于个案报告，其他曾被用于治疗CBS的药物包括多奈哌齐、卡马西平、氯硝西泮、丙戊酸盐、加巴喷丁、艾司西酞普兰及文拉法辛。本例患者使用阿立哌唑+艾司西酞普兰的联合治疗方案，收到了一定的疗效。除药物治疗外，精神科会诊团队还促进了患者与多学科团队之间的沟通，提供了正确的诊断，并显著改善了患者对于自身疾病及其治疗方案的理解。会诊团队就症状进行