冠心病教学课件

第三章循环系统疾病病人的护理

第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）汪丽琴冠心病Kile，33岁，在酒店房间内死亡

2002年6月22日芝加哥——圣路易斯Cardinals队的投手，DarryKile，和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭晚上10点，33岁的Kile回到Cardinals队下榻的酒店，WestinMichiganAvenue。冠心病动脉粥样硬化形成一种危及生命的疾病冠心病28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS1.世界卫生报告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)动脉粥样硬化血栓形成*

是目前世界上导致死亡主要原因

每三个人中有一个死于动脉粥样硬化血栓形成冠心病动脉粥样硬化是全身性的疾病

DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中心绞痛:稳定不稳定心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行静息痛坏疽坏死心绞痛:稳定不稳定心肌梗死冠心病

ＡＳ是一组被称为“动脉硬化”的血管病中最常见、最重要的一种。

冠心病

各种动脉硬化的共同病理特点：

管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔缩小。冠心病

定义：指冠脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞、或／和冠脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称“缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，IHD）冠心病冠心病一、病因和发病情况（尚未完全明了）

ＡＳ是多因素作用于不同环节的结果。

（这些因素称为“易患因素”或“危险因素”）冠心病冠心病

（主要的危险因素）

１、年龄＿ＡＳ多见于40岁以上的中老年人，但近年来发病有年轻化趋势；

２、性别＿男多于女（约2:1），女性常在绝经期之后（雌激素↓、HDL↓）发病率增加。

冠心病的危险因素冠心病３、血脂＿最重要的危险因素

正性项目：TC、TG、LDL-C、VLDL-C、ApoB、Lp(a)；

负性项目：HDL-C（尤其是HDL2）、ApoA。※※冠心病的危险因素冠心病城市人口的快餐冠心病血脂紊乱低密度脂蛋白水平升高

-来自饮食，在肝脏中合成

-是动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素，在动物脂肪、蛋黄、肝脏中含量丰富

-正常水平为100-200mg/dl甘油三脂水平升高

-来自食物，多余的糖和碳水化合物也可以合成

-也是心血管疾病的相关危险因素

-正常水平50-150mg/dl冠心病血脂紊乱高密度脂蛋白水平降低-将LDL-胆固醇从血管壁带到肝脏，并从体内排出-HDL水平越高，心血管发病率和死亡率也越低冠心病

４、血压＿血压增高与ＡＳ关系密切。60％～70％的CHD患者有高血压，高血压患者ＡＳ发病率比血压正常者高3-4倍。

5、糖尿病＿比无糖尿病者高2倍，而在ＡＳ患者中往往有糖耐量异常。

糖代谢紊乱常常伴有脂质代谢异常、胰岛素抵抗、肥胖、高血压等症；常有小血管和微血管的病变。冠心病的危险因素冠心病6、吸烟＿吸烟者ＡＳ的发生率比不吸烟者高2～6倍，且与每日吸烟支数成正比。

吸烟的危害：

⑴CO吸入↑→动脉壁缺氧→易发生硬化；

⑵前列环素释放↓→BPC↑→血粘度↑；

⑶促使儿茶酚胺类物质↑→血管收缩、血管内皮损伤；

⑷导致TC↑、HDL-C↓。冠心病的危险因素冠心病肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：冠心病（次要的危险因素）

1、肥胖＿

“体重指数（BodyMassIndex，BMI）”。

Quetelet体重指数：BMI＝体重（Kg）／身高（m）2

成人儿童

正常＜25（20-24）＜20

轻度肥胖25～3020～30

中度肥胖30～4030～50

重度肥胖＞40＞50

冠心病的危险因素冠心病2、职业：体力活动少、脑力活动紧张、经常有工作压力和学习压力。

3、不良饮食习惯：高热量、高脂肪、高胆固醇、高糖、高钠盐等；饮食中缺乏抗氧化剂。

4、遗传因素：早发ＡＳ家族史比无此家族史者患ＡＳ的机会高5倍。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患AS的因素。

冠心病的危险因素（次要的危险因素）

冠心病5、性格因素：Ａ型性格（急躁、好强、紧张、强制自己）。A型野心大爱竞争爱争斗B型被动少纷争冠心病近年来新发现的危险因素：1、血中同型半胱氨酸增高；2、胰岛素抵抗（RI）；3、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；4、病毒、衣原体感染，等。冠心病的危险因素冠心病

2004年国际医学十大新闻：

……

5、绝大多数心肌梗死源于9种危险因素；

……－引自卫生部《中国医学论坛报》2005年第1期冠心病具研究调查了全球52个国家的29972人(其中6000人为中国人)，研究结果显示，绝大多数MI危险都可通过9种危险因素进行预测。这9种危险因素包括—吸烟血脂代谢异常高血压糖尿病腹部肥胖紧张每日水果和蔬菜摄入不足酗酒每天缺少运动。

研究者指出，这9种危险因素总体可预测全球人群90%以上心梗发病危险。冠心病临床分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

冠心病急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：冠心病

关于“急性冠脉综合征”：冠脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉完全或不完全闭塞。

临床表现为“不稳定型心绞痛”、“AMI”、“心源性猝死”。

约占所有冠心病患者的30%。

不论冠脉有无病变，都可发

生严重痉挛而引起心绞痛、心

肌梗塞甚至猝死，但ＡＳ的冠状

动脉更易发生痉挛。

冠心病斑块内出血斑块迅速增大斑块纤维帽破裂冠脉管腔狭窄心肌缺血血小板激活、集聚白色血栓红色血栓冠脉管腔闭塞心肌梗死斑块不稳定冠脉痉挛冠心病冠心病=AS+心肌缺血/坏死进行性

狭窄

血管痉挛

斑块破裂,

出血,

血栓缺血/坏死

心肌缺血/坏死性事件DivinagraciaRA,1999冠心病主要内容一、心绞痛二、心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛冠心病（一）稳定型心绞痛

定义：在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征（又称之为“稳定型劳力型心绞痛”）。冠心病病因与发病机制基本病因—冠状动脉粥样硬化

冠心病一、发病机制

冠状动脉的供血与心肌对血流量的需求之间发生矛盾（供＜求），致使冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧、短暂的缺血缺氧。

关键：心肌Ｏ2的“供求关系失衡”。

冠心病供求之间矛盾加深导致心绞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

冠心病

特点：

1、阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部；

2、可放射至心前区和左上肢尺侧；

3、常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后减轻或消失。冠心病临床表现症状部位

性质

诱因

持续时间

缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：冠心病

主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

冠心病

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

冠心病体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克冠心病疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。冠心病休息或含服硝酸甘油可缓解。冠心病实验室及其他检查心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影

静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测冠心病诊断要点诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。冠心病治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法

冠心病

（一）发作时的治疗

１、休息。

２、药物治疗：

硝酸酯制剂＿

作用＿扩张冠脉→↑心肌供氧；

扩张周围静脉→回心血量→室壁张力↓→心肌耗氧量↓；

┗→心排量↓→血压↓→心肌后负荷↓→┛

冠心病

（一）发作时的治疗

药物＿

⑴硝酸甘油：0.3～0.6mg，舌下含化。1～2min起效，

持续约30分钟。或硝酸甘油针剂稀释后

持续静脉滴注。

⑵硝酸异山梨醇酯（消心痛）：5～10mg，

含服,2～3min见效，持续2～3小时。

⑶亚硝酸异戊酯：极易气化的液体状，

0.2ml／支，吸入后10～15s起效，持续

数分钟。冠心病（二）缓解期的治疗

基础治疗：“ABCDE”方案

冠心病项目主要含义次级含义其它含义

A

抗血小板治疗ACEI制剂／ARB抗心绞痛治疗

（Aspirin）（Anti-APtherapy）

Bβ受体阻滞剂控制血压控制体重

（BloodPressure）（BMI）

C

调节脂质代谢治疗戒烟

（Cholesterol)(Cigarette）

D

控制糖尿病饮食调节

（Diabetes）（Diet）

体育锻炼健康教育改善心肌能量代谢

（Exercise）（Education）(Energy)

F随访ABCDEF方案冠心病（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。冠心病发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集

斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛

不稳定型心绞痛冠心病临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。冠心病严重程度分级高中低病情ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移＞1mm（静息时）＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移＞1mm（发作时）＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移≤1mm（发作时）＜20min冠心病治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗冠心病心绞痛病人的护理冠心病常用护理诊断/问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关冠心病护理措施及依据休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因

冠心病含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：※※冠心病病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。

冠心病静脉滴注硝酸甘油的注意事项：※※冠心病控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸冠心病活动无耐力评估活动受限程度制定活动计划※※※活动中不良反应观察与处理

冠心病

※心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。※活动安排

※避免竞赛活动和屏气用力动作※避免精神过度紧张的工作和长时间工作

※适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。冠心病其他护理诊断/问题潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。冠心病健康指导改变生活方式

合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力冠心病总热量摄入约9.3～10.1MJ

50%～60%碳水化合物总脂肪<30%冠心病避免诱发因素病情自我监测指导用药护理※定期复查

冠心病外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

冠心病二、心肌梗死病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理评估常用护理诊断/问题目标护理措施及依据评价其他护理诊断/问题健康指导冠心病2003年发表的我国40岁以上17万人群8年（1239191人.年）随访结果总死亡20033人，总死亡率为1345.2／10万人.年。占总死亡病因的比例（％）心脑血管疾病成为中国人首位死因2005《中国高血压防治指南》冠心病昆明市居民死因谱中位居前十位的依次是：心血管系统疾病呼吸系统疾病肿瘤损伤与中毒消化系统疾病内分泌与营养代谢性疾病泌尿生殖系统疾病传染病精神障碍起源于围生期的疾病冠心病中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70万例40万例《健康报》2002年7月24日冠心病

定义：指心肌的缺血性坏死。为在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供的急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。冠心病病因与发病机制冠心病病因及发病机制

基本病因：ＡＳ造成1支或多支血管狭窄而侧支循环尚未充分建立。

在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断使心肌严重而持久地急性缺血达１小时以上，即可发生心肌梗塞。冠心病主要病理改变（绝大多数MI）：

不稳定斑块破溃、出血、管腔内血栓形成、或血管持续痉挛→冠脉完全闭塞；

冠心病主要诱因：※※⑴晨峰现象；⑵饱餐→高脂、高粘度；⑶心肌耗氧量急剧增加（如重体力活动、情绪过分激动、血压急剧升高等使儿茶酚胺分泌增多）。⑷心排量急剧减少（如休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常等）→冠脉灌流量锐减；

冠心病

个别患者由冠脉痉挛引起管腔闭塞者中，其冠脉可无明显的粥样硬化病变。

有资料证实（仅供参考）：

在所有MI的患者中，约50%的患者其冠脉狭窄程度≤50%。

约10%的患者其冠脉狭窄程度为0%。

冠心病

AMI明确，但冠脉病变程度、范围如何？

女，61岁。突发心前区剧烈的压迫性疼痛1小时到我院急诊科就诊，以“CHD、AMI”收住我科。入院后结合ECG、心肌酶（CK:807-1909-900u/L，CK-mb:44-163-92u/L)等检查，明确诊断为“CHD、AMI（下壁、广泛前壁）”。立即溶栓等治疗。病情稳定后2周行冠脉造影。典型病例：冠心病冠心病冠心病血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗心肌就是时间！时间就是生命！冠心病临床表现

与梗塞的部位、范围、侧支循环情况密切相关。

（一）先兆：

50～81.2％的患者在发病前数日至数周有先兆症状（如乏力、胸部不适、活动时心悸气急、烦躁、心绞痛等）。

最有临床意义的先兆症状是＿

不稳定型心绞痛

尤其要注意发生先兆心绞痛时ECG出现“假性正常化”。冠心病（二）症状：

１、疼痛：

最先出现的症状（疼痛特点与心绞痛相似但疼痛程度更为严重、持续时间更长）。

多无明显诱因，常发生在安静时。

伴有烦躁不安、出汗、恐惧、频死感等。

冠心病（二）症状：

１、疼痛：

也有患者无明显疼痛（约25％是无痛性心梗），而以休克或急性左心衰起病。

要注意疼痛部位和性质的变异（放射痛造成误诊，如胃穿孔、急性胰腺炎、关节痛等）。

冠心病

２、全身症状：

发热（38℃±、心动过速、白细胞增高、血沉加快等（由坏死物质吸收所引起）。

发病后24～48h出现，持续约一周，程度与梗塞范围呈正相关。

冠心病

３、胃肠道症状：

频繁的恶心、呕吐、上腹部胀痛不适、肠胀气等（与坏死心肌刺激迷走神经、心排量降低导致组织灌注不足等有关）。

冠心病

４、心律失常：

也可看作是AMI的并发症，极为常见（75～95％）。

发病后24h内最多而严重，其次为1～2天，1～2周后逐渐减少。

冠心病心律失常种类：

⑴室性心律失常＿最多★★★

“三大危险信号”：

♣频发室早（＞5次／分、二次联发、短阵室速等）；

♣多源多形性室早；

♣ＲonＴ。

主要见于前壁梗塞者。常为发生室颤的前兆，而室颤往往时AMI早期、特别是入院前死亡（心源性猝死）的主要死因。冠心病5、低血压和休克

疼痛时往往出现低血压状态，不一定是休克（其发生机制类似于“神经源性休克”：强烈的疼痛刺激→抑制血管运动中枢[延髓交感神经中枢]→HR↓、外周血管扩张→BP↓）。其实质是血管运动调节障碍，毋需治疗可自愈。

冠心病

如疼痛缓解而收缩压仍低80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。冠心病主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。6、心力衰竭：冠心病（三）体征

１、心脏体征：

心界轻～中度扩大；

心率或快或慢；

心律失常；

Ｓ1减弱、房性奔马律（S4奔马律）、室性奔马律等（S3

奔马律）；

心包摩擦音（10％～20％，反应性纤维素性心包炎）；

ＳＭ（粗糙）或伴有收缩中晚期喀喇音（乳头肌功能失调

或断裂）。

冠心病

２、血压：

除极早期可增高外，几乎所有患者都有血压降低。

起病前有高血压者，血压可降至正常；

起病前无高血压者，血压可降至正常以下且难以恢复到梗塞前水平。冠心病

３、其它：

如心律失常、休克、心衰等的体征。

冠心病并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征冠心病辅助检查

（一）心电图

对心梗的诊断、定位、估计范围、预测病情演变和预后均有帮助。是最重要的辅助检查之一。

冠心病实验室及其他检查心电图

特征性改变冠心病１、特征性改变（STEMI）：※※◆ST段弓背向上提高◆病理性Ｑ波

◆T波倒置◆R波振幅降低◆相对导联上出现相反的改变（R波增高、ST段压低、T波直立增高等）。冠心病冠心病ST段抬高性AMI的定位诊断冠心病Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁冠心病超声心动图

冠心病放射性核素检查

冠心病实验室检查

血液检查血清心肌坏死标记物增高

冠心病血清心肌坏死标记物

心肌酶起病高峰恢复

CK-MB4h 16~24h3~4d★★CK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d★★cTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h冠心病诊断要点急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。★★冠心病诊断

“2／3”法：

典型临床表现

典型ECG表现

典型血清心肌酶改变

三者居其二（或以上）即可确诊AMI冠心病诊断

应特别注意：老年人发生AMI时临床表现往往不典型，因此，凡老年人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰，或突然发生严重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑AMI的可能，应先按AMI进行紧急治疗，同时密切动态观察ECG和心肌酶的变化以尽快明确诊断。冠心病治疗

“争分夺秒、准确果断”。

原则：

1、尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救频死的心肌，防止梗死面积的扩大并缩小心肌缺血的范围，保护和维持心脏功能；

2、及时治疗严重并发症以防发生猝死。

冠心病（一）监护和一般治疗

１、休息：包括精神、体力和消化道的“休息”。

２、吸氧：

３、监测：

生命体征监测，同时也要注意保证后者的安静和休息。

冠心病４、护理：

包括饮食、活动、排便等方面的指导和护理。

一般而言，如无严重并发症的发生，则：急性期12h卧床休息，24h内在床上进行肢体活动；第3天下床走动；第4～5天逐步增加活动（3次／d、100～150m／次）。

如有并发症，则需适当延长卧床休息和住院治疗时间。

冠心病5、建立静脉通道，保证给药途径畅通。6、阿司匹林（如无禁忌症）：

立即服用水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150mg～300mg150mg～300mgQd×3d75mg~150mgQd长期服用。冠心病（二）镇痛

最有效的镇痛是心肌再灌注。

哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌注；吗啡：5-10mg，皮下注射。必要时间隔1-2h后再注射一次，以后每4～h可重复使用，注意呼吸功能监测。

疼痛较轻者：可待因：15-30mg，口服；罂粟碱：30-60mg，肌注或口服。

反复使用硝酸酯类药物也可减轻疼痛（见“心绞痛”治疗部分）。其中，持续静脉滴注硝酸甘油，既可缓解疼痛，又可对限制梗塞面的扩展起到积极的作用，对保护心功能也极其有利。注意监测血压和心率。

冠心病（三）再灌注心肌

目的：恢复冠脉血流→挽救频死心肌、缩小梗塞

范围。

时间限制：起病3～６小时内（可延长到12h）。

冠心病再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注冠心病溶栓疗法适应证禁忌证药物应用冠心病两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。适应症冠心病既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；禁忌症冠心病入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡；

禁忌症冠心病近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

禁忌症冠心病代表药物：

第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂

冠心病作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

冠心病

血管再通的判断：

1、间接判断：

⑴抬高的ST段在２h内回落＞50％；

⑵胸痛在２h内基本消失；

⑶溶栓后２h内出现再灌注心律失常；

⑷CK-MB峰值提前（在起病14h内达到峰值）。

2、直接判断：冠脉造影。冠心病冠心病

２、冠脉介入成形术（PCI）：

包括经皮腔内冠脉成形术（PTCA）、冠脉内支架术等。（1）直接PCI（PTCAand/orStent）适应症：

ST段抬高和新出现的LBBB的AMI；

ST段抬高的AMI并心源性休克（宜先行IABP治疗，待BP稳定后）；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者；无ST段抬高、但梗死相关动脉严重狭窄、TIMI血流≤Ⅱ级的AMI。非适应症：

发病＞12h的AMI；非梗死相关血管。注意：对医院和术者有限制条件。冠心病紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

冠心病（四）抗心律失常

１、室性心律失常＿利多卡因★、乙胺碘呋酮等；

２、室颤或持续多形性室速＿非同步或同步电击除颤或电复律等；

３、缓慢心律失常＿阿托品、临时心脏起搏器★等；

４、室上性快速心律失常＿维拉帕米、心律平、胺碘酮等。疗效差时也可考虑同步直流电复律、AICD等。冠心病（五）抗休克

根据发生休克的原因选择治疗措施。

１、扩容：

低分子右旋糖酐、ＧＳ、ＧＮＳ等。

监测CVP和肺毛压，如CVP＞18cmH2O、肺毛压＞18mmHg时，应停止扩溶。但右室梗塞时CVP的升高并非扩容的禁忌。

２、应用升压药：

在有效补足血容量的基础上、肺毛压和心排量正常而血压不升者，提示周围血管张力不足。

多巴胺（3～5μg／kg.min起始）、或去甲肾上腺素（2～8μg／min起始）、或多巴酚丁胺（3～10μg／kg.min起始）。冠心病

３、应用血管扩张剂：

在有效补足血容量的基础上、肺毛压增高而心排量低、或有周围外周血管收缩以至四肢厥冷、紫绀者。

硝普钠（15μg／min起始，直至PCWP降至15～18mmHg)、或硝酸甘油（10～20μg／min起始，每5～10min增加5～10μg／min直至LV充盈压下将）。

４、其它：

纠正酸中毒、保护脑功能和肾功能等。

冠心病（六）抗心衰（参见有关章节）

特别强调：

慎用洋地黄类药物（尤其在AMI起病24h内）；

右室梗塞者慎用利尿剂。

冠心病（七）其他治疗

1、抗凝治疗

主要用于溶栓疗法后，一般不主张单独应用。

对于梗塞范围广、复发性梗塞、或有梗塞先兆而又有高凝状态者可考虑使用。

种类：先用肝素（或低分子肝素），继而口服氯吡格雷或阿司匹林。

禁忌症：

⑴出血、出血倾向、出血既往史；

⑵严重肝肾功能不全；

⑶活动性消化性溃疡；

⑷血压过高且不稳定；

⑸新近手术而创口未愈者。冠心病

2、促进心肌细胞代谢药物：

曲美他嗪。

3、激化液或钾－镁激化液（GIK或GIKM）：

可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖、促使钾离子进入细胞内恢复细胞膜极化状态，从而保证心脏的正常收缩、减少心律失常，并促使抬高的ST段恢复到等电线。

4、低分子右旋糖酐等：

可减轻RBC聚集、降低血压粘度、有助于改善微循环。冠心病

5、β受体阻滞剂：

尤其对于前壁心梗伴有交感神经功能亢进者，可防止梗塞范围的扩大、改善预后。无禁忌症者在起病的早期应尽早使用。

应注意心功能和心率问题。

6、钙通道拮抗剂：

对减轻心脏后负荷、缓解冠脉痉挛等有益（地尔硫卓类）。

应注意心功能和心律、心率问题。

7、转换酶抑制剂（ACEI）：

对改善恢复期心肌的重构、降低心力衰竭的发生率、降低死亡率有益。在起病早期应尽早使用。如不能耐受可换用ARB。冠心病（八）恢复期处理

１、住院3-4周、病情稳定者可予出院。

出院前作运动负荷试验和／或UCG检查，如显示心肌缺血或心功能较差者，应行冠脉造影以决定下一步治疗措施。

２、康复治疗（包括适当的体育锻练），以改善心肺储备功能。

冠心病预后

与梗塞范围、侧支循环建立情况、治疗是否及时、并发症的发生情况等密切相关。

死亡多发生在起病一周内、尤其在数小时内，且多由严重心律失常、心原性休克、心力衰竭等所致。

无Ｑ波心肌梗塞者虽近期预后较好，但远期预后不良。

冠心病预防

主要是预防ＡＳ

CHD的预防：

一级预防＿预防CHD的发生；

二级预防＿对于已有CHD病史者预防其MI的发生、或已发生MI者预防再梗。同时预防其他心血管事件的发生。

主要措施就是针对高危因素进行处理。尤其强调的是“三高”的纠正（高血压、高脂血症、糖尿病）及“ABCDE”方案的实施，这是一个长期而艰巨的浩大工程。

在群众中普及ＡＳ、CHD的防治知识是基础。冠心病护理评估病史

患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料

身体评估意识状态生命体征心脏听诊

实验室及其他检查冠心病常用护理诊断/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷：与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力：与心肌氧的供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。冠心病护理措施及依据疼痛：胸痛休息给氧维持静脉通路监测

饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理冠心病药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等

冠心病自理能力缺陷加强宣教生活护理心理支持冠心病活动无耐力制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练※※活动时的