小儿V-P分流术护理查房课件

护理查房-31小儿V-P分流术护理查房护理查房-31病史资料急诊4床，女6岁，因“高处坠落伤伤后头部肿痛神萎呕吐3小时余”，于2013年2月8日20:39以“左侧颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、左侧颞骨骨折、蛛网膜囊肿？”收入。入院查体：神志清楚，精神萎靡，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，鼻腔可见陈旧性血迹，左侧颞顶部肿胀，局部压痛，可扪及波动感，劲软，四肢活动无受限，入院后呕吐胃白色内容物2次约15ml非喷射状。生命体征:T：36.6℃HR：110次/分R：27次/分，BP：98/60mmHg氧饱和度为98％。护理查房-31辅助检查胸部正位片示：心脏病术后改变。血常规结果示：WBC13.76×109/L,HGb103g/L,血生化结果示：钾3.23mmol/L,葡糖糖8.63mmol/L,钙2.21mmol/L。血淀粉酶结果示：乳酸脱氢酶176U/L,淀粉酶250U/L。头颅CT结果示：左侧颞叶脑挫裂伤，左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞骨骨折。腹部彩超结果示：腹、盆腔积液，脑电图结果示：中度异常脑电图。护理查房-31入院处理入院后遵医嘱行一级护理，禁食，心电监护，双侧鼻导管吸氧1L/分，绝对卧床休息，静脉输注尖吻，神经杆脂，维生素C，甘露醇60mlq8h，奥美拉挫，肌肉注射破伤风1500u。护理查房-31病情进展2月9日非喷射状呕吐白色胃内容物约5ml，7:00T38.5℃，行物理降温30分钟后T37.9℃。2月10日再次呕吐白色胃内容物约15ml，非喷射状。2月11日患儿未在发热，进流质饮食后未见呕吐，遵医嘱停一级护理，行二级护理，并记录出入量，改为甘露醇60mlq12h，持续卧床休息，营养脑神经治疗。2月12日复查血常规示：WBC7.71×109/L，HGB107g/L。2月13日复查CT结果示:左侧颞叶脑挫伤，左侧颞部硬膜下出血，后颅窝枕大池明显增大（考虑：“大枕大池？后颅窝蛛网膜囊肿？”）2月18日复查血常规示：WBC4.97×109/L，HGB110g/L，查血型：A型，生化结果示：肌酐22umol/L，凝血象结果示正常，并拟于2月19日手术，做好术前指导。护理查房-31术前护理诊断与措施P1：头痛---与脑部受伤有关

I：(1)保持环境安静，清洁，整齐安全。

(2)评估疼痛程度

(3)根据医嘱静脉输注甘露醇

(4)避免患儿体位改变，绝对卧床休息

O:患儿头痛减轻。P2:体温过高---与感染有关。

I:(1)每日测量体温至少3次，发热时随时测量体温

(2)保持环境温度稳定

(3)给予温水擦浴

(4)降温后半小时记录降温体温

O:患儿3天内体温恢复正常。护理查房-31P3:有体液不足的危险—与呕吐有关

I:(1)观察与记录呕吐量

(2)遵医嘱按时完成输液

(3)及时观察患儿尿量，准确记录出入量

(4)仔细观察皮肤黏膜有无脱水表现。

O:保持体液平衡。P4:焦虑---与环境改变及疾病知识缺乏有关

I:(1)加强与患儿交流，多鼓励患儿说话。

(2)介绍有关疾病知识，不在床旁谈论对患儿不利的病情。

(3)详细介绍环境与主管医生，主管护师，解除思想顾虑。

O:家长焦虑减轻。P5:恐惧---与惧怕手术有关。

I:(1)评估恐惧程度。

(2)与患儿及家长交谈，了解心理状况。

(3)讲解术前、术后相关知识，安慰和体贴患儿，帮助树立信心。

O:家长恐惧感减轻。护理查房-31患儿术后病情发展患儿于2月19日15：05在“全身麻醉”下行“枕部蛛网膜囊肿囊壁部分切除术+囊肿—腹腔分流术、左颞顶部硬膜下血肿引流术、帽状腱膜下血肿引流术”。术中出血50ml，术毕于20：30返回病房。查体：呈嗜睡状，口唇红润，呼吸道通畅，偶有烦燥，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。头部敷料清洁、干燥，弹力绷带固定好，腹部切口敷料清洁、干燥，枕大池引流管及帽状腱膜下引流管引流通畅，引流出淡红色液体，保留导尿管引流出澄清淡黄色小便，各种引流管妥善固定好，V-P引流管按压阀置于右枕部。生命体征：T：37.5℃，HR:128次/分，R:24次/分，BP:140/83mmHgSPO2：98%。护理查房-31治疗原则遵医嘱给予按压V-P引流管按压阀15下，2/日，给予一级护理，心电监护，双侧鼻道管吸氧1L/分，去枕平卧位休息，嘱暂禁食。给予四肢用约束带约束，匀速泵入鲁米那2-5ml/h，硝酸甘油3-5ml/h，静脉输入尖吻、神经节苷脂，小牛血清，头孢硫脒2/日，哌拉西林q8h，20%甘露醇75mlq8h，喘可治、氨溴索、祛痰雾化吸入2/日，并备吸痰器于床旁，吸痰prn。护理查房-31病情进展术后2月19日复查血常规结果WBC28.42×109/L，HGB119g/L。尿常规结果示红细胞（+）。血生化结果示：钾3.47mmol/L，钠132mmol/L，钙1.94mmol/L，葡萄糖13.53mmol/L

脑脊液生化结果:正常脑脊液常规结果:红细胞(+)术后第一天枕大池引流管引流出淡红色液体160ml，帽状腱膜下引流出淡红色液体5ml。2月20日患儿神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，自述偶感头痛，右枕部按压阀处皮肤肿胀，体温波动在37.1℃～38.7℃之间。遵医嘱用硫酸镁湿热敷右枕部，并置冰枕于头部及给予温水擦浴。护理查房-312月20日—2月21日：患儿呕吐白色胃内容物一次，非喷射状，血压波动在114-142/55-84mmHg，遵医嘱持续泵入硝酸甘油3-5ml/h，按时输入甘露醇，并仍卧床休息，暂禁食。2月22日:患儿体温恢复正常，血压波动在105-120/57-67mmHmg,未见呕吐，右枕部肿胀减轻。遵医嘱停止输入硝酸甘油，改20%甘露醇1/日，给与患儿进少量流质饮食，口服健脾生血颗粒3/日，复方嗜乳杆菌片3/日。用开塞露20ml塞肛后解黄色大便一次。复查血常规果:WBC7.5×109/L,HGB76g/L,RBC2.63×109/L,血生化结果：钙2.19MMOL/L,葡萄糖6.7MMOL/L。枕大池引流出淡红色液体8ml，帽状腱膜下引流出淡红色液体2ml。2月23日:患儿诉头痛减轻，未见呕吐，医生为患儿拔出帽状腱膜下引流管级尿管。继续给与抗感染，止血，营养脑神经治疗护理查房-312月24日:枕大池引流管引流处淡红色液体10mL

复查颅脑CT结果示:1脑外伤术后,现左侧颞叶斑状低密度影；

2右侧额部及双侧颞部硬膜下积液；

3双侧脑室、桥前池、鞍上池内积气；

4左侧颞骨骨折；

5双侧上颌窦粘膜增厚；

6纵裂池密度增高。2月25日:血常规结果:WBC5.7*109/L,HgB81g/L,RBC2.78*1012/L

生化结果正常。医生为患儿拔出枕大池引流管，未见患儿呕吐，但仍诉偶感头晕、头痛，能忍受。遵医嘱给予患儿按压V-P引流管按压阀2/日。2月26日:患儿自诉偶感头晕、头痛,较前明显减轻,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,右枕部按压阀处皮肤肿胀明显减轻,未见呕吐、抽搐。遵医嘱停一级护理，改为二级护理。持续给予患儿双侧鼻导管吸氧1L/分,抗感染、营养脑神经等对症支持治疗。护理查房-31术后护理1）密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动,特别是体温、血压的变化。

2）注意T＞38.5°以上应采取有效的降温措施同时要观察面色。

3）保持呼吸道通畅：氧流量为1L/min，床旁备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物。

4）观察有无腹部疼痛或腹部不适，特别观察呕吐的颜色、量、性状。护理查房-314）保持分流管通畅：

a、抬高床头15~30°，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血

b、每天定时挤压分流管按压阀门2次，以保持分流管通畅。（按时按压阀门术后防止引流管堵塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1～3天，每天按压阀门1～3次，每次15下左右，注意用力要均匀）

C、每日晨记录脑脊液的引流量，引流装置的高度，躁动不安时用约束带约束四肢，防止引流管自行拔出发生意外，注意引流液的颜色、量、性状。

d、严格执行无菌技术操作原则，每日定时更换引流装置。护理查房-315）切口护理：有无渗血，敷料是否干燥清洁。6）留置尿管护理：防挤压，扭曲脱落，定时更换7）防褥疮护理：每2h翻身一次，保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁，每天床上擦浴一次。护理查房-31术后护理诊断与措施P1:潜在并发症：脑：与脑内压升高有关。

I:①将患儿头肩部太高约30度头偏向一侧。②有计划的完成各项护理操作，尽量减少搬动和刺激患儿。③遵医嘱使用镇静剂。④吸氧1L/分。⑤遵医嘱按时输入甘露醇及止血药物.6密切观察病情，神志，瞳孔，呼吸，血压等生命体征变化。

O:无脑疝发生。P2有窒息的可能：与呕吐误吸、咳嗽无力有关，

I:①床旁备吸痰器，吸痰prn。②吸氧1L/分。③保持患儿安静。④行雾化吸入3/次。⑤翻身拍背q2h。

O:患儿未发生窒息。护理查房-31P3:体温过高：与术后感染有关。

I:①保持病室温度18℃～22℃。湿度50%～60%。②遵医嘱物理降温，头部置冰枕。③遵医嘱静脉输入头孢硫脒2/日，哌拉西林q8h。④密切观察体温变化。

O:术后第三天体温恢复正常。P4感染：与术后机体抵抗力下降有关。

I:①严格执行无菌操作技术，护理患儿前后严格洗手。②遵医嘱静脉输入头孢硫脒2/日，哌拉西林q8h。③在无菌技术操作下更换无菌引流装置。④协助医生给予患儿换药。

O:无继发感染发生。护理查房-31P5:头痛:与脑内压增高及术后右枕部肿胀有关。

I:①保持环境安静、清洁、整齐、安全。遵医嘱静脉输入鲁米那2ml/h及硝酸甘酸油3-5ml/h以及按时输入20%甘露醇。②严格卧床休息。③头部置冰枕。④用硫酸镁湿热敷右枕部。

O:头痛减轻并逐渐消失。P6:有皮肤完整性受损：与长期卧床有关。

I:①翻身q2h并按摩骨突处和受压部位。②保持床单元整洁、干燥、平整。③护理操作时搬动患儿时勿拖拉。④晨晚间护理每日各一次。

O:未发生褥疮护理查房-31P7:有体液不足的危险：与呕吐禁食有关。

I:①遵医嘱按时完成输液。②及时观察尿量，准确记录出入量，观察记录呕吐量。③仔细观察皮肤粘膜有无脱水表现。

O:患儿未发生体液不足。P8自理缺陷：与长期卧床有关。

I:①每日晨晚间护理各一次。②协助家长给予患