ICU护理常规、产科护理、传染科一般护理常规-0

1/1ICU护理常规、产科护理、传染科一般护理常规传染科一般护理常规一．一般护理1．病室环境力求简单，保持安静、整洁、舒坦、安全，阳光充足，空气新鲜。

2．严格执行隔离制度，防止交叉感染。

3．新病人入院后详细介绍有关制度，如污染区、半污染、清洁区的划分，活动范围，病区管理条例，住院病人须知，消毒隔离制度，探视制度等。

4．病人入院后按不同病种安置病室，测量体温、脉搏、呼吸、血压，视病情需要测体重。

记录入院时间，填好各种表格，并及时通知医生。

5．急性期卧床休息，高热及合并症者绝对卧床休息，恢复期及轻症者可适当活动，有谵妄、昏迷、狂躁者应加床栏，以防意外。

6．按医嘱给予饮食，呕吐、腹泻者鼓励多饮水并酌情补充电解质。

7．密切观察病情，如有突然改变，出现惊厥、面色苍白、紫绀、严重呕吐或腹泻、大出血等情况，应立即通知医生及时协助处理。

8．昏迷、高热者按昏迷及高热护理常规，但对外感风寒、出疹期的病人，一般不用冷敷及冷水擦浴。

体温过低或四肢发冷可用热水袋保暖，防止烫伤。

9．有脑水肿、肺水肿、心力衰竭、功能衰竭者应该严格限制入量，输液速度应减慢，准确记录出入水量。

10．病情危重或长期卧床者，定时协助翻身、擦背、洗头，保持床铺清洁干燥，做好口腔护理防止合并感染。

11．熟悉各种传染病的并发症，密切观察其先兆症状，随时通知医生，做好相应护理。

12．做好心理护理，消除顾虑与急躁情绪，使其安心修养，积极配合治疗。

13．观察药物的疗效，副作用及过敏反应，出现时通知医生并协助处理。

14．做好卫生宣教和出院指导。

二．隔离常规1．呼吸道隔离适用于流行感冒、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等。

（1）相同病种可住同一病室，床与床之间距离为2M。

（2）接近患者时应戴口罩，必要时穿隔离衣。

（3）患者鼻咽分泌物与分泌物接触过的物品需进行消毒处理。

（4）病人一般不能外出，如需要到其它科室检查需戴口罩。

（5）病室每天用紫外线进行消毒1～2次，通风每日不少于3次，或用1～2过氧乙酸溶液作喷雾消毒。

2．消化道隔离适用于消化道传染病，如痢疾、肝炎、伤寒等。

（1）不同病种的患者最好分室收治。

无条件时必须床边隔离。

（2）密切接触患者时，应穿隔离衣、戴口罩。

护理不同病种病人要更换隔离衣。

接触患者及患者污染物需洗手消毒。

（3）患者的食具、便器要专用，用后要消毒。

病人的排泻物、呕吐物等均须消毒。

（4）病人之间不能交换用物、书报等。

（5）病房设纱窗、沙门，做好防蝇、灭蝇及灭蟑螂工作。

3．接触隔离适用于病源体直接或间接的接触皮肤或黏膜而引起的传染病，如破伤风、狂犬病、皮肤炭疽病等。

（1）不同病种的患者应分别收治。

（2）密切接触患者时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子，必要时戴手套。

工作人员手上有破损时，应立即停止护理此类患者。

（3）患者用品不能转交他人使用。

一切污染物品，须经严格消毒后方可使用。

（4）病人出院或死亡，应进行终末消毒。

4．严密隔离适用于曱类传染病，如霍乱、鼠疫和某些传染性强的传染病。

（1）病人住单人间，门上标明严密隔离标记。

门口设有消毒脚垫门把手包以消毒液浸湿的布套。

（2）病室内设备固定、专用，室内物品须经严密消毒处理后方可拿出室外。

（3）工作人员进入室内需另带帽子、口罩及穿隔离衣、换隔离胶鞋。

（4）病人的食器、便器、排泻物、分泌物均须进行严密消毒。

（5）病人禁止外出，禁止探制和陪住。

（6）病室每日消毒，病人出院或死亡后，病室必须做终末消毒。

5．虫媒隔离使用与用昆虫做媒介的传染病，如疟疾、流行性乙型脑膜炎等。

（1）同种病人住一室。

（2）接触病人的血液、体液时戴手套，必要时带护目镜。

血液体液有可能污染工作服时，需穿隔离衣。

（3）尽可能使用一次性用品，医疗器械应进行严格消毒。

（4）病人的血液体液污染的物品，应销毁或装入污物袋中，并做好标记，送出病房进行彻底消毒处理或焚烧。

（5）每接触病人后都要进行手的消毒，再检查或护理其他病人。

一肺结核【评估要点】1.体温、脉搏、呼吸及血氧等变化，如出现高热、咳嗽加剧，应注意是否有结核播散。

2.对咯血病人，要密切观察有无窒息先兆表现，一旦发现应及时抢救（详见咯血护理）。

3.药物疗效和不良反应。

【护理实施要点】1.发热结核病一般午后低热，应加强休息，如出现高热应按高热护理。

2.盗汗结核病多在夜间出现盗汗，应及时擦身，勤换内衣裤，注意保暖。

3.轻症及恢复期病人不必限制活动；有高热及咯血者应卧床休息。

4.饮食宜高热量，富含维生素、优质高蛋白质，以增强抵抗力，促进病灶愈合。

多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。

5.耐心向病人讲解疾病的知识，并给予病人帮助与支持，使其坚持正规治疗，建立良好的修养心境，配合治疗，早日康复。

对做特殊检查，应提前做好解释工作，避免其产生恐惧心理，积极配合检查，如胸腔穿刺抽液。

6.按时、按医嘱给予抗结核药。

要向病人及家属解释化疗的意义，用药时的注意事项，还要注意观察病人服药情况，及时发现药物的不良反应。

7．注意消毒隔离①餐具使用后先煮沸再擦洗，剩余饭菜煮沸后弃去。

②用具、便器、痰具用后消毒。

③痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。

④病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝晒。

【健康教育】1、不随地吐痰，到公共场所要戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。

2、尽可能与家人分床、分食。

3、定期随访，有利调整治疗方案。

二结核性胸膜炎【观察评估要点】1．体温、脉搏、呼吸、血氧及神志的变化。

痰液的性质。

2．动脉血气分析值的变化。

3．药物的疗效及不良反应。

4．胸闷、胸痛症状有无改善。

【护理实施要点】1．给予舒适体位，如抬高床头、半卧、患侧卧位。

2．给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。

3．必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。

4．鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

5．病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。

6．协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。

7．遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。

8．高热病人按高热病人护理常规。

【指导要点】1．指导病人有意识的调整呼吸，避免剧烈咳嗽。

2．指导病人避免体位忽然改变而引起疼痛。

3．督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。

4．坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。

5．注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。

三咯血【观察评估要点】1．观察咯血颜色和量、持续时间及频率。

2．病人的呼吸、血压、血氧、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。

3．窒息的先兆症状咯血停止、发绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。

4．有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病等，询问有无咯血史、有无不良嗜好。

【护理实施要点】1．绝对卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。

及时清除血污物品，保持床单元整洁。

2．心理护理，耐心做心理疏导，使其放松身心，配合治疗，教会并鼓励病人将血轻轻咯出。

3．一般病人静卧休息，使少量咯血自行停止。

大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧肺通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。

4．保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。

5．准确记录出血量和每小时尿量。

6．应备齐急救药品及器械。

如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物。

此外应备开口器、压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。

7.应用药物并观察疗效（1）止血药物：

咯血量较大者常用脑垂体后叶素18u加入生理盐水100ml静脉泵入10ml/h（高血压、冠心病病人及孕妇禁用），可用立其丁10mg加入生理盐水100ml静脉泵入10ml/h，注意观察用药不良反应。

（2）镇静剂：

对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5-10mg肌注。

禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。

（3）止咳药：

大咯血伴剧烈咳嗽时可用止咳药。

8.大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。

9.窒息的预防及抢救配合（1）应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，引起出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。

应尽量将血轻轻咳出，以防窒息。

（2）准备好抢救用品如吸引器、鼻导管、气管插管和气管切开包告等。

（3）一旦出现窒息，开放气道是关健一环，上开口器，立即清除口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。

（4）迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。

（5）如病人神志清楚，鼓励用力咳嗽，并用手轻拍背部帮助支气管内淤血排出。

（6）如病人神志不清则应迅速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部。

（7）清除病人口、鼻腔内之淤血。

用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。

（8）如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸出血块。

气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱使用呼吸中枢兴奋剂。

【指导要点】1.遵医嘱服药，治疗原发病。

2.保持心情舒畅，生活规律。

戒烟、酒、忌辛辣，保持大便通畅。

3.适当锻炼，避免剧烈运动和劳累，避免剧烈咳嗽。

4.出现痰中带血丝、剧烈咳嗽、胸部不适等咯血先兆，应保持镇静，患侧卧位，头侧向一边，不要因害怕咯血而不将血咳出，但避免过分用力咳嗽，在家中则由家属送往医院抢救与诊治。

四肝硬化【观察评估要点】1.肝性脑病先兆表现，如情绪、性格、行为等改变。

2.出血倾向：

如呕血、黑便、皮下出血等。

3.观察利尿剂使用效果，保持水与电解质平衡，观察尿量，监测腹围体重。

【护理实施要点】1.肝功能代偿期不能重体力劳动；失代偿期应减少活动、睡眠充足；感染或出血时，卧床休息。

2.给予高热量、高维生素、优质蛋白质、低脂、低盐软食，避免粗糙食物，肝功能明显减退或有肝性脑病先兆应给予低蛋白质饮食，腹水严重者，应严格限制水、纳摄入、给予低纳或低盐饮食，水1000ml/d。

3.静脉或肌肉注射时，注意速度要慢，拔针后按压3分钟，防止皮下出血；门脉高压，食道胃底静脉曲张口服药应研碎服用，行口腔护理等操作应动作轻柔，以免引起出血。

4.记录尿量，控制入量。

【指导要点】1.病程长、症状复杂多变，常有悲观情绪。

应经常与病人交谈，指导有关保健知识，教会病人如何自我护理。

2.出院时指导病人生活要有规律，饮食要有节制，防止便秘及增加腹压，避免应用对肝脏有害的药物。

定期检查B超、电解质。

五肝性脑病【观察评估要点】1.观察肝性脑病的先兆症状，如扑翼样震颤，性格改变，情绪反常，精神萎靡，睡眠失调等。

2.观察有无出血、黄疸、腹水、肝臭等原发病的情况。

【护理实施要点】1.烦躁者加用拦床架，去除假牙、发卡，修剪指甲，加强安全防护，防止意外损伤，昏迷期按昏迷病人处理。

2.加强饮食护理，危重期禁用蛋白质，以碳水化合物为主要食物供给足够热量和足够维生素，清醒后逐步增加蛋白质的摄入，开始20g以下，以后每3-5天增加10g，并不断调整，病人完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8-1.0g蛋白质。

以植物蛋白为佳（如豆制品），病情稳定后可适量摄入乳制品，肉类蛋白质应尽量少摄入。

限制钠盐输入，每日2g左右。

3.清洁肠道，减少产氨，出血时使用生理盐水洗胃，低压灌肠，忌用肥皂水灌肠，宜用乳果糖80ml，加生理盐水200ml灌肠，改变肠道的pH值，必要时一天多次反复灌肠处理。

4．注意保暖，防止受凉及感染，忌用热水袋。

5．有腹水时按肝硬化腹水病人护理常规。

【指导要点】1．做好危重病人家属及清醒后病人的心理护理，讲解控制蛋白质饮食与肝性脑病的关系，让他们了解治疗饮食的重要性。

2．及时介绍病因与诱发因素，应合理饮食，不能滥用损肝药，保持大便通畅，每日2-3次软便。

避免各种感染，戒烟酒，防止复发。

六病毒性肝炎【观察评估要点】1.严密观察生命体征的变化。

有无厌食、厌油、恶心、呕吐、便秘、腹泻。

2.皮肤及巩膜黄染、瘀斑、尿色、蜘蛛痣、肝掌、黄疸迅速加深。

3.疼痛：

肝区叩痛、压痛。

4.重型肝炎病人有无明显的出血倾向（牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点、黑便）；腹水；尿色、尿量。

肝昏迷前驱症状，如有无意识错乱，行为异常，烦躁等。

5.药物疗效及不良反应观察。

对病人心理状态的了解。

【护理实施要点】1.按感染性疾病病人一般护理常规护理①急性期卧床休息，恢复期适当活动。

②饮食：

宜清淡易消化。

低脂、适量蛋白质，保证足够热量、禁酒。

③排便的护理：

多吃富含纤维素食物。

养成每日定时排便的习惯，预防便秘。

④皮肤护理：

观察皮肤状况，保持皮肤清洁完整。

2.症状护理（1）恶心、呕吐：

①保持舒适安静的环境，减少心理刺激。

②协助病人采取坐位，如病情不允许，可采取侧卧位或仰卧位，头偏向一边，避免呕吐物误呛入呼吸道；呕吐后做好洗漱工作，保持舒适。

③呕吐频繁者可暂时禁食，予静脉补液及补充营养。

④观察呕吐物的色、质、量及有无因呕吐引起的水、电解质失衡。

（2）黄疸、瘙痒：

①保持皮肤完整性：

每天可用温水清洗或擦洗；选择清洁、柔软、吸水性强的布制衣裤，减轻皮肤瘙痒；修剪指甲，防止抓破皮肤。

②合理饮食，卧床休息，戒烟酒。

（3）发热：

①降低体温采用物理降温和药物降温。

②加强基础护理（口腔护理、皮肤护理等），尽量减少病人的不适。

③足够的热量和水分，以保持体液平衡。

④定时测体温，了解发热的原因、诱因及发热的伴随症状。

⑤观察有无因体液丧失而出现的低血容量症状，特别是药物降温后，病人大量出汗，易发生虚脱。

⑥给予安慰，解除病人的顾虑，尽量满足病人的需求。

（4）意识障碍：

①保持安静的环境，病室温、湿度适宜。

②体位：

根据不同病情采取不同卧位。

颅内压增高者宜取头高脚低位，病人取仰卧位头偏向一侧。

③保持呼吸道通畅，予氧疗以防脑缺氧。

④加强病情的动态观察：

定时测生命体征、意识、瞳孔、对光反射、危重病人应设专人护理，随时观察病情变化。

⑤加强基础护理：

皮肤、口腔、排便排尿护理。

⑥根据病情给予相应的营养支持。

⑦注意病人安全，使用安全床栏，必要时使用约束带。

3、药物治疗的护理（1）药物知识：

干扰素通过作用于细胞表面产生抗病毒蛋白质，从而抑制乙肝病毒复制，干扰素应冷藏保存。

（2）用药观察：

①观察疗效的持久性和复发率。

②不良反应：

ALT反跳、发热、低血压、全身不适、恶心、腹泻、肿痛、乏力等，初期可有流感样症状、暂时性脱发、白细胞及血小板减少、贫血等。

③血管状况的评估与护理：

观察局部有无外渗及红肿等静脉炎的发生。

（3）注意事项：

治疗过程中如出现高热、黄疸等应暂时停止使用。

4、心理护理多与病人交谈疾病的治疗情况及愈合、预后，使病人保持良好的心理状态。

【指导要点】1.急性肝炎多为甲型、戊型肝炎，主要通过粪-口途径传播，通过手、水和食物这三种方式，生活中要养成勤洗手的习惯。

食贝壳类要煮熟吃，不能生吃。

2.慢性肝炎主要为乙型、丙型肝炎病人。

应注意休息，保持情绪稳定，注意个人卫生，养成良好的个人生活习惯，随访病情，坚持按医嘱用药。

应避免睡眠不足，过度疲劳、饮酒、精神刺激等因素，肠炎、上呼吸道感染等也增加肝脏负担。

3.随诊一旦出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛不适等症状加重，应到医院就诊。

七急性细菌性痢疾【观察评估要点】1.腹泻的次数、性状、颜色、气味，有无里急后重。

呕吐物的性状、颜色。

2.腹痛性质，持续时间。

3.全身情况有无口干、舌燥、眼眶下陷、皮肤弹性差等脱水表现。

生命体征：

T、P、R、BP。

【护理实施要点】1.按感染性疾病一般护理常规护理。

饮食由半流渐过度到软食以高热量、易消化、清淡流质，忌牛奶，恢复期易予以少渣、软饭。

2.消化道隔离至症状消失、粪便培养三次阴性。

3.急性期卧床休息，呕吐后协助洗漱。

肛门及肛周皮肤保持清洁干燥，便后用温水擦洗并用凡士林涂抹肛门。

4.报感染性疾病卡。

【指导要点】不暴饮暴食。

不吃不洁、腐败、变质食物。

不进食未经合格烹调制作的食物。

饭前、便前、便后要洗手。

八高热【观察评估要点】1.热型及伴随症状，有无寒战、黄疸、皮疹、皮肤黏膜出血等体征的出现。

2.神志、生命体征的变化。

3.物理降温及药物降温的疗效。

药物作用及不良反应。

4.皮肤黏膜、口腔状况。

睡眠、饮食、大小便。

精神、心理状态。

【护理实施要点】1.休息高热时绝对卧床休息，烦躁惊厥者应用护栏。

2.饮食宜给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食、鼓励多进食，多补充水分，促进血液循环、皮肤与肾脏的排泄。

3.检测定时测生命体征、白细胞计数、尿常规，有无发热、热型变化、感染表现，培养的标本，采集时间最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。

。

C以上者，采用物理降温和药物降温。

年老体弱者不宜连续使4.降温护理体温在39用退烧药，以防出汗过多导致虚脱；熟悉退烧药的药理作用，不良反应及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反应。

降温半小时后复测体温。

5.口腔护理根据口腔PH及黏膜状况，选择合适的漱口液。

5.皮肤护理保持床单元清洁干燥，注意全身皮肤的清洁。

【指导要点】鼓励病人多喝水。

衣物潮湿后应立即更换。

注意个人卫生。

九破伤风【评估、观察要点】1．评估患者进食情况，不能进食要留置胃管或静脉补液。

2．评估患者呼吸情况，血氧饱和度，有无窒息风险。

3．患者病情长，要评估皮肤情况并记录，预防压疮。

4．记录24小时出入量。

【护理实施要点】1．隔离：

实行接触隔离。

接触病人应戴口罩、帽子、穿隔离衣，必要时戴手套。

患者物品不得转交他人使用，一切污染用品、必须严密消毒后方可使用。

2．病室环境要求：

病人住隔离室，减少一切刺激，保持安静，光线均匀柔和，各种动作包括走路、说话都要轻巧、低声。

护理操作尽量集中，可在使用镇静药后30分钟进行。

3．饮食护理：

急性抽搐高峰期禁食，给予静脉补液，抽搐高峰期过后给予留置胃管，进行鼻饲饮食，严格按要求做好管饲护理。

4．病情观察：

给予心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意观察有无抽搐，保持呼吸道通畅，一旦出现痉挛所至窒息，及时给予气管插管或气管切开，给予辅助呼吸。

使用镇静止痉药，要注意观察病人呼吸情况，防止呼吸抑制。

5．局部创口处理：

入院后创口予彻底清创，每日换药，用双氧水冲洗，以造成不利于厌氧菌生长的条件。

6．有气管切开的病人严格按气管切开护理做好管道护理。

7．并发症预防：

做好基础护理，包括皮肤护理、口腔护理、各种管道护理，预防压疮、肺部感染并发症。

【指导要点】注意休息，康复期劳逸结合，进食高热量、高蛋白、高维生素营养丰富食物，促进康复；伤后要及时来医院就诊进行伤口护理，注射破伤风抗毒预防破伤风。

十伤寒、副伤寒按消化道传染病的一般护理常规执行。

【评估要点】1．观察体温、脉搏、血压，表情、精神及意识状态。

2．大便的次数、性质、颜色和量。

3．体温的升高及伴随相对缓慢。

【护理实施要点】1．观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录。

2．高热的护理参照本护理常规高热护理节。

3．观察意识、精神症状，做好防护。

4．意识障碍的患者要做好安全护理及保护措施。

5．便秘者给予开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻济。

腹泻者要记录大便次数、性质、颜色和量。

做好肛门周围皮肤的护理。

6．失水严重者给予抗炎补液治疗。

7．并发症的护理（1）肠穿孔1）腹痛的性质、部位和持续的时间，有无腹膜刺激征；2）取舒适的体位，使感染局部局限；3）遵医嘱给予抗菌消炎药；4）禁食；5）胃肠减压，保持胃管通畅。

（2）肠出血1）大便性质颜色和量；2）遵医嘱给予止血剂，交叉配血；3）病人恐惧不安时，遵医嘱给予镇静剂。

8．一般护理（1）发热期需绝对卧床，热退后可逐渐增加活动量，保证足够睡眠。

（2）给予易消化、营养丰富、少纤维渣滓的饮食，发热期给予半流质或流质饮食，少食多餐，供给充足水分。

不能进食者，保给静脉补液。

腹胀及腹泻时，减少糖及牛奶摄入。

缓解期及恢复期以半流质或软食为宜。

【指导要点】1．向病人及家属宣传有关疾病的防治知识，注意个人卫生饮食卫生。

2．饮食以少渣易消化，富于营养。

3．注意劳逸结合，体育锻炼，增强机体免疫力。

4．定期门诊复查。

十一晚期癌症【评估要点】1．评估患者疼痛部位、性质及耐受性。

2．评估患者的心理反应。

3．观察体温、脉搏、血压，表情、精神及意识状态。

【护理实施要点】1．提供安静、舒适的生活环境，有条件可安置家庭式病房，留亲人陪护。

2．需要护士具有高度的同情心和责任感，并且熟悉