甲亢及其他原因所致甲状腺毒症的诊治

《中国甲亢和其他原因所致甲状腺毒症诊治》CN-THYR-00258ExpirationDate07Mar2025《甲亢指南》解读目录甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的经典治疗方案和新进展特殊人群的甲亢与治疗定义与病因中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.甲状腺功能亢进（甲亢）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，GD）毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）毒性甲状腺腺瘤（TA）碘致甲亢自身免疫性新生儿甲亢家族性非自身免疫性甲亢散发性非自身免疫性甲亢功能性甲状腺癌转移分泌TSH的垂体腺瘤甲状腺激素抵抗（T3受体β突变）人绒毛膜促性腺激素相关性甲亢妊娠一过性甲状腺毒症妊娠滋养细胞肿瘤：葡萄胎、绒毛膜癌卵巢甲状腺肿非甲状腺功能亢进

亚急性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎无痛性甲状腺炎急性甲状腺炎人为甲状腺毒症甲状腺毒症

定义各种原因导致的循环中甲状腺激素过量，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一系列临床综合征不同病因引起的甲状腺毒症患者临床表现相似，但治疗方案和预后不同，在临床上需要仔细鉴别甲状腺毒症的病因甲亢最常见的病因病因病因Graves病特征性的临床表现甲状腺毒症的临床表现临床表现高代谢症群：怕热、多汗、皮肤湿热、乏力、进食增加而体重减轻等心血管系统：以高动力循环为特征。持续性心悸，心衰等消化系统：胃肠活动增强，多食易饥，排便增多，肝功异常等神经精神系统：多言好动、紧张焦虑、失眠、记忆力减退等生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪、急性和慢性甲亢性肌病。骨代谢加速，表现为骨量减少，骨质疏松血液系统：白/粒细胞减少，淋巴细胞数量增加，伴发紫癜、贫血等少数老年患者高代谢的症状不典型，称之“淡漠型甲亢”弥漫性甲状腺肿质地软，可闻及血管杂音，局部可扪及震颤1.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.;2.SmithTJ,HegedüsL.NEnglJMed.2016Oct20;375(16):1552-1565.Graves眼病(GO）眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降，查体可见眼球突出，眼睑退缩，眼球活动受限、眼睑闭合不全，严重者导致失明甲亢肢端肥大罕见；手指或足趾末端软组织肿胀，形似杵状指，但无血液循环增加皮肤黏液性病变多发生于胫骨前下1/3部位，称为胫前黏液性水肿也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处皮肤病变大多对称，早期皮肤增厚、变粗，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样甲状腺毒症的临床表现主要诊断指标FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结果的潜在影响下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常且未受到干扰时，血清TSH和FT4的对数呈线性反比关系，FT4微小变化会导致血清TSH浓度巨大变化5,6在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标推荐3-1强推荐，中等质量证据推荐3-2强推荐，高质量证据甲状腺激素检测常见影响因素：生理因素：年龄、妊娠和季节等2-5病理状态和一些药物：肝肾疾病、多巴胺等4,6相关干扰因素：异嗜性抗体等4,71.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.;2.中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）.中华内分泌代谢杂志，2019，35(8):636-665.;3.滕卫平，单忠艳.甲状腺学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2021.;4.BalochZ,etal.Thyroid,2003,13(1):3-126.;5.马瑞婷，等.四川大学学报（医学版），2015,46（4）:611-614.;6.RossDS,etal.Thyroid,2016,26(10):1343-1421.;7.甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议.中华检验医学杂志,2012,

35(6):484-492.FT3=游离三碘甲腺原氨酸；FT4=游离甲状腺素；TSH=促甲状腺激素；GD=Graves病；GO=Graves眼病；TgAb=甲状腺球蛋白抗体；TPOAb=甲状腺过氧化物酶抗体；TRAb=TSH受体抗体第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断1推荐3-3强推荐，中等质量证据TRAb有助于甲状腺毒症的病因鉴别敏感性和特异性均达90%以上辅助诊断GOATDs治疗停药和预测复发的指标FT4/FT3TSHTRAbTPOAb和TgAb不能诊断GD3诊断标准甲状腺毒症诊断GD诊断推荐3-6强推荐，中等质量证据甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV，辅助诊断GDGD=Graves病；FT4=游离甲状腺素；FT3=游离三碘甲腺原氨酸；TSH=促甲状腺激素；TRAb=TSH受体抗体；ECT=发射型计算机断层显像；PSV=收缩期峰血流速度①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；③眼睑退缩和其他提示GO的眼征；④皮肤黏液性病变如胫前黏液性水肿或指端粗厚；⑤第三代方法检测的TRAb阳性必备条件具备其一明确病因病史临床表现FT4、FT3和TSH水平中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.《甲亢指南》解读目录甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的经典治疗方案和新进展特殊人群的甲亢与治疗β-受体阻滞剂用于所有有症状的甲亢患者首选非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔10~40mg/次，每6~8小时口服一次大剂量普萘洛尔（≥160mg/d）还可抑制外周组织中T4向T3的转化禁用于支气管痉挛性哮喘患者选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、艾司洛尔等）支气管痉挛性哮喘、有轻度气道阻塞疾病或存在雷诺现象的患者，可小心应用注意密切观察肺部情况超短效选择性β1受体阻滞剂艾司洛尔重症监护环境下静脉输注，谨慎用于严重甲亢或甲亢危象患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）或伊伐布雷定可用于不能耐受或存在β-受体阻滞剂禁忌证的患者推荐5-1强推荐，中等质量证据所有有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受体阻滞剂

药物

用法中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.ATDs是治疗甲亢的主要方法，首选MMI推荐5-2强推荐，中等质量证据MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用PTU：妊娠早期；治疗甲状腺危象时；对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者初发的GD甲亢患者甲亢手术前131I治疗前和治疗后阶段甲亢病情较轻甲状腺肿大不明显TRAb阴性或滴度轻度升高的GD患者老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行131I治疗者需要在短期内迅速控制甲状腺功能者ATDs适用情况优先选择ATDs情况中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.ATDs=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑；PTU=丙硫氧嘧啶；GD=Graves病；TRAb=TSH受体抗体；ATDs剂量调整个体化MMI

10~30mg/d，单次或分次服用PTU

100~300mg/d，分次服用维持TSH正常的最小剂量基本原则：初始大剂量，之后减量和维持根据TSH和甲状腺激素水平变化调整ATDs剂量或疗程根据症状轻重、甲状腺激素升高幅度调整ATDs剂量根据甲状腺激素下降程度增减ATDs剂量根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量，当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化MMI可减少５~10ｍｇ/dPTU可减少50~100ｍｇ/d1个月检测甲功FT4=游离甲状腺素；FT3=游离三碘甲腺原氨酸；TSH=促甲状腺激素；ATDs=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑；PTU=丙硫氧嘧啶中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.推荐5-3强推荐，低质量证据初始剂量调整剂量维持剂量ATDs长程、小剂量维持治疗、TRAb阴性是停药指征作者，年研究设计患者数年龄（岁）平均疗程（月）复发率（%）Shizume,1970回顾性1335512–2424–487884Maugendre,1999前瞻性627218423629Mazza,2008回顾性12111515.948.34529Konishi,2011回顾性872012–24≥363040Azizi，2019随机对照11916–699615Elbers,2011回顾性7327–804137Park，2021回顾性90820–642337系统性评价：ATD治疗持续时间与甲亢复发率ATDs治疗疗程一般为18-24个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能大2缓解（remission）：GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗，停药后血清TSH、FT3、FT4维持在正常水平1年以上复发（relapse)：在病情缓解后，甲亢又有反复疗程：ATDs短期治疗甲状腺功能正常后停药几乎全部复发，18～24个月的长疗程ATDs治疗，甲亢缓解率在50%左右。TRAb：理论上是预测预后的良好指标，预测价值在80%左右。停药指标ATD治疗期间TRAb滴度的趋势1.LiuX,etal.EurJEndocrinol.2015Mar;172(3):321-6.;2.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.推荐5-4强推荐，低质量证据ATDs=抗甲状腺药物；GD=Graves病；TSH=促甲状腺激素；TRAb=TSH受体抗体1.CarellaC,etal.Thyroid.2006Mar;16(3):295-302.;2.LiuX,etal.EurJEndocrinol.2015Mar;172(3):321-6.

TRAb：TSH受体抗体；MMI：甲巯咪唑；ATDs：抗甲状腺药物；GD：Graves病MMI停药时TRAb浓度越低甲功持续正常的比例越高1甲功正常甲亢甲减MMI停药时血清TRAb（UI/L）MMI停药后的GD结局MMI

20个月85%缓解MMI

15个月67%缓解P=0.024累积缓解时间（月）MMI小剂量长疗程治疗，停药后缓解率更高2回顾性分析，58名GD，MMI治疗中位26个月甲亢复发患者停药时中位TRAb浓度5.8UI/L，甲功正常者TRAb为1.27UI/L，说明MMI停药时TRAb浓度与复发显著相关（p<0.001）前瞻性试验，128名复发GD患者接受MMI治疗MMI减为2.5mg/d后随机分组：2.5mg/d治疗5个月后停药（中位15个月）；2.5mg/d治疗5个月后减量为2.5mg隔天给药，继续治疗5个月后停药（中位20个月）1

定义ATDs的不良反应管理中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.不良反应皮肤反应一过性粒细胞减少轻度肝损伤关节痛胃肠道反应味觉或嗅觉异常涎腺炎ANCA相关血管炎多发性关节炎胰腺炎低凝血酶原血症低血糖症粒细胞缺乏症其他血液系统的不良反应严重肝损害免疫过敏性肝炎胆汁淤积性肝炎推荐5-6

强推荐，低质量证据轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs，而应采用131I或手术治疗等其他方案ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3个月之内所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应停用ATDs并检测血白细胞计数和分类推荐5-7

强推荐，低质量证据推荐5-8弱推荐，极低质量证据推荐5-9

强推荐，低质量证据推荐5-10弱推荐，极低质量证据服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体轻微严重131I治疗GD的适应证和禁忌证ATDs疗效差或多次复发ATDs过敏或出现其他治疗不良反应有手术禁忌证或手术风险高有颈部手术或外照射史病程较长老年患者（特别是伴发心血管疾病者）合并肝功能损伤合并白细胞或血小板减少合并骨骼肌周期性瘫痪合并心房颤动计划半年后妊娠的患者

禁忌证

适应症中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.妊娠期和哺乳期患者确诊或可疑有甲状腺癌患者推荐6-1强推荐，中等质量证据131I是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态，可以甲状腺功能正常或发生甲减131I治疗前后的注意事项推荐6-3弱推荐，低质量证据131I治疗前1~2周内应避免进食富碘食物和药物中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗131I治疗后1~3月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠重症GD患者131I治疗3~7d后可服用

ATDs，以预防或缓解临床症状加重推荐6-4强推荐，低质量证据推荐6-5强推荐，低质量证据推荐6-6弱推荐，低质量证据推荐6-7强推荐，中等质量证据推荐6-8强推荐，低质量证据再次治疗转归辐射安全治疗前治疗后ATDs复查手术并非GD首选治疗方式，须严格把握适应证和禁忌证伴有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、中度以上的原发性甲亢经内科规范治疗效果不佳者对ATDs产生严重不良反应者不愿或不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者伴中重度GO，内科治疗效果不佳者患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者妊娠早、晚期

禁忌证

适应症中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.GO：Graves眼病术式选择和术前准备推荐7-5

强推荐，中等质量证据推荐7-2

强推荐，低质量证据推荐7-4弱推荐，低质量证据GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的甲状腺外科医师实施推荐7-3强推荐，低质量证据GD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常后再行手术治疗完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备术前准备中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.双侧甲状腺次全切除术一侧腺叶切除＋对侧次全切除术双侧甲状腺近全切除术全甲状腺切除术甲亢治疗的新进展经典抗甲亢药物的剂量的选择01抗甲亢药物的停药时机的选择02甲亢的微创治疗的选择03抗甲亢治疗新药物的研发04甲巯咪唑的初始剂量要个体化并慎重选择。剂量偏小时能降低皮肤过敏和肝功能损伤的风险，且FT4可明显下降。即使FT4不能完全降至正常，也能使患者保持相对安全的轻症状态。待耐受药物后，如FT4下降不理想，可逐渐增加药物剂量甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症的

临床问题探讨甲亢患者药物剂量的起始选择我们是否需要更小剂量的选择，更频繁的甲状腺功能的监测？甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症的临床问题探讨，中华医学杂志2023年2月7日第103卷第5期NatlMedJChina,February7,2023,Vol.103,No.5。311-314思考ATDs=抗甲状腺药物；GD=Graves病；TSH=促甲状腺激素；TRAb=TSH受体抗体起始剂量的选择FT4水平甲状腺体积甲巯咪唑起始剂量1-2倍正常或1度肿大5.0~7.5mg/d皮肤过敏或肝功能损伤者2.5mg/d症状重、存在危及生命的并发症或FT4水平大于可测定值上限者10~20mg/d不同人群的停药时机的选择长期小剂量（隔日或每日2.5mg）治疗5~10年，待毕业或学习压力减轻后方可停药延长服药1-3年基本原则：疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常无明显症状，可间隔4~6个月监测甲状腺激素水平对于需长期（≥2年）大剂量甲巯咪唑（≥10mg/d）治疗甲状腺功能才能稳定者隔日2.5mg，长期维持6~12个月FT4=游离甲状腺素；FT3=游离三碘甲腺原氨酸；TSH=促甲状腺激素；ATDs=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑；PTU=丙硫氧嘧啶甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症的临床问题探讨中华医学杂志2023年2月7日第103卷第5期NatlMedJChina,February7,2023,Vol.103,No.5.311-314选择其他根治性方案儿童青少年大多数患者停药即复发或多次复发、甲状腺Ⅰ°~Ⅱ°肿大、TRAb长期升高或伴甲状腺相关眼病的患者甲亢的微创治疗甲状腺的微波消融什么是微波消融治疗消融治疗甲亢的优点GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的甲状腺外科医师实施适应范围微波消融使利用微波的热效应在影像技术引导下，将植入式微波天线插入到病灶组织中在极短时间内产生65-120°C的局部高温，使病灶组织发生完全凝固坏死，从而达到病灶原位灭活或局部根除的目的，而周围正常组织不受损伤或损伤较小。Graves甲亢毒性多结节性甲状腺肿甲状腺自主性高功能腺瘤手术时间短，出血少，微创、无手术疤痕、可重复进行效果中短期随访（1-4年）可达到传统手术的疗效热消融手术操作全程在腺体内进行，并发症发生率滴，相比外科手术安全性更高原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范(2022年版).中华内科杂志2022年5月第61卷第5期ChinJInternMed.May2022,Vol.61,No.5动脉栓塞甲状腺的局部注射甲状腺的射频消融甲状腺微波消融免疫抑制剂：如环孢素A、甲泼尼龙等，

B细胞抑制：如利妥昔单抗。免疫调节疫苗：一些研究尝试开发免疫调节疫苗抗甲亢治疗新药物的研发《甲亢指南》解读目录甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的经典治疗方案和新进展特殊人群的甲亢与治疗TMNG和TA甲亢的手术治疗TMNG首选手术治疗，而且推荐行甲状腺全切除术，可以避免复发手术治疗适应证:高功能热结节可能是甲状腺滤泡癌131I治疗失败拒绝131I治疗者合并甲状腺癌者手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合β-受体阻滞剂治疗甲亢，术前不推荐服用碘剂推荐8-4强推荐，低质量证据TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，其次为双侧甲状腺次全切除术或一侧腺叶切除+对侧次全切除术，并由经验丰富的外科医生完成推荐8-5强推荐，中等质量证据推荐8-6强推荐，中等质量证据对于孤立性TA，首选同侧腺叶切除术，如果TA位于峡部，可选峡部切除术TA（毒性甲状腺腺瘤）TMNG（毒性多结节性甲状腺肿）中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.TMNG和TA甲亢的ATDs治疗ATDs不能诱导结节性甲状腺疾病患者病情的完全缓解，停止治疗会导致疾病复发TMNG患者恢复甲功正常所需的MMI剂量通常较低（5-10mg/d）治疗初期建议每2-3月监测甲功，尤其是在老年患者中，待甲功正常后，可以减少至每6个月监测一次一项随机平行对照试验，130名<60岁且未治疗的TMNG患者接受长期MMI或RAI治疗结果提示长期（60-100个月）、低剂量MMI是治疗TMNG安全有效的方法，不劣于131I治疗11.AziziF,etal.Thyroid.2019May;29(5):625-630.;2.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.TMNG患者实现甲功正常的Kaplan–Meier曲线MMIRAI伴/不伴L-T4RAI不伴L-T4分组年96.2%78%31%推荐8-7弱推荐，中等质量证据TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾病预期寿命有限的患者，还可用于主动要求这种治疗的患者2TMNG=毒性多结节性甲状腺肿；TA=毒性甲状腺腺瘤亚临床甲状腺毒症的定义和病因诊断亚临床甲状腺毒症（subclinicalthyrotoxicosis）各种原因导致TSH水平低于参考范围下限，同时FT4和FT3和/或TT3、TT4在参考范围内1-31.RossDS,etal.Thyroid,2016,26:1343-1421.;2.BiondiB,etal.NEnglJMed,2018,378(25):2411-2419.;3.EvronJM,etal.MedClinNorthAm,2021,105(6):1033-1045.;4.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.亚临床甲状腺毒症持续降低TSH

，FT4、FT3正常年龄≥65岁/有危险因素/TSH＜0.1mU/L年龄＜65岁/无危险因素/TSH0.1mU/L~参考值下限2~6周内重复检测3~6个月内重复检测恢复正常持续降低恢复正常非甲状腺性TSH降低摄入甲状腺激素过多Graves病毒性甲状腺结节破坏性甲状腺炎外源性内源性甲状腺超声、甲状腺ECT、TRAb亚临床甲状腺毒症病因诊断流程图4FT4=游离甲状腺素；FT3=游离三碘甲腺原氨酸；TSH=促甲状腺激素；TRAb=TSH受体抗体；ECT=发射型计算机断层显像亚临床甲亢对健康的影响心血管系统是否增加心血管事件，结论不一致5,6房颤风险增加3,6,7增加休息及运动时的心率、降低心率的变异性并增加房性和室性期前收缩的频率8-10死亡死亡率增加结论不一致3,4骨骼骨折风险增加11骨密度降低12临床甲亢0.5%-5%进展为临床甲亢1由于甲状腺功能增强导致的持续性亚临床甲状腺毒症称为亚临床甲亢（subclinicalhyperthyroidism,SH）轻度SH：TSH

0.1ｍU/L~参考范围下限重度SH：TSH＜0.1mU/L1,2症状与生活质量未发现与身体机能相关14结论不一1.RossDS,etal.Thyroid,2016,26:1343-1421.;2.BiondiB,etal.NEnglJMed,2018,378(25):2411-2419.;3.ColletTH,etal.ArchInternMed,2012,172(10):799-809.;4.BoekholdtSM,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010,72(3):404-410.;5.GencerB,etal.Circulation.2012Aug28;126(9):1040-9.;6.SelmerC,etal.JClinEndocrinolMetab.2014Jul;99(7):2372-82.;7.

SelmerC,etal.BMJ,2012,345:e7895.;8.SgarbiJA,etal.JClinEndocrinolMetab.2003Apr;88(4):1672-7.;9.KaminskiG,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2011,74(4):501-507.;10.FaberJ,etal.EurJEndocrinol,2001,145(4):391-396.;11.BlumMR,etal.JAMA,2015,313(20):2055-2065.;

12.vanderDeureWM,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2008Feb;68(2):175-81.;13.DonangeloI,etal.AmFamPhysician,2017,95(11):710-716.;14.FormigaF,etal.EurJEndocrinol,2013,170(1):69-75.认知研究较少，且有争议13推荐9-1强推荐，高质量证据SH患者进行心电图、心脏超声和骨密度评估破坏性甲状腺炎和卵巢甲状腺肿等推荐14-1强推荐，高质量证据推荐14-2强推荐，中等质量证据破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用β-受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATDs亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗，治疗效果不佳者，可以使用糖皮质激素hCG相关甲状腺毒症人为甲状腺毒症功能性甲状腺癌转移推荐14-5强推荐，低质量证据卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗其他情况卵巢甲状腺肿中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.破坏性甲状腺炎ATDs=抗甲状腺药物；NSAIDs=非甾体抗炎药；

hCG=人绒毛膜促性腺激素急性亚急性慢性良性恶性碘源性甲状腺毒症（碘甲亢）推荐15-1强推荐，低质量证据对于高危人群，建议在碘暴露后3~4周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症，可单用β-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗1.RossDS,etal.Thyroid,2016,26:1343-1421.;2.BednarezukT,etal.EurThyroidJ,2021,10(4):269-284.;3.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.老年人(≥65岁)结节性甲状腺肿隐匿性GD潜在甲状腺功能异常是通常没有彩色血流多普勒超声检查血流增强没有血流增强影甲状腺RAIU低/正常/增加低甲状腺自身抗体由GD所致者为阳性一般为阴性起始胺碘酮后发病时间短期内(平均3个月)时间长(平均30个月)自发缓解不会有可能伴有AIH不伴有有可能一线用药ATD口服糖皮质激素是否需要持续ATD治疗通常需要不需要RAIU=甲状腺131I摄取率；GD=Graves病；ATDs=抗甲状腺药物；AIH=胺碘酮诱发甲状腺功能减退临床特征1型（碘甲亢）2型（破坏性甲状腺炎）胺碘酮导致的甲状腺毒症的分型特点1亚临床甲亢长期缺碘者推荐15-3强推荐，低质量证据不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗3碘造影剂胺碘酮高危人群1,2ICIs和TKI等相关甲状腺毒症推荐15-5强推荐，低质量证据ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前（2~3周）监测甲状腺功能变化，至少持续５~６个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率ICIs：免疫检查点抑制剂；TKI=酪氨酸激酶抑制剂；CTCAE=不良事件常用术语标准中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.1无症状；仅临床或诊断性观察————————通常4~6周；即将出现甲减时，每2~3周监测2有症状；日常活动不受限GD患者应用ATDβ-受体阻滞剂——暂停ICIs至症状消失后继续使用4~6周3严重症状；日常活动受限；需住院治疗GD患者应用ATDβ-受体阻滞剂根据病情需要暂停ICIs至症状消失后继续使用4~6周4危及生命，需紧急干预甲状腺危象处理原则β-受体阻滞剂泼尼松1~2mg·kg-1·d-1起始，根据病情每1~2周减量永久停用ICIs4~6周CTCAE的描述甲功异常用药对症用药应用糖皮质激素是否停用ICIs监测甲功等级ICIs致甲状腺毒症的临床管理推荐15-7

强推荐，低质量证据使用TKI、干扰素-α、白细胞介素-2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗儿童和青少年GD的管理ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI推荐10-2

强推荐，中等质量证据推荐10-3

强推荐，中等质量证据儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs推荐10-4

强推荐，低质量证据儿童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需6~12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式推荐10-5

强推荐，低质量证据中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志.2022;38(8):700-748.儿童和青少年GD的ATDs治疗儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗推荐10-8

强推荐，中等质量证据推荐10-9

弱推荐，低质量证据对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者，131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用131I治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用131I治疗推荐10-7

强推荐，低质量证据儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂ATDs手术131I妊娠期甲亢的处理GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4与ATDs联合用药妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐GD妇女哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药推荐11