医疗保险处理管理制度

医疗保险处理管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院内部的医疗保险处理管理工作，保障患者合法权益，提高医院服务质量，依据国家法律法规和相关政策文件的要求，订立本医疗保险处理管理制度。第二条适用范围本规章制度适用于医院内部的医疗保险处理管理工作，包含医疗保险的结算、报销、核查等相关工作。第三条规范原则本医疗保险处理管理制度的订立和执行均应遵从以下原则：1.合法合规原则：严格依照国家法律法规和政策文件要求进行操作，确保医疗保险处理工作的合法合规性。2.公平公正原则：保证患者权益，公开、公平、公正地进行医疗保险处理工作，不偏袒任何一方。3.高效便捷原则：提高工作效率，简化流程，使患者享受到更便捷的医疗保险处理服务。4.保密安全原则：严格保守患者的个人隐私，确保医疗保险处理信息的安全性。第二章医疗保险结算管理第四条结算方式医院开展医疗保险结算工作时，依照医保部门规定的方式进行，重要包含以下结算方式：1.线上结算：通过医保系统进行电子结算，患者只需供应有效的医保卡信息即可。2.线下结算：依据患者供应的医保卡信息、诊断证明和费用清单等料子，由医院财务人员进行人工结算。第五条结算流程医院前台：接待患者办理挂号、刷卡就诊。医生就诊：医生依据患者病情进行诊治，并开具病历、医嘱等相关资料。费用记账：医院财务人员依据医生开具的相关资料，进行费用记账工作。电子结算：医院通过医保系统进行电子结算，将费用信息发送至医保部门进行审核。结算结果：医保部门审核通过后，将费用结算结果返回至医院，并通知患者缴纳个人部分费用。第六条结算标准医疗费用：依照国家卫生健康委员会发布的医疗服务项目价格和相关政策文件确定。个人负担：依据医保政策和患者医保类型确定个人负担比例，患者需依照规定缴纳个人部分费用。第七条结算异常处理结算争议：患者对医院结算结果有异议的，可供应相关证据料子并向医院申请复核。结算错误：医院发现结算结果有错误的，应及时矫正，并向患者作出解释和赔偿。第八条结算信息保管医院应依照相关规定保管医疗保险结算相关信息，保存期限为3年以上。第三章医疗保险报销管理第九条报销申请报销资格：患者应为合法的医保参保人员。报销料子：患者在办理报销时应供应医保卡、病历、费用清单等相关料子。第十条报销流程报销申请：患者携带必需的报销料子前往医院报销窗口申请报销。申报审核：医院财务人员依据患者供应的报销料子进行核对和审核。报销支出：医院通过医保系统向医保部门报销申请，在审核通过后，将报销款项支出给患者。第十一条报销标准医疗费用报销比例：依据医保政策和患者医保类型确定医疗费用的报销比例。报销封顶线：对于特殊项目或高额费用，医保部门规定了报销封顶线，超出封顶线的部分由患者自行承当。第十二条报销异常处理报销争议：患者对报销结果有异议的，可向医院申请复核，并供应相关证据料子。报销违规：对于有违反医保政策的报销行为，医院有权拒绝报销，并保存追究相关责任的权利。第四章医疗保险核查管理第十三条核查对象医院有权对医疗保险结算和报销信息进行核查，核查对象包含但不限于以下情况：1.疑似骗保行为；2.高额费用报销；3.重复报销。第十四条核查流程核查准备：医院核查部门依据核查任务和目标订立核查计划，并准备相应的核查工具和料子。核查实施：核查人员依据核查计划对相关医疗保险结算和报销信息进行核查和比对。核查结果：核查人员将核查结果记录并进行分析，对发现的问题进行分类整理，并及时报告给医院相关部门。第十五条核查处理核查事实清楚，确有违规行为的，医院应依照相关规定追究责任，包含但不限于停止报销、收回报销款项、予以相应的纪律处分等。核查发现异常，但尚无法确定违规行为的，医院可以要求患者供应相关证明料子或搭配进行进一步调查。第十六条核查保密医院核查工作涉及患者个人信息和医疗保险信息，核查人员应严格保密，不得泄露给不相关的人员和机构。第五章附则第十七条对违反规章制度的处理任何医院工作人员违反本规章制度的规定，造成损失的，应承当相应的责任，包含但不限于纪律