骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告2篇

骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨科胫腓骨大块骨溶解症病例分析专题报告大块骨溶解症(MO)，又称Gorham病、Gorham-Stout综合征、消失骨病、自发骨溶解症、幽灵骨病等，最早于1838年由Jackson率先报道，于1955年由Gorham和Stout整理相关个案资料对本病进行了系统描述，Johnson和Mcclure于1958年将本病正式命名为MO，现多采用此名。MO具有进行性骨溶解吸收的临床特点，临床上少见，全世界仅200余例报道，目前关于其病因、诊断、治疗等方面仍存较大争议，尤其缺乏长期随访结果评估疗效，且药物治疗后病灶骨溶解静止并出现骨化者尚未见报告。我院(深圳市第二人民医院)收治1例右胫腓骨远端MO患者，其病情进展迅速、治疗见效快、药物治疗后病灶静止并骨化、术后5年随访无复发，现报告如下。病例资料患者，男，36岁。2011年8月20日因扭伤致右踝肿痛，至当地医院就诊，行X线片检查(图1a)后诊断为“右胫骨撕脱性骨折”，予石膏固定、草药外敷治疗。因右外踝肿胀加重，伴夜间静息痛、右踝关节活动受限，于2011年10月28日转诊至我院。查体：右外踝肿胀明显，局部皮肤呈暗红色，浅表静脉无曲张，皮肤无破溃，皮温增高，右小腿远端广泛肿胀，局部可触及质韧肿物，基底广泛，移动度差，肿物局部有压痛，无放射痛，右踝关节活动受限，右髋、右膝关节活动正常。实验室检查：WBC、ESR、中性粒细胞百分比、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶等均正常，PPD试验阴性。X线片检查示右侧胫腓骨远端溶骨性病变，病灶范围较前明显扩大(图1b)。CT、MRI检查(图2)均提示右胫腓骨远端溶骨性破坏及周围软组织病变，右距骨、跟骨部分受累，考虑恶性肿瘤性病变所致。于2011年10月31日行右踝病灶穿刺活检术，术后病理结果：考虑血管外皮瘤可能，与影像学诊断不完全一致，肿瘤组织太少，必要时重新活检。遂于2011年11月7日再次行右踝病灶穿刺活检，术后病理示：成簇大小不等增生的血管，血管间可见增生的纤维母细胞及硬化的胶原，部分似毛细血管，血管内皮细胞增生，少许呈乳头状伴有纤维素渗出；免疫组织化学检测示：增生的血管内皮CD34、CD31、FVIII阳性，小血管周围见SMA阳性的血管周细胞，HMB45阴性，Ki67＜3%，成簇增生的小血管向骨组织内浸润性生长，局部区域见少许破骨细胞(图3)。综合临床、影像及病理学资料诊断为“右胫腓骨远端MO”。明确诊断后，患者拒绝截肢，要求保肢治疗。建议患者行唑来膦酸联合钙剂及维生素D方案控制病灶，由于缺乏MO相关药物治疗剂量及疗程方面的研究，因此，经患者知情同意后予静脉滴注唑来膦酸抑制骨吸收治疗，每次给药4mg，给药间隔时间为28天，同时每日口服1片碳酸钙D3片(含600mg钙、125单位维生素D3)，直至病灶稳定时，共应用唑来膦酸治疗7个周期。治疗期间患者病灶局部静息痛症状逐渐缓解，但负重活动仍痛性受限，及时复查血电解质、肾功能等检查，患者未出现发热、钙磷镁水平过低、肾功能损害、眼部炎症、颌骨坏死等不良反应及并发症。定期复查X线片，治疗1个月时见溶骨性病变静止(图1c)，3个月时病灶范围开始缩小并出现骨化，7个月时病灶明显缩小并骨化(图1d)。病灶稳定后，为降低复发风险及重建患肢功能，于2012年7月9日行右踝关节病灶广泛切除踝关节融合术，术中见：右胫腓骨远端溶骨性病灶已完全硬化，边界清楚，剖面颜色呈暗红、灰白混杂，质硬。术后病理示：局部见纤维软骨化生及骨化，脱钙后见大量纤维组织增生、胶原化，少数小血管增生，考虑MO治疗后改变可能；免疫组织化学检测示：β-catenin(+)，SMA(+)，Ki67约1%(+)，S100(-)，CD34血管(+)。病理诊断为MO伴骨化。术后定期复查X线片，已随访5年余，右踝关节完全融合，病变无复发(图1e)。讨论病因

目前关于MO的病因主要有以下观点：(1)血管组织异常增生；(2)循环中PDGF-BB水平上升，通过相关信号通路促进淋巴管内皮细胞增殖；(3)淋巴管、血管畸形紊乱；(4)外伤致无症状性错构瘤激活；(5)局部缺氧和酸中毒引起酶水解；(6)破骨细胞前体对体液因子的敏感性增加，促进破骨细胞形成及骨吸收，此外单核巨噬细胞也参与骨吸收，其中白细胞介素-6、白细胞介素-1及肿瘤坏死因子等起重要作用；(7)局部成骨细胞活动受抑制。然而，尽管观点众多，但目前为止尚无一种理论能完全解释疾病过程。诊断

虽然目前MO病因未明，但包括报告病例在内，不少案例在发病前有外伤史，提示外伤可能与MO起病有关联，明确的外伤史对诊断MO具有一定的参考价值。MO可发生于任何年龄，以青少年为主，好发于骨盆、肩胛骨、脊柱等部位，极少发生于胫腓骨远端，部分案例的病程具有自限性，其临床表现视发病部位不同而不同，最常表现为局部疼痛、肿胀及功能损害，或合并病理性骨折，但无特异性。实验室检查主要为排除其它疾病，如感染、结核、甲状旁腺机能亢进等。影像学检查方面，X线为主要检查手段，可见大量骨质溶解、消失，但无骨质增生硬化及骨膜反应，MO初期的X线征象易与骨质疏松所致骨量丢失相混淆，但随着骨皮质的溶解吸收，残端变细，后期呈“笔尖样”改变，直至骨完全溶解消失，而本案例的X线表现为典型的“笔尖样”改变，且这种溶解可延伸至直接关节以外，累及相邻骨。CT可见局部骨质破坏及软组织影。MRI检查中，骨质受累区域T1WI呈低信号，T2WI呈中、高信号。CT及MRI往往表现为恶性肿瘤征象，与临床表现及病理不一致，易致误诊、漏诊。本病例CT及MRI征象与文献报道相符，且从本病例MRI增强图像中可见病灶区域无明显强化，提示病变局部血供并不丰富，因此MRI增强图像可能有助于鉴别MO与血供丰富的恶性肿瘤。MO误诊率很高，需综合临床、影像及病理学资料作出诊断，其中病理学依据具有确诊意义。Heffez等于1983年提出MO的8条诊断标准：(1)活检发现血管瘤样组织存在；(2)无细胞异型性；(3)无或仅有轻微成骨反应，无不良钙化；(4)有局部骨质进行性溶解吸收的证据；(5)非膨胀性、溃疡性病变；(6)无内脏受累；(7)影像学呈骨溶解征象；(8)无遗传、代谢、肿瘤、免疫及感染病史。鉴于近年有研究证实病灶内脉管为淋巴管，而非血管，因此诊断标准应相应作出调整。结合本病例，多次活检及获取足够样本量，有利于作出准确的病理诊断，必要时可考虑CT引导下穿刺活检或切开活检。MO的鉴别诊断包括遗传性多发骨溶解、肾病相关骨溶解、骨髓炎、类风湿性关节炎、骨内恶性肿瘤所致骨溶解、甲状旁腺机能亢进、嗜酸性肉芽肿以及中枢神经系统疾病所致骨溶解,如脊髓空洞症和脊髓痨等。治疗

由于病因未明及发病率极低，MO尚无确切有效的治疗方案，目前对于MO的治疗原则是抑制骨吸收、预防和处理并发症，主要的治疗手段包括手术、放疗及药物治疗。手术主要用于病灶切除、功能重建及处理并发症，对于骨溶解进程未得到控制的病例，不宜进行功能重建手术，否则易致内固定失败。而放疗多被提倡用于病灶部位无法手术、病灶多发以及术后复发的病例，根治性治疗剂量推荐40～45Gy，而低剂量放疗可用于术前辅助控制局部骨溶解，尽管有研究对44例MO患者进行放疗，平均随访47.5个月其病灶控制率达到77.3%，但放疗可致骨坏死、肉瘤恶变、发育不良等严重并发症，因而限制了放疗的应用。药物治疗用于抑制骨吸收、稳定病灶，主要药物包括二磷酸盐、降钙素、干扰素以及成骨营养素(如钙、磷、维生素D)等。目前主张综合治疗MO，本病例在病灶切除联合功能重建手术前先采用唑来膦酸、钙剂及维生素D联合方案抑制骨吸收治疗，经治后患者症状缓解，病灶局部骨溶解静止并明显骨化，提示该药物方案不仅可抑制病灶骨吸收，还具有局部成骨的作用。其中二膦酸盐的作用机制可能包括以下几点：(1)促进骨保护素的表达、降低巨噬细胞集落刺激因子的水平，从而抑制破骨细胞的生成；(2)通过抑制甲羟戊酸生物合成途径的关键酶－法呢基焦磷酸合酶的活性影响破骨作用；(3)二磷酸盐的AppCp类型代谢物与细胞毒性有关，可促进破骨细胞凋亡；(4)通过诱导糖皮质激素的代谢以及依赖联接蛋白43通道的开放发挥抗骨细胞及成骨细胞凋亡作用等。钙剂、维生素D则可为成骨活动提供原料。有文献报道单独应用二磷酸盐后临床症状缓解，而单独应用钙剂和维生素D治疗后病变静止，但两者病灶均无骨化。因此，本病例采取的药物治疗方案可能是治疗MO较理想的选择，尤其是对于无需功能重建手术的患者。大量的临床研究以明确药物的有效治疗剂量及疗程将是必要的，而开展关于MO的多中心临床研究将有助于进一步完善治疗策略。骨科骨纤维异常增殖症种植修复病例分析专题报告骨纤维异常增殖症（fibrous

dysplasia，FD），又称为骨纤维结构不良，是一种以纤维-骨性间质组织取代骨内部正常组织为特征的骨良性病变，本病临床并非罕见，约占全部骨新生物的25%，占全部良性骨肿瘤的7%。现如今，种植治疗已成为缺牙修复的首选，而在骨纤维结构不良中能否种植尚没有统一标准。我科收治一名骨纤维异常增殖症患者，并种植了2枚种植体完成修复，术后半年随访，种植体稳定，无临床可探查动度，无异常临床症状，现报道如下。1.病例资料患者，男性，42岁，2018年3月因“左下后牙缺失十余年，前来咨询种植”，就诊于东莞口腔医院种植科，自述十年前左下后牙牙齿逐渐松动而脱落，期间未行修复治疗，半个月前因下后牙牙齿松动于外院拔除，建议转诊种植治疗，遂来我院就诊。口腔检查：面部左右基本对称，44、34-37缺失，35-37颊侧相对应前庭沟骨质膨隆，质地硬，按压无明显疼痛，表面附着粘膜未见溃疡、破溃等明显异常。CBCT显示：35-37缺失牙区下颌骨质明显增宽，下牙槽神经血管移位明显（图1）。自述二十年前发现左下颌骨膨隆，后牙齿逐渐松动而脱落，自发病以来未伴有体温偶尔升高，粘膜破溃等其他不适，未有左下唇麻木等症状。结合病史、口内及影像学检查，告知活组织检查的必要性，患者表示同意。十天后，病理结果（图2）显示：骨纤维异常增殖症。活组织检查术后3个月，伤口愈合良好，无粘膜异常等不适。向患者解释清楚种植手术失败的风险及术后不可预知的风险，患者表示知情，仍坚持手术，并签署手术知情同意书。2018年6月行种植治疗，34植入4.1*10mm植体，35植入3.3*8mm植体，36植入4.1*12mm植体，37植入4.1*10mm植体（种植体均为Roxolid（r）SLAcitive（r），Straumman，Switzerland），初期稳定性良好良好，植体周围骨质无其他变化，遂行II期手术，半个月后取模，制作全瓷冠，完成最终修复（图3）。戴牙6个月后复查，周围软组织无炎症，种植体周围无明显骨丧失，种植体稳固，临床使用良好（图4）。2.讨论骨纤维异常增殖症为骨骼系统的骨纤维变性，非一真性肿瘤，而是一种发育异常。本病的病因和发病机制至今尚不完全清楚，目前广泛认为FD的发生与G蛋白α亚基（Gsa）基因激活性突变密切相关。FD可发生于任何部位的骨骼，好发部位是股骨、胫骨，其次是肋骨和颌骨，临床上分为单骨型、多骨型以及多骨型损害伴内分泌异常的McCune-Albright综合征。FD需要结合完整病史、影像学检查及病理结果才能最终诊断。其典型的X线表现为病变骨区阻射性降低，呈磨玻璃样改变，边界不清，骨皮质膨隆但无骨膜反应。病变区纤维成分较多时，可表现为囊性密度减低区，病变内骨化明显时，则可见散在斑块状密度增高区。本病例中，X线片发现骨质颊、舌侧膨隆，下牙槽神经管明显被挤压移位，X线片表现不典型，结合病史，初步考虑为良性颌骨病变，最后结合病理结果，才明确诊断为FD。FD通常于青少年时期发病，随着骨发育成熟后，疾病的发展一般趋于停止，所以一般采取观察至青春期结束，才对外形和功能异常进行矫正。有些患者只有轻微的畸形，因而只需观察并不需要任何干预，那些需要手术治疗的，目的也在于尽可能修整外形和恢复功能，阻止进一步的畸形，只有那些伴有严重并发症的如：病理性骨折、压迫颅神经、恶变等才需要手术扩大切除并重建。本病例中，患者自述20年前自发现左侧颌骨病变后未见明显变化，邻近牙齿逐渐松动、脱落后也未行任何治疗。在告知种植失败的风险及颌骨病变变化的可能性，患者表示知情并坚决要求尝试种植治疗，所以我们首先安排切取活组织检查明确病变性质，活检术后观察3个月，伤口愈合良好，病变区颌骨无异常，黏膜无异常，并且通过文献检索证明临床有相关成功案例报道，基于以上，患者签署手术知情同意书后安排手术。骨结合是骨直接与负重的种植体表面接触，中间没有任何组织，从而达到稳固的要求，这是种植体成功的关键。然而种植体是否会在异常骨中发生骨结合尚没有数据证明，所以一些学者建议尽量避免，Uckan等直接使用颧种植体避开骨结构不良区来恢复颌面部畸形及功能。CheungLK等在1995年报道一个颅面部FD患者手术后使用钛板及钛钉重建面部外形案例，他们发现在异常骨中的钛钉没有任何炎症反应，同时也发现正常骨与异常骨都是直接与钛钉接触，正常骨的接触面积大于异常骨，但这种大小变化尚未被证明有统计学意义，所以，他们建议使用更长的钛钉来弥补骨接触面积的降低，以及骨骼骨硬化程度的降低。Bajwa等报道了一例