呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告四篇

呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日呼吸内科慢性支气管炎急性发作诊治病例分析专题报告【一般资料】女性，71岁，农民【主诉】间断咳嗽、咳痰5年,气短1个月。【现病史】患者缘于5年前出现间断咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,秋冬季节加重,天气转暖后症状可缓解,每年持续2个月以上。患者于1个月前出现气短,伴有双下肢水肿,无发热,无胸闷、胸痛,无咯血、盗汗,在家口服药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显好转,今日为进一步治疗而来我院,查DR胸片示:支气管炎。以”慢支急性发作”收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。【既往史】既往无高血压病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。【查体】体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压138/84mmHg。神清,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺呼吸音弱,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律70次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢中度指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射正常,病理反射未引出。【辅助检查】DR胸片示:支气管炎【初步诊断】慢性支气管炎急性发作【鉴别诊断】肺结核：多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。【诊疗经过】低脂、低盐饮食.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果.治疗方案:给以吸氧,静点抗生素，稀释痰液，雾化吸入等药物。【临床诊断】慢性支气管炎急性发作【病例分析/讨论】确诊后给予：头孢哌酮舒巴坦、多索茶碱等药物对症治疗,氧气雾化吸入稀释痰液排除，患者平时需要增强抵抗力防止感冒。呼吸内科慢性支气管炎伴肺炎病例分析专题报告【一般资料】男性，65岁，农民【主诉】主因：咳嗽咳痰伴胸闷气短1月入院，【现病史】患者缘于1月余前出现咳嗽，呈阵发性，咳痰，痰为黄色粘痰，不易咳出，伴发热最高体温38℃，伴胸闷气短，活动后加重，当地输液后好转，10天前感冒后再次加重，门诊胸部ct:考虑支气管炎并两肺感染，为进一步治疗收住院。【既往史】既往“慢性支气管炎”病史20年，每于感冒后加重，否认高血压病,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无待殊【查体】T38.7℃P：100次/分，R：20次/分，BP142/85mmhg,神志清楚，言语流利，口唇无发绀，呼吸略促.双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，率齐，未闻及明显杂音，腹部平坦无隆起，腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，四肢肌力可，肌张力正常，双下肢轻度指凹性水肿，双侧巴氏征阴性。【辅助检查】胸部ct:支气管炎并两肺感染【初步诊断】1.慢性支气管炎2.肺炎【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。【诊疗经过】入院后低盐低脂，饮食清淡，静点：抗生素，稀释痰液等药物治疗，鼓励患者卧床后肢体多活动。【临床诊断】1.慢性支气管炎2.肺炎【病例分析/讨论】给予：噻托溴铵及沙丁胺醇吸入，静点：热毒宁，哌拉西林，左氧氟沙星，多索茶碱静点等治疗，配合氧气雾化吸入。呼吸内科间质性肺炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者男80岁，农民。【主诉】主因间断咳嗽，咳痰，喘息，气短20天加重两天。【现病史】患者入院前20天，不明显诱因出现咳嗽咳痰，痰量不多，一咳呈间断性发作，伴有喘息气短等症状，活动后加重。在当地间断给予口服药物治疗，症状无明显好转与入院前两天喘息，气短症状加重，夜间上能平卧。与一周前查肺x线片示：两肺感染。患者为进一步治疗来我院就诊。【既往史】既往体健，否认高血压病史，冠心病史糖尿病等慢性病史。【查体】T：36.5℃，P:90次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。口唇发干，软桶状胸，双飞扣过清音，两肺听诊，呼吸，音粗，肺底可闻及少量湿性啰音，无明显哮鸣音。心界不大，心律90次/分。节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显性水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】肺CT示：慢支、肺气肿，肺间质纤维化，两肺间质性肺炎。【初步诊断】1间质性肺炎，2.肺炎。【鉴别诊断】风心病：病时听诊心脏无病理性杂音，心电图，二尖瓣p波改变。故可排除本病。【诊疗经过】静点阿奇霉素，左氧氟沙星，丹参冻干，多索茶碱。【临床诊断】1.间质性肺炎2.肺炎3.慢性支气管炎4.肺气肿【病例分析/讨论】该患者诊断明确，年龄较大，有可能出现肺性脑病，肺心病，心律失常，心跳呼吸骤停等心脑血管意外，预后较差。呼吸内科急性支气管炎诊治病例分析专题报告（二）【一般资料】患者，女，72岁，农民。【主诉】主因咳嗽、咳痰3天。【现病史】患者缘于入院前3天，因感冒后出现流涕、咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量不多，无发热，在家中未行特殊治疗，来我院就诊。【既往史】既往有癫痫病史50年，病因不明。高血压病史10年余，平日血压最高可达160/100mmhg，平日口服降压药“尼群地平20mg2次/日，血压控制良好。10个月前曾患“脑梗死”留有言语不利后遗症。【查体】T：36.5℃，P：59次/分，R：20次/分，EP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，言语欠流利。查体合作。口无发绀，桶状胸叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗。心律59次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁肌紧张，无压痛反跳痛，肠鸣音可，移浊浊音（－），双下肢无指凹性水肿。【辅助检查】肺部CT示：双侧支气管炎、肺气肿。右肺上叶肺结核？左肺上叶小结节影。心电图示：不完全性右束支传导阻滞。【初步诊断】1．急性支气管炎2．肺气肿3．高血压2级4．癫痫5．脑梗死后遗症心【鉴别诊断】肺结核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺內播散，痰中可找到结核杆菌，常规抗菌药物治疗无效。【诊疗经过】给予静点头孢曲松抗感染，丹参冻干活血化瘀、利巴韦林抗病毒、口服易坦静祛痰等对症药物治疗