骨外科医师晋升副主任医师专题报告3篇

骨外科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨外科胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折病例分析专题报告胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折为一种特殊类型的骨折，由于受损机制比较特殊，因而与常见的踝关节骨折有所不同。通常由于后踝骨折移位不明显，X线检查易发生漏诊，为了提高确诊率，CT检查越来越多地被运用于此类骨折诊断中，漏诊率较前大大降低。较高的漏诊率使得患者不能得到及时的治疗，从而发生严重的并发症，如骨折畸形愈合、踝关节活动功能受限、下肢力线异常及预后较差等。目前此种类型骨折相关报道较少，本研究通过对胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折临床资料进行分析，并结合相关文献复习，以提高临床医师对该种损伤的认识。临床资料患者，男，52岁，因“摔倒致右小腿肿痛伴活动受限3h余”于2016年4月13日收住我院创伤骨科，入院查体：神志清，精神可，生命体征平稳，心肺（-），腹部体征（-），脊柱生理弯曲存，各棘突未见明显叩击痛，骨盆挤压及分离实验（-），右下肢支具制动，右小腿软组织稍肿胀，未见明显张力性水疱，中下段压痛、轴向叩击痛（+），可及骨擦感、骨擦音，患肢活动受限，足背动脉搏动可，足趾活动及感觉未见明显异常，余肢体肌力未见明显异常。辅助检查：右胫腓骨正侧位片（2016年4月13日）示右胫骨中下段骨折，骨折断端呈螺旋形改变，见图1。结合患者病史、体征及辅助检查，诊断考虑“右胫骨干螺旋形骨折”。患者入院排除相关禁忌后于2016年4月15日行右胫骨干螺旋形骨折内固定+外固定术，手术过程顺利，围术期予预防性使用抗生素、营养支持等治疗，指导患者积极功能锻炼，术后第3天复查右下肢X线提示内固定位置好，骨折复位满意，见图2。术后第5天患者无诉明显不适，创口愈合可，未见红肿及渗出，予出院，并嘱患者定期门诊复查，如有不适及时就诊。患者2016年5月31日因“右踝关节疼痛不适伴活动受限1周”来我院门诊就诊，体格检查示右踝关节后方压痛叩击痛（+），右踝关节活动受限，末梢血运及感觉可，门诊复查右踝关节正侧位X线及CT提示：右后踝骨折，移位明显，见图3。门诊拟“右后踝骨折，右胫骨干螺旋形骨折内固定术后”再次收住入院，排除相关手术禁忌后，于2016年6月1日行右胫骨干螺旋形骨折术后外固定拆除+右后踝骨折切开复位内固定+石膏外固定术，术后积极预防感染，镇痛补液支持治疗，经对症治疗后患者未诉明显不适，术后第5天复查X线提示骨折复位良好，内固定位置可，见图4。患者出院后定期门诊复查随访，患肢未见明显活动受限，无疼痛及不适感。讨论胫骨干螺旋形骨折合并后踝骨折为一种特殊类型的骨折，由于其后踝骨折隐匿，使得漏诊率较高，部分骨折还需借助MRI检查才能发现。在临床工作中，骨科医师出现漏诊通常因为对该种损伤机制认识不足，且下肢胫腓骨全长X线投射中心大多不位于踝关节，因而后踝多为隐匿性骨折。在胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折中，踝关节位于中立位或者轻度跖屈位，通常比较稳定，没有表现为明显的内外翻，而是表现为相对内旋。由于距骨和踝穴处于一定的匹配关系，足部依靠这种关系与小腿形成一个整体，而胫骨中下1/3处为骨骼形态学改变的部位，力学相对薄弱。当遇到摔倒或扭伤等相关暴力损伤时，扭转暴力作用于胫骨中下1/3处，因而易形成螺旋形骨折。然而后踝骨折发生机制与此不同，由于暴力作用下惯性的影响，身体会继续向前运动，后踝与距骨在水平方向会产生剪切应力作用，亦或是垂直于地面向上的反作用力形成向后上方的合力作用于距骨，通过撞击后踝因而产生骨折，因此后踝的骨折线通常平行于胫骨纵轴。在本例中，患者摔倒受伤，结合入院时下肢X线检查不难发现胫骨干螺旋形骨折，而后踝骨折块无明显移位，影像报告也未能反映出后踝骨折，因此在第1次手术中我们只是针对胫骨干螺旋形骨折进行复位和固定，未能早期进行针对性的治疗，从而使得患者疼痛不适感持续甚至加重，直至下次就诊摄片时才发现后踝骨折块明显的移位。与普通的踝关节骨折有所不同，胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折多为单独发生，而普通踝关节骨折外踝和后踝多为同时发生，这表明单纯踝关节骨折的后踝骨折与胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折在损伤机制上存在一定的差异。后踝的作用主要是增加胫距关节的接触面积，因此在治疗胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折时需要考虑后踝涉及关节面的问题，同时结合踝关节整体性和稳定性作进一步考虑。目前针对胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折的方法有很多，传统的切开复位钢板内固定需要额外加作后外侧切口，并将拇长屈肌剥离，该法对软组织损伤较大。我们在本例二期手术中选择经皮空心拉力螺钉内固定，这种方法对软组织损伤较少，同时具有不破坏后踝骨折血运和稳定下胫腓联合的优点，利于后期骨折愈合。有研究表明，髓内钉加空心螺钉在治疗胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折上也能取得满意的疗效，但是费用相对其他方法较高。综上所述，胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折在临床诊疗中易出现漏诊，骨科医师也应当提高对该种损伤的认识，对疑似该种损伤的患者应当进行踝关节X线及CT检查，以便早期明确诊断，尽快进行针对性治疗，以使患者获得良好的术后恢复。骨外科儿童胫骨近端三平面骨骺骨折病例分析专题报告胫骨近端骨骺骨折在儿童中是一种不常见的损伤，仅占儿童骨骺损伤的1%以下。其中，胫骨近端的三平面骨骺骨折更为少见。胫骨近端三平面骨折发生在三个平面：横面、矢状面和冠状面，多见于青春期，横穿关节面、骨骺、骺板和干骺端。在临床资料中，国内尚未见此类报道。笔者报道1例儿童胫骨近端三平面骨骺分离，其膝关节正侧位X线片(图1a、b)和CT断层扫描(图1c)及三维重建影像(图1d)很好地描述了骨骺骨折类型：骨折线通过冠状面的骺板和横断面的部分封闭的骺板。本例损伤严重，具有代表意义，故报道如下。临床资料患儿，男，15岁，5h前因打篮球时，猛烈屈膝扭转致左小腿肿痛，活动受限。专科查体：左小腿近端肿胀，无明显畸形，环状压痛(+)，纵向叩击痛(+)，可触及骨擦感及异常活动，踇趾背伸受限，其余四趾肢端血运感觉及活动良好，左胫后动脉、足背动脉搏动良好。辅助检查：X线平片及CT示左胫骨近端骨骺骨折，骨折线呈倒V形(X线侧位)，近端骨骺形成前后两个游离骨折块(图1a～d)。MRI未见内外侧副韧带损伤、前后交叉韧带损伤、半月板损伤。诊断：左胫骨近端三平面骨骺骨折。完善术前检查，排除手术禁忌证后行左胫骨近端骺离骨折切开复位内固定术。麻醉成功后，患者侧卧位。取胫骨结节外侧弧形切口，切口长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，剥离显露胫骨近端外侧。暴露骨折断端，见胫骨结节处骨折；取左膝后内侧做倒L形切口(图1e)，切开皮肤和浅、深筋膜，注意保护小隐静脉和腓肠内侧皮神经，显露半腱肌与腓肠肌内侧头，牵开两肌，在胫骨近端附着处切开腘肌，将腘肌拉向下外，覆盖保护胫神经及腘动静脉，显露胫骨近端后部骨折断端。清理骨折断端，复位骨折，从胫骨结节前方打入2枚克氏针，再从胫骨平台后外侧方打入3枚克氏针，临时固定骨折断端，C型臂X线机透视复位良好，见胫骨平台关节光滑，无台阶感。从胫骨结节前方打入3枚导针依次拧入直径4.5mm空心螺钉3枚，固定骨折断端。再从胫骨近端后侧用1枚T型钢板及6枚螺钉固定骨折断端(图1f、g)，C型臂X线机透视及拍片可见胫骨近端骨折复位固定良好。冲洗伤口，前后侧刀口各放置引流管1根，依次缝合各层组织，无菌敷料包扎，石膏外固定。术后4周去除石膏固定，进行膝关节功能锻炼。术后定期复查，该患者X线片检查及肢体测量，未出现骨折不愈合、生长畸形及双下肢不等长等并发症。术后13个月取出内固定物(图1h、i)，切开取出内固定物术后1周，膝关节功能评价参照HSS评分标准，在疼痛、功能活动、关节活动度、肌力、有无畸形、有无不稳定6个方面对膝关节功能打分，膝关节功能评分为优。讨论三平面骨折多见于胫骨远端骨折，并由Lynn在1972年首次描述。有关儿童胫骨近端三平面骨骺骨折的临床报道相对少见，这不仅与胫骨近端的解剖结构有关，还因多数作者将其归类为胫骨结节骨折。例如Pace和Franz等在胫骨结节相关文献的影像资料中，就涉及了胫骨近端的三平面。正确认识该骨折损伤类型是治疗这一严重损伤的前提。胫骨近端Salter-HarrisⅢ型和Salter-HarrisⅣ型骨折的变异类型被描述为“胫骨近端骨骺三平面骨折”。一般来讲此类骨折包括两部分：Ⅳ型骨折和三部分骨折(Ⅲ型或同时合并Ⅱ型)。如有移位，则需要切开复位内固定。Patari等认为，这种骨折类型与青少年Tillaux骨折有相似的机制，与胫骨远端骨骺不对称闭合有关。胫骨近端骺板闭合由后向前进行，这可以解释此种骨折类型多见于年长儿童的原因。与胫骨远端相比，胫骨近端骨骺的闭合，更加对称，并且在解剖上看，膝关节内侧和外侧副韧带附着于胫骨近端干骺端，导致来自膝关节内翻和外翻的应力绕过了骨骺，这或许可以解释这个部位罕见此类型骨折的一方面原因。单独分析此例病例，矢状位上，骨折线过关节面将骨折块分为前后两部分。前部骨折通过未闭合的骺板发生，在髌腱的拉动下，前部骨折块向近端移位。前部骨折若根据Salter-Harris分型为Ⅲ型，若根据Watson-Jones&Ogden骨折分型为Ⅲa型胫骨结节骨折。后部骨折为Salter-HarrisⅣ型骨折，骨折线穿过部分闭合的骺板，骨折线止于干骺端的后部皮质(图1j)。了解导致该骨折的力，在骨折复位的同时反转引起骨折的力，并在固定时中和这些力，是任何骨折复位成功的关键，有助于恢复原来的解剖结构。根据其X线以及CT扫描并结合病史，骨折包括干骺端冠状面骨折、骺板横向骨折和骨骺矢状面关节内骨折，大胆猜测造成该骨折的原因，可能是屈膝扭转状态下，股四头肌猛烈收缩，牵拉导致胫骨近端前部骨折，同时，膝关节内部扭转力作用于胫骨近端后部所致。在小儿骨科治疗中，骨骺骨折是一个临床问题，因为在不进一步损伤骨骺的情况下，很难复位和稳定骨折。对于胫骨近端三平面骨折，Aymen等使用闭合复位钢针交叉固定该型骨折1例取得满意效果，Strelzow等在关节镜辅助下采用螺钉治疗该型骨折1例取得满意效果。由于骨折涉及骺板，所以在治疗上要尽量避免对骺板造成不利影响。固定方式一般要避开骺板或对骺板造成的不利影响极小。在相关病例报告中，此病例骨折的损伤程度更为严重，闭合复位和单一切口很难完成良好的解剖复位，所以术者采用双切口以提供充足的手术视野和操作空间。因前部骺板尚未闭合，跨越骺板的钢板和螺钉内固定可能会造成生长障碍，尽管患者骺板剩余的生长能力是有限的。故前部骨折采用3枚空心螺钉固定，如果将前后2块骨折块整体看作一个“帽子”，单纯的螺钉固定不足以为“帽子”与骨干的连接提供足够的稳定性。因为骺板后部已经闭合，加用支撑钢板对胫骨近端后方骺板Ranvier区血供影响的不利后果大大降低，所以在后部采用了T型钢板固定骨折端，为“帽子”与骨干的固定提供坚强的支撑。在随后的复查中，没有发现由于后部使用支撑钢板所带的并发症。腘动脉的走行、分支以及附近的软组织对其的固定作用对血管的束缚以及血管紧邻骨骺，使得血管受损发生率高。故对胫骨近端损伤的患者，应仔细检查足背动脉和胫后动脉，尤其在伤后24～48h内，应该多次检查。若有移位的骨折，双下肢血运不一致或患肢无动脉搏动，需立即复位骨折，再次检查动脉搏动，复位后仍无搏动者应手术探查血管，复位后动脉搏动恢复但较弱者，行血管造影检查。另外，还需仔细检查小腿肌间隔，避免漏诊筋膜间室综合征。该类型骨折随着骨折移位的增加，其附近软组织损伤的可能性也随之增加，包括前交叉韧带、半月板、侧支和髌腱的损伤，术前应完善相关检查。若有交叉韧带的损伤，必修加以修补缝合，避免因交叉韧带损伤所带来的膝关节装置不稳定。术中采用胫骨近端内后侧倒L形切口，将腘肌连同腘动静脉及胫神经分支一同牵向外侧，可避免损伤以上血管神经，并提供充分显露。复位后观察关节面是否平滑，避免创伤性关节炎的发生。骨骺损伤可能导致骨骼生长障碍，在骨骺未完全闭合前都有可能发生，所以骨骺损伤的患者，应密切观察，直至骨骺成熟。对于这种复杂性的青春期末的骨骺损伤，X线片并不能很好地显示骨折的类型以及复杂程度，建议常规MRI检查和CT扫描及三维重建，不仅可以进一步明确关节面及骨骺的损伤程度，确定骨折分型，还可以评估骨折断端是否有软组织嵌入，排查韧带及半月板等软组织的损伤，在避免漏诊的同时更好的认识骨折的复杂程度，差异化的制订治疗方案，减少并发症的发生。骨外科电击致肩胛骨骨折病例分析专题报告电击伤指因意外接触电源或处在高压电场作用下，电流通过人体，造成运动、心血管或中枢神经等系统损伤。电击所致骨折较为少见，多由电流刺激肌肉持续强直性收缩并牵拉骨块附着点造成。电击伤后临床医生往往关注治疗触电常见的后遗症，如创面灼伤、心律失常、肺炎、急性肾衰等，即使患者出现骨骼肌肉系统的疼痛，常被认为是软组织或深部肌肉筋膜组织灼伤，忽略电击伤可能合并骨与关节损伤，造成漏诊或误诊。本文陈述了1例48岁男性患者因牵拉电线遭电击后左肩胛骨骨折的病例，并行相关文献复习，分析电击致骨折的早期诊断及处理措施，为临床医生处理该情况提供参考。病例报告患者男，48岁，于2015年07月29日，因“电击致左肩部疼痛伴活动受限2d”入本院。两天前患者左手牵拉机床电线时不慎被电击，持续约2s，当即感左肩疼痛，遂用右手推机床防护板离开电线。伤后左肩局部稍肿胀伴活动受限，无胸痛心悸，无昏迷跌倒，因自觉症状不重未就诊。2d后左肩疼痛逐渐加重，遂至本院门诊，摄X线片示左肩胛骨骨折（图1a、b），收住本科，查体：生命体征平稳，神志清楚，左手食指指尖见直径约0.5cm灰黄色灼伤焦皮，食指感觉及运动正常；左肩局部肿胀，明显压痛，左前臂上举、外展受限。入院后为评估骨折程度及关节内受累情况，进一步行肩关节CT+三维重建示左肩胛骨体部多发骨折，断端移位，Miller分型为IV型（图1c），予吸氧、心电监护和镇痛等对症处理，并行肩关节吊带制动，48h后出院。3周后复查X线片示左肩胛骨骨折线模糊（图1d），指导患者行肩关节功能锻炼。3个月后复查，左肩部无压痛，肩关节活动功能较前明显改善，活动范围为前屈上举143°、外展上举161°、外旋43°，Constant-Murley肩关节功能评分评估功能预后为84分，X线片示左肩胛骨骨折已愈合（图1e）。出院后1年电话随访，患者左肩关节活动功能正常，无后遗症。文献复习及讨论电流损害人体的机制主要包括：①电穿孔作用破坏细胞内离子及蛋白质平衡，诱导细胞凋亡；②热损伤作用致皮肤烧伤、坏死、穿孔；③干扰生理传导系统，诱发心律失常或呼吸暂停等；④跌倒或强直性肌肉收缩引起运动系统损伤；⑤冲击波效应直接引发机械损伤。电损伤程度与电流、电压、组织电阻、电流通过机体途径及接触时间等均相关。人体接触电流时，16~20mA即可使肌细胞膜去极化，肌肉发生强直性收缩；20~50mA可致呼吸肌麻痹，呼吸骤停；＞50mA则会引起心室纤颤，甚至心脏停搏等。与周围组织相比，骨电阻相对较高，不是电流的常行路径。电击后骨折通常是由于触电后跌倒或坠落造成，有文献指出精神病患者在行电休克（ECT）治疗过程中亦会发生骨折，其多为合并骨质疏松症基础上肌肉受电流刺激牵拉造成，最常见的发生部位是椎骨，其次是股骨颈，二者分别占ECT骨折的40%和28%，而单纯因意外电流刺激骨骼肌收缩引发的骨折相当罕见。使用PubMed、SpringerLink、Medline、中国知网和万方数据库，作者检索了2016年6月以前电击后骨折的国内外文献，并排除摔伤致骨折案例，共英文19篇，中文8篇，对此类损伤的机制、误诊情况、治疗方案及预后等作系统回顾，以强调此种罕见的伤害，并提出治疗参考（表1）。成人骨折部位多位于四肢近端靠关节处，其中最常见的是肱骨近端，并常合并肩关节后脱位。作者推测其机制可能是：肩关节附近的肌群，如冈下肌、小圆肌、三角肌、背阔肌和大圆肌等遭受电击时发生痉挛收缩，使肱骨头向后上撞击肩峰，向内撞击肩胛骨关节盂后缘，致使肱骨近端发生骨折缺损。对于移位、不稳定的肱骨近端骨折，手术治疗有利于早期功能恢复。文献报道12例粉碎性骨折或误诊所致的畸形愈合在接受手术治疗后，均取得良好疗效。儿童（6~14岁）最常见为桡骨远端骨折，其可能因儿童生长板附近骨强度低，桡侧和尺侧腕屈肌经电流刺激收缩，桡骨远端产生瞬时剪切力造成骨折。儿童尺桡骨远端骨骺未闭合，切开复位内固定极易损伤，建议予石膏或夹板固定等保守治疗。肩胛骨骨折多继发于高能量损伤，仅占全身骨折1％左右，本身较为少见，而单纯因电击致肩胛骨骨折更罕见。60年来仅有数篇文献报道，其中单侧6例，双侧2例。本例肩胛骨因电流刺激冈下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持续收缩，牵拉肩胛骨体造成骨折。Rana等指出交流电虽可导致昏迷、心脏骤停等，但在低频时往往只引发持续性肌肉收缩及心律不齐。作者通过文献回顾的8例肩胛骨骨折均由低频（≤60Hz）交流电引起，这也解释了为何无患者发生心肌梗死或其他内脏器官损伤。肩胛骨周围有紧密的软组织包裹，骨折后多采取悬吊固定、牵引等保守治疗，常获得满意的临床效果。当出现以下情况时，可考虑手术治疗：①肩胛颈骨折在横断面或冠状面成角>40º