骨科医师晋升副主任医师专题报告3篇

骨科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨科下肢骨折手术“驱血”时突发肺栓塞死亡病例分析专题报告患者，女，81岁，157

cm，47kg，因“右侧胫骨平台骨折”入院。ASAI级，脊柱侧弯病史。术前各项检查无明显异常。患者入手术室后面罩吸氧，SpO297%，BP155/75mmHg，HR100次/分，行桡动脉穿刺，监测动脉压（ABP）。全麻诱导：咪达唑仑1mg、舒芬太尼10俾、依托咪酯10mg，罗库溴铵50mg，置入喉罩。手术医师消毒铺单，在抬起患肢由脚趾向腹股沟方向用绷带做“驱血”动作、并即刻准备上止血带时，ECG突然出现“ST段明显压低，阵发室性心动过速、室上性心动过速”ABP由110/60mmHg降至50/30mmHg左右。迅速停止一切操作，给予去甲肾上腺素、加快输液，无明显好转，PetCO2由28mmHg迅速降至8mmHg，SpO2无法测出，考虑肺栓塞可能。患者HR逐渐减慢，给予肾上腺素、阿托品。患者双侧瞳孔散大，有微弱对光反射，全身皮肤紫绀，嘴唇青紫，动脉血气提示“严重乳酸代谢酸中毒、低氧血症”开始胸外按压并给予冰帽脑保护，将喉罩改为气管插管，给予NaHCO3250ml静脉滴注。心脏彩超提示“右心扩大、右室壁运动明显减低、左室壁运动减低，三尖瓣反流（中度），全心运动减低，左室射血分数40%”，符合肺栓塞的心脏表现。呼吸科医师指示迅速给予溶栓治疗，于发病后约30min给予重组纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）20mg静脉推注，另外30mg以15mg/h持续泵入，在给予tt-PA20mg约5min后，患者ECG转为窦性心动过速，ABP上升至120/50mmHg，PETCO2升至20~25mmHg。持续泵入去甲肾上腺素0.1~0.5pg•kg-1•min-1，此后ABP可维持在130/70mmHg，HR120次/分，患者循环情况趋于稳定，酸中毒情况改善。12导联ECG示“SIQIIITIII”。等待转入重症监护室（SICU）的过程中，瞳孔大小恢复，等大等圆，有对光反射。尿量800ml。牙龈处出血，纱布压迫止血，并局部喷洒血凝酶，效果欠佳。溶栓治疗结束后约30min，患者ABP再次下降，最低至70/40mmHg，HR上升至150~160次/分，加快输液并加大去甲肾上腺素的泵注速度（1~4pg•kg-1•min-1），同时给予肾上腺素0.05~0.1fg.kg-1•min-1，并给予艾司洛尔控制HR，ABP升至130/70mmHg左右，HR降至120次/分，动脉血气分析（14:0）示“除乳酸仍高外，其余恢复术前水平”，转送SICU。转运过程中，ABP最低下降至90/50mmHg，HR升至150次/分。患者达SICU后，ABP40/20mmHg，HR170~180次/分，双侧瞳孔散大、固定，动脉血气分析示：PH7.45，血钾6.7mmol/L，Hct15%，Hb56g/L，乳酸13.5mmol/L，BE-9.3mmol/L。输血悬浮红细胞2000ml，血浆1600ml，给予NaHCO3、并处理高钾血症，给予冰帽脑保护。心脏彩超示“三尖瓣轻度反流，肺动脉压力轻度增加，左室射血分数71%”。患者腹部渐膨隆，腹部B超示:腹腔大量积液，左侧胸腔积液，考虑患者“溶栓后胸腹腔出血，不排除脑出血”。溶栓结束后约8h，动脉血气分析示：pH7.06，PaCO267mmHg，PaO238mmHg，Hct<15%，乳酸>15mmol/L，SpO247%，全身循环衰竭，最终放弃抢救，患者死亡。讨论手术使患者发生肺血栓栓塞症（PTE）和下肢深静脉血栓（DVT）的风险明显增加，骨科手术PTE的发生率可达0.7%~30%。PTE的表现缺乏特异性，术中发生的PTE最初常常表现为血流动力学的不稳定，情况迅速恶化，并在几小时内致患者死亡。处理PTE的关键在于预防，特别是预防DVT的发生。对于高龄、制动时间较长，特别是行下肢关节置换及长骨骨折的患者，术前应行下肢超声检查。而一旦确诊或高度怀疑肺栓塞，除常规支持治疗和心肺复苏外，应综合患者的出血风险选择合适的抗凝或溶栓药物。溶栓治疗可能只对循环崩溃、出血风险低的大面积肺栓塞患者有益。rt-PA是目前PTE最常用的溶栓药物，能快速溶解血栓，改善血流动力学，降低早期死亡率，但有显著的剂量依赖性出血风险。为了减少术中出血，下肢骨科手术中常常需要使用止血带，在止血带加压前常常要用绷带进行“驱血”，从而进一步减少出血。2002年，Darmanis等报道了两例下肢手术患者（全膝关节置换一例和三踝骨折一例）在“驱血”上止血带后即刻出现肺栓塞并最终抢救无效死亡的病例。作者认为机械挤压特别是驱血动作使静脉血流突然加速，导致术前可能已经存在的栓子由远心端向近心端移动，最终导致肺栓塞。因此，下肢创伤特别是手术距离创伤发生的时间较长的患者不应该使用驱血带。该例患者发病突然、病情危重，无法进行影像学检查从而得到有关栓子存在的确诊依据。然而，高龄、下肢长骨骨折、制动、术中使用了驱血绷带及止血带等危险因素，加上迅速出现呼吸和循环功能衰竭、PETCO2急剧下降、心电图呈SIQIIITIII表现、低氧血症、以及心脏彩超的结果都高度提示患者出现了肺栓塞。患者在溶栓治疗后出现循环衰竭、胸腹部大量积液、血红蛋白急剧下降，虽然不能进一步进行影像学检查，同时家属也拒绝进行尸检，但上述表现都提示患者出现了溶栓后严重出血。该患者很可能在术前就已经存在下肢深静脉血栓，术前若能进行下肢静脉超声检查，并给予合理的抗凝预防治疗，和/或放置暂时的静脉滤器，应该可以防止进一步的PTE发生。患者出现PTE后，由于发现及时，并及时进行了心肺复苏和溶栓治疗，病情很快得到了稳定，但该患者是一位体重相对较低的老年女性，溶栓药物的剂量是否应该做出调整或者先选择出血风险较小的抗凝药物治疗还有待进一步研究。该病例还提示我们:在溶栓治疗过程中应密切监测凝血功能，在患者情况得到稳定后应及时补充血浆、纤维蛋白原等凝血物质。综上所述，骨科下肢手术患者是发生DVT的高危患者，积极有效的预防措施可以明显降低严重致死性PTE的发生。而一旦发生肺栓塞，要评估出血风险，使用合理的抗凝和/或溶栓治疗，同时采取措施防止严重出血并发症的发生。骨科锁骨骨折手术后腋静脉栓塞病例分析骨科手术后深静脉血栓的发生率较高，术后采取相应的预防措施意义重大。研究报道骨科手术后深静脉血栓可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，上肢及肩带骨骨折手术后深静脉血栓的预防非常容易被忽略。笔者于2020-03诊治1例锁骨中段粉碎性骨折，术后出现腋静脉栓塞，现报道如下。病例报道患者，男，55岁，骑车时摔伤左肩锁部，主诉疼痛伴活动受限4d。X线片显示左锁骨中段粉碎性骨折，受伤后在当地医院给予前臂吊带临时固定，未行特殊治疗。入院检查：FIB4.02g/mL，D-Dimer0.67μg/mL。次日在臂丛麻醉下行切开复位接骨板螺钉内固定，钢板置于骨折前侧，手术顺利完成，麻醉解除后患肢感觉、运动功能满意，术后第2天患者述患侧上肢取立位或下垂约2~3min后皮肤颜色逐渐由红变为青紫，以前臂和手为主，同时伴有肿胀和麻木感，取卧位或者抬高患肢时皮肤颜色逐渐恢复正常，症状缓解。复查FIB4.13g/L；D-Dimer0.33μg/mL。上肢血管彩色多普勒超声提示颈内静脉及上腔静脉未见异常，左腋静脉血流变细，较缓慢，考虑左腋静脉不全栓塞。给予依诺肝素6000IU，每12h皮下注射1次，行抗凝治疗，抬高患肢以利于血液回流。术后第3天左前臂下垂后皮肤出现青紫程度较之前减轻，患者自述肿胀和麻木感明显好转，治疗1周后，左前臂下垂肿胀、青紫的情况延长至患侧上肢取立位或下垂约20min后出现，症状也明显好转。患者出院后继续口服利伐沙班3周，术后1个月患肢行血管彩色多普勒超声及凝血功能检查均未见异常，左上肢也无不适症状。讨论深静脉血栓多发生于下肢创伤性骨折，在上肢骨折中的发生率比较低。临床中前臂及上臂骨折、肘关节周围骨折、锁骨骨折等在手术后均不常规给予抗凝药物治疗，血栓的预防也往往被忽略。笔者分析本例患者上肢深静脉血栓发病机制为：①骨折后骨质及髓腔遭到破坏，髓腔内骨髓可能会进入到患者的血液中，激活纤溶系统和凝血系统，从而导致血液的高凝状态；②锁骨中段粉碎的骨折块会对静脉血管壁及血管内膜造成损伤；③术后围手术期中患肢的制动会减缓血流的速度。笔者认为术后应早期进行主动握拳和肘关节屈伸肌肉收缩功能锻炼，因术前患者禁止饮水，所以术后应给足液体量来减弱血液粘稠度，必要时可口服小剂量阿司匹林或利伐沙班抗凝预防血栓。治疗过程中一旦发现有早期临床症状，应及时行患肢血管彩色多普勒超声检查，为患者病情提供可靠依据，对血栓的具体位置进行诊断，同时可早期给医生提供准确信息以制定治疗方案，保证患者的生命安全。

骨科手术治疗Maisonneuve骨折失误病例分析专题报告Maisonneuve损伤因涉及下胫腓联合韧带的损伤及腓骨近端骨折，易造成踝关节对合关系及稳定性改变，往往需要手术治疗，手术虽不复杂却存在严重失误的风险。本文通过总结1例Maisonneuve损伤手术治疗失败的病例资料，提醒医生在对该损伤进行手术治疗时注意避免类似的失误。病例资料患者，女，20岁，骑车倒地致踝部扭伤后12h入院，体格检查显示踝部及小腿肿胀明显，压痛，皮肤完整，末端血液循环正常，像学检查显示腓骨近端骨折移位、下胫腓联合分离、内踝骨折移位、后踝骨折、距骨脱位（图1），CT图像显示下胫腓联合分离,骨远端向后移位(图2)。经完善术前准备，于伤后24h安排手术治疗。手术在全身麻醉下进行，于踝关节外侧沿腓骨远端微创切口，显露腓骨外侧骨皮质后使用复位钳内外方向挤压胫腓骨，术中影像显示踝穴宽度恢复，维持复位，经腓骨远端切口安装2枚螺钉维持复位，内踝处弧形切口显露内踝，复位后使用2枚空心拉力螺钉固定，踝关节前方切口，显露胫骨远端，透视下自前向后安装2枚空心拉力螺钉固定后踝（图3）。关闭手术切口，术后2d拍摄X线片出院。术后伤口愈合顺利，小腿肿胀逐渐消退，术后13d复查再次拍摄X线片，与术后2dX线片相比无明显变化，但影像显示的踝穴与正常影像有差别，正常踝穴位X线片胫腓骨重叠部分局限于胫骨切迹部位，而本例踝穴影像胫腓骨远端重叠部分增加（图3），考虑可能存在复位不良问题。继而进行CT检查，影像显示下胫腓联合在脱位状态下固定"腓骨远端向后脱位，未进入胫骨远端外侧的切迹内（图4），因此，二次入院手术治疗。第二次手术在硬膜外麻醉下进行，扩大原切口，取出固定螺钉，并部分显露胫骨切迹，清理影响复位的软组织。于腓骨近端切口，显露腓骨骨折端，复位并固定腓骨骨折（图5），探查下胫腓联合腓骨旋转得以矫正并复位至胫骨切迹内，使用复位钳挤压恢复踝穴宽度，再次平行胫骨远端关节面安装1枚螺钉维持下胫腓联合的对位。侧位X线片显示胫腓骨远端对合关系及腓骨骨折端复位良好(图6)。术后3d出院休养，定期门诊复查；术后12周取出固定踝穴的1枚螺钉，部分负重练习；术后6个月恢复正常行走；术后18个月腓骨骨折愈合良好，再次手术取出腓骨骨折内固定钛板螺钉及内踝固定螺钉（图7），手术切口愈合后恢复正常活动。术后3年随访，美国矫形外科足踝协会(AOFAS)评分100分。讨论因损伤累及的结构不同，手术治疗Maisonneuve损伤的术式也不统一，安装踝穴螺钉维持下胫腓联合的对合关系是经常采用的术式。手术时腓骨骨折可不处理，但若合并内踝骨折则需要复位固定，三角韧带损伤也可不做处理。安装踝穴螺钉时往往需要使用复位钳内外挤压，以恢复踝穴正常宽度并复位移位的距骨，然后有限切开或经皮安装踝穴螺钉。操作过程中术者不能直视下胫腓联合的恢复情况，只能通过术中透视影像凭经验判断，失误可能就发生在这一环节。Maisonneuve损伤往往造成下胫腓联合韧带的断裂，腓骨骨折远端的骨间膜部分撕裂，腓骨远端部分不稳定，可发生旋转或下胫腓联合脱位。若术前影像，特别是CT确认已存在脱位，术中则需要手法前后挤压腓骨实现复位，然后再使用复位钳恢复踝穴宽度并固定。但复位钳的使用本身即可造成脱位，因复位钳内外侧着力点位置不准确可造成腓骨承受向前或向后的应力，在自身极不稳定的情况下可出现向前或向后移位甚至旋转，对踝穴的结构产生严重影响，正如本例所发生的情况。文献报道复位钳安放的角度影响复位效果，水平方向挤压复位效果更好。术中影像评估往往侧重于踝穴宽度的恢复，对下胫腓联合的脱位或复位情况难以做出准确判断，有经验者可通过影像显示的腓骨远端的外形及胫腓骨重叠程度间接做出判断，但腓骨近端骨折的复位可提示腓骨长度的恢复，还不足以就此判断胫腓骨远端的准确复位，若怀疑下胫腓联合复位不良，应切开直视下复位。本例存在术者经验不足，判断不准确的问题。术中旋转踝关节从不同角度观察踝穴影像、腓骨骨折部位的对合情况变化以及侧位腓骨与胫骨重叠影像的变化将有助于判断下胫腓联合的复位。文献报道下胫腓联合损伤手术治疗时，术中透视影像显示胫腓骨远端复位良好，但进一步三维影像检查显示复位不良的发生率约32.7%。术前影像资料要充分，包括小腿