医疗机构科室质控

医院与科室质量管理董学宝保定市第二中心医院2017.10.24

-目录：第一部分：医院质量管理的必然第二部分：医院质量管理的现状第三部分：医院质量管理的理论第四部分：医院质量管理的实践2-医院质量管理的必然第一部分3-一、质量管理是法律的规定4-医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

5-《办法》是法律法规，不执行就是“违法”！

6-

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

7-

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。8-

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

9-二、质量管理是时代的召唤10-朱兰博士：如果说20世纪是生产力的世纪，21世纪就是质量的世纪。11-

质量是国家综合实力的集中反映，是打造中国经济升级版的关键，关乎亿万群众的福祉。中国经济要保持中高速增长、向中高端水平迈进，必须推动各方把促进发展的立足点转到提高经济质量效益上来，把注意力放在提高产品和服务质量上来，牢固确立质量即是生命、质量决定发展效益和价值的理念，把经济社会发展推向质量时代。---李克强（2014年，中国质量大会）12-我们正处在质量世纪的质量时代！13-三、质量管理是医院生存与发展的需要14-我们应将质量由口号变为行动！15-医院质量管理的现状第二部分16-理想很丰满现实很骨感17-1、核心制度落实18-交接班制度内容简单干脆不写19-病历书写制度都是关键数据的涂改-2、患者安全21-抢救车上的棉球不知是酒精还是……22-严重加床，吸氧管从过道横穿而过，家属在旁提醒保护23-3、患者权益24-楼道里随意摆放患者的病理检查结果，隐私权如何保护？25-4、危化品管理26-水池旁的满桶酒精干什么用？窗台上脏乎乎的是什么东东？27-5、院感管理28-能找到手术室污染区和清洁区的界限吗？-重症医学科的探视服有何意义？30-6、环境管理-检验科像个农村卫生间32-7、标识管理33-标识错误34-8、培训管理35-36-9、设备管理37-药品冰箱温度提示0℃，（这是冰水混合物的温度）药品的质量能保证吗？

二甲药品冰箱管理38-监护仪管理检查时间：2016年底监护仪时间：2014-8-10三甲39-40-10、药品管理41-抢救车装备落后，标识不规范，管理不严格二甲-毒麻药管理：储存随便二甲43-11、耗材管理44-2016年5月检查时的抢救车（2014-4）2016年12月检查时的抢救车（2016-2）二甲三甲45-12、应急管理46-抢救车应急物品包装完整47-预案不实用

CT室患者突发意外预案能用吗？-地震来临，我们何以如此从容？49-医院质量管理理论第三部分50-质控--尤其是科室质控已成为医院管理的：难点

重点

热点焦点51-质控到底是什么东东？52-1、质量国家标准GB\T19000-2000：客体的一组固有特性满足要求的程度53-2、医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。54-3、医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进的过程。55-医院质量管理的实践第四部分56-任重道远57-一、构建医院质控体系：

我院的三层两级质控网络58-

院长相关质量委员会各职能部门科室质控小组科主任是科室质量与安全管理第一责任人院级质控执行层医院质量控制体系的分级与分层科级

质控院长是质量与安全管理第一责任人决策层控制层三层两级质控网络-发挥委员会职能定位质控办工作破解科室质控60-质控办公室职责6、每月负责汇总相关职能部门对临床科室的考核结果并反馈，同时将扣分情况报主管院领导审批后交予经管办，将医疗、服务质量与每月的奖金发放挂钩。7、负责医院品管圈的组织、实施推进、成果展示等相关工作。8、与相关职能科室密切协作，每季度牵头组织医院安全与服务质量联合查房，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见。9、定期组织会议认真总结质控工作中的经验和缺陷，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。及时向院领导反馈有关情况。质控办职责1、根据医院全面质量管理要求，质量控制办公室在分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院质量的督导和管理工作。2、负责医院质量管理体系的建立和完善。3、按照医院要求参与制（修）订医院对临床科室综合目标考核标准，负责对临床、医技科室医疗质量考核结果进行监控。4、负责全院不良事件的收集、汇总，并对相关部门对不良事件的分析、整改情况进行监管，涉及医院系统管理的问题，及时组织多部门协调会，讨论、研究解决方案。5、负责对各层管理人员进行质量管理相关知识培训，并对科室质控管理活动进行抽查，发现问题督查整改。61-二、我院的科室质控模式：“12345模式”62-12345模式“1”就是要“统一”协调统一：模式统一、理念统一、部门统一，协调推进、上下联动、步调一致63-12345模式“2”表示两个模型我们把科室分成两类，形成两个科室质控模型：普通科室：“10+X+1”模型特殊科室：“1+1，点对点”模型64-普通科室：“10+X+1”模型“10”表示10项质控内容：1、病案质量管理；2、药事管理；3、临床用血管理；4、住院诊疗管理；5、患者安全管理；6、手术治疗管理；7、单病种、临床路径管理；8、教学、培训与应急管理；9、门诊管理；10、核心制度落实“X”表示：1、科室个性化内容：结合科室实际情况和专业特点，科室自行制定的质控内容和质控指标；2、本月本科室质控重点。“1”表示留存一套完整的管理痕迹：任何一项检查、分析、汇总、整改措施都要有真实的记录，有管理的痕迹。-特殊科室：“1+1，点对点”模型“1+1”表示：一个特殊科室有自己的一套质控内容，并且要留存一套完整的管理痕迹；“点对点”表示：特殊科室质控点与评审实施细则要点一一对应。-12345模式“3”就是三种理念：质量即生命事事有人管、人人有责任全面质控、重点突出67-12345模式“4”指的是4个要求要求科室质控以问题为导向，务求实效；要求医护互派代表参加对方质控会议，达到、医、

护院感质控工作协调开展；要求使用管理工具开展科室质控工作；要求科室质控、等级评审、日常工作有机结合。68-12345模式“5”指的是5个步骤69-第一步：质控小组成员日常按照自己的质控分工，对相关工作进行检查、管理，对指标类项目应用查检表分门别类的进行检查、登记。第二步：质控员将检查结果进行分类、汇总、分析，在每月的科室质控小组活动会议上进行汇报。对未完成的项目指标或存在的严重问题，会前利用管理工具进行分析，提出整改意见。质控会上提交会议进行讨论，确定原因和整改措施。第三步：召开科室质控会议，研究讨论问题。第四步：形成科室质控报告。第五步：落实整改。70-医疗质量管理工具：

指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相