医疗管理与医疗服务

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（医疗管理与医疗服务）

现场评价的要点与建议

2024/8/18—2—目前世界大约有30国家开展医院评审工作，中国1987年开始，居世界第7位。2013年4月1日，印发评审实施细则。2013年6月3日，发布评审安排的通知，标志全面启动。2013年6月23-6月25日，前往山东济南考察学习评审安排。2013年7月30日，举办首期评审员学习班。2013年7月31-8月2日，对苏北人民医院进行现场评审。2013年8月11日-8月14日，对14家三级综合医院开始调研初评，标志江苏省三级医院评审全面启动。2013年8月19-8月31日对16家三级医院开始复核评价及“回头看”。2013年10月14日-10月30日，对省人民医院等14家三级综合医院开始现场评审。2014年6月16日-18日，对3家三级综合医院进行现场调研初评。

江苏省新一轮评审情况2024/8/18—3—序言

我国评审工作始于20世纪80年代，30多年来经历了医院分级管理、医院评审、创建“百佳医院”、医院管理年等重要阶段，为保障人民群众就医安全、提升卫生部门和医院的管理水平发挥了重要作用。近几年来，在深化医疗体制改革的推动下，医院评审工作始终坚持以病人为中心，以“三个转变、三个提高”为主题，以重点学科、临床重点专科建设、持续改进质量和调动广大医务人员积极性为主线，通过信息化等主要手段，探索建立独立于卫生行政部门的第三方的现代医院评审评价体系。2024/8/18—4—“三个转变”

1、发展方式转变：由规模扩张型转向质量效益型。

2、管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。3、投资方式转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。2024/8/18—5—“三个提高”

1、提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。2、提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理。3、提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。2024/8/18—6—一、我国新期医院评审体系框架

（见图1.1）1、医院书面评价（即自我评价）的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。2024/8/18—7—图1.1:我省医院评审体系整体框架图医院综合评价医院书面评价医疗信息统计评价社会评价医院运行基本数据现场评价病案首页数据单病种数据医院工作量医院配置（人员、设备等）医院财务运行情况DGRs分析医院医疗综合能力评价医疗质量评价报告核实对医疗机构基本标准依从性核实对评审标准依从性满意度调查行风评价其他评价单病种检查自评与评审差异性评审申请材料不定期重点评价资料专科评价、技术评估资料医疗质控中心评价资料其他项目2024/8/18—8—医院评审申请书的相关信息项目名称2011年2012年2013年总诊疗人次数265226027473363236532其中：门诊人次数252066926079532865441急诊人次数131591139383143424入院人数626166969189794出院人数620186941972560住院危重病人抢救人次数148912021190住院病人手术人次数232452407026990其中：麻醉人次数157841727319581出院患者平均住院日12.2012.1711.2出院患者平均住院医疗费758089009300平均每张床占用固定资金39126170床位使用率111.90117.10107.34关注点：通过趋势变化——看人员比例、相关管理2024/8/18—9—

2、医疗信息统计评价一部分是医院运行基本数据，如工作量、医院人员和设备、医院财务运行等情况；另一部分是根据医院病案首页信息所做的病案首页分析：DRGs（疾病诊断相关分组）分析、医院医疗综合能力评估、医疗质量评价报告，组成医院评审报告的一部分。2024/8/18—10—3、现场评价从目前的实践中逐步摸索出通过对医院申请材料、医疗质量评价报告、自评结果所构成现场评价最基本信息的分析，评审员可以初步了解医院情况，在进入医院现场评价前设计出评审的框架，找到现场评价有关质量安全基本问题的聚焦点，以避免追踪检查的盲目性，减少检查的随意性，确定高效、有序的追踪检查路线，包括需要覆盖的科室、部门，核实或查阅的文件，覆盖的条款及访谈的人群，以便提高工作质量、工作效率，为最终达成评审共识奠定基础。现场评价是评审员依据评审标准，利用追踪方法和传统检查法，对医院落实规章制度的情况进行评价，对每一条款给出评价，并对医院亮点和不足做出小结，形成现场评价报告，组成医院评审报告内容之一。2024/8/18—11—

4、社会评价紧紧依据“标准”设计量表，并将社会评价的问题还原于“标准”，也就是说社会评价与医院评审内容是统一的，不是“两张皮”、“两把号”，而是通过社会评价的维度看医院对标准的落实情况。通过上述四个维度的综合评价，将实现对医院客观、公平的评审目标。2024/8/18—12—

新周期医院评审重新启动，在评审总体设计上有三个重大突破：

（1）评价条款设计上与国际通行的患者质量及安全管理接轨，同时突出我国作为公立医院为主题的医疗服务体系特点，即作为政府职能载体，实现政府民生事业重要目标。2024/8/18—13—

（2）条款评价上，采用持续质量改进的全面质量管理原理对标准实施情况进行判断，强调过程质量管理，环节间有效衔接，各项制度、规划及流程落实到位。

（3）检查方式上，采用适合对过程质量管理且能够有效实施的追踪检查法，强调对医疗服务管理问题整体判断、综合判断。具体实施上采取“统一标准，部省联动，科学评价，分批审定”的原则，充分利用现代信息技术手段，获取各项任务落实情况、日常管理运行监管、疾病诊治能力和效果分析等客观量化分析信息，体现出日常监测与评价在医疗服务长效监管体系建设中所发挥的作用。2024/8/18—15—

实现多维度，书面评价。

自评：客观、真实、完整、准确。

现场评价：重点学习追踪方法。

医疗统计信息评价：病案首页信息的运用。

社会评价：第三方，与标准相结合。二、评价方法2024/8/18—16—

使用评审应用软件。

自评结果评价。

评审员录入评审结果，实现自动统计分析、对比。

医院综合能力评估。

单病种分析报告等。2024/8/18—17—分成四个小组

（共651条，其中核心条款51条）一是管理服务组：209条。1、2、6章二是医疗药事：182条三是医疗技术：80条四是护理院感：180条

标准基本标准核心标准CBACBA三级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%三级乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%2024/8/18—19—现场评价与流程

1、拟定每日检查内容。2、设计追踪路线-----如后勤、设施、设备、门诊、急诊、临床科室----个案追踪。

3、质量建设与质量持续改进----系统追踪安全目标、应急-----大范围提问、现场记录、对标准、共判A、B、C、D、E。4、完成反馈报告。2024/8/18—20—规划检查路线以患者诊疗经历为主线（起始点可为服务流程中任何一点）。由个案追踪引出药事的系统追踪。设计连续流程。从点发现面的问题，重点关注部门协作。辅助检查支持系统。模拟患者经历完成追踪检查。2024/8/18—21—拟定每日检查内容：

同组评（陪）审员一：

内容：公益性，功能任务、对口援助、应

急管理（预案）、科学决策、设备、

后勤水电气、消防管理。

路径：急诊---门诊---检验---放射---配电--

监控----职能部门、资料。

消防、应急涉及所有人，评审员！贯穿全程！2024/8/18—22—火灾现场的应对：RACEE救援（Rescue）：组织患者及其他来访者及时离开火灾现场；对于不能行走的患者，应采用抬、背、抱等方式转移。报警（Alarm）：用就近电话或消防手报按钮，向消防控制中心或119报警，报警时讲清单位、楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，通知临近部门关上门窗、熟悉灭火计划和随时准备接收患者；同时，即刻向保安部、医院办公室、分管副院长汇报，并派人在路口接应或引导消防车进入火场。限制(Confine)：关上防火门窗，防止火势蔓延。灭火(Extinguish):如果火势不大，使用灭火器灭火；疏散(Evacuate)：如果火势太猛，按疏散计划，及时让患者和其他人员撤离现场。2024/8/18—23—提、拔、对、压2024/8/18—24—2024/8/18—25—2024/8/18—26—

同组评（陪）审员二内容：质量管理组织与体系、不良事件报告、依法执业、科教、人力资源、信息、财务、质量改进。路径：内科--外科--质管科--不良事件报告--信息--财务科--其他。

重点：安全目标、质控组织2024/8/18—27—持续质量改进组织架构与协作机制院长是医院质量管理的第一责任人实行三级质量管理构架–8个管理委员会（医院管理委员会、医院质量管理委员会、医院医疗质量管理委员会、医院护理质量管理委员会、医院药事管理委员会、医院医疗事故管理委员会、医院感染管理委员会、医院伦理管理委员会等）–

职能科室–

科室质量管理组质量监督追踪方法PDCA质量改进持续质量改进组织架构与协作机制2024/8/18—28—质量改进和患者安全评审方法--数据追踪持续质量改进

本次评（陪）审的精髓所在，优先关注

重点的管理与临床领域（项目建立的目的）

不良事件（盯着问题追踪）

方法：修订整改措施，落实到位。2024/8/18—29—质量监控指标—管理领域A.满足病人所需的日常用品和药品的供应b.法律和法规所要求的活动的上报c.风险管理d.医疗资源合理使用管理e.病人及其家属的期望值及满意度f.员工的期望值及满意度g.病人群体和临床诊断h.财务管理i.预防和控制危及病人、家属和员工安全的事件2024/8/18—30—

同组评（陪）审员三内容：服务：流程、预约、急诊绿色通道、

投诉管理、患者权益、隐私保护、就

诊环境。路径：门诊--各窗口--预约--药房--检验

急诊--绿色通道--投诉管理--职能部门

门诊：个案追踪

急诊：分诊、应急

重点：患者权益、投诉、服务2024/8/18—31—现场评定规则共同条款----共同确定、填写确定A---D。A：无否定条款；持续6月以上！D:C条款中任何一条被否定。B/C：否定A/B中任何一项且分值低于0.8。职能部门形成初步管理模式，时间短。2024/8/18—32—现场追踪问题对象人：操作者、服务者、患者、家属

资质准入，授权，应知应会，资源调配机：设施、设备、消防

计量、校准、维保、回收、应急料：耗材、药品、血液

标识、管理、传递、合理使用监管法：制度、常规、指南、授权环：环境：标识、隐私、废物、通道、禁烟监：监测：2024/8/18—33—特殊问题

科室缺失:覆盖大于80%。*E：不评审------无精神科、高压氧等，整个不评。*某些项目-----无疼痛科，但评疼痛管理。2024/8/18—34—条款说明:

1-1-2-1:重症医学床位

包括:ICU,专科ICU。2-3-2-1：急诊分诊、检诊四级：急危、急重、急症、非急症2024/8/18—35—2024/8/182-7-1-1：投诉管理统一投诉部门（服务、医疗等三个以内），电话、地点。3-2-3-1:危急值检验、血药浓度、影像、病理等有扩展但不希望多！3-3-3-1：手术核查应有制度统一如何做？如何标？何符日？时间？三次核对！2024/8/18—36—3-9-1-1医疗安全不良事件报告包括：医疗、护理、ADR、设备、输血等可以统一收，分别处理！非惩罚\惩罚相结合。4-1-2-1：质量管理体系医院治疗与安全管理委员会，其他7个委员会必备！6-4-1-1：人事管理今年进岗算！编外算！2024/8/18—37—关注实施过程发现实施过程中的问题---追踪实际制度流程规范----追踪培训考核一个病房问题，一定会继续追下去决定是个案问题还是系统问题2024/8/18—38—现场评判原则1、自评A的条款必查2、核心条款必查3、安全条款必查2024/8/18—39—持续改进有成效质量改进计划形成的科学性质量改进活动过程的有效性改进效果的稳定性问题得到解决有数据和事实证明明显有效

持续6个月以上的稳定效果2024/8/18—40—结果判定A、D条款三组讨论三个组评价、反馈无矛盾关注核心条款的通过率合格率100%条款判定2024/8/18—41—现场评审评价的注意要点1.充分熟悉评审标准和实施细则，掌握评判原则2.运用追踪检查方案，坚持实地验证的原则3.坚持团结互助，及时沟通，发挥团队智慧的原则4.坚持相互尊重，相互学习，达到以评促建的原则2024/8/18—42—访谈技巧避免使用质询、责问用辞：为什么……？这么大的医院竟然……？我们医院从来不会……？多用谦和鼓励词语：请您谈谈……请您给我演示一下……您现在方便告诉我……2024/8/18—43—访谈技巧严控时间控制时间，确保准时完成掌握话语主动权所有沟通内容围绕条款展开通过调整检查方式，礼貌打断偏离主题的谈话（如从交谈转向看资料或其他访谈对象）2024/8/18—44—准备什么、怎么准备？怎么查、查什么？共30项1、查看医院创建（复核评价）三级综合性医院评审资料

2、查病历资料：归档、运行、门诊病历及处方

3、查医院职能科室及各科室各活动记录本

4、查医院及医务人员依法行医、依法执业