医疗质量与医疗安全管理1

医疗质量与医疗安然办理

——医疗纠缠提防与措置刘鑫中国政法大年夜学2007年医疗质量办理年举动举动主题举动指导思惟举动局限工作方针和重点要求主题以病工资中央，提高医疗办事质量​指导思惟僵持以科学展开不雅为指导，以病工资中央，以提高医疗办事质量为主题，把保护大众优点，保证医疗质量和医疗安然，构建协调医患关系，优化执业情况作为重要内容。针对医院办理和展开中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，下降医药费用，改善办事气势派头。经由过程深切展开医院办理年举动，慢慢创立科学、标准的公立医院办理制度，促进社会主义协调社会建立。​举动局限2007年医院办理年举动局限为全国各级各类医院，重点是公立医院。​工作方针和重点要求6项方针和39项重点要求2005年的办理方案与2007年办理方案区分〔见表〕​工作方针提高医疗质量，保障医疗安然，安定根底医疗和护理质量，保证医疗办事的安然性和有效性。12改善办事流程，改善救治情况，便利病人救治。3提高办事意识，改善办事立场，改变办事气势派头，正视诚佩办事，促进医患沟通，优化医疗执业情况，构建协调的医患关系。5​工作方针加强财务办理，标准出入办理，完善分派举措，控制医药费用。5严厉医药费用办理，杜毫不公道收费。6加强思惟道德教育，建立社会主义荣辱不雅，加强医院文化建立，推动精力文明建立，改正伤害大众优点的不正之风。8​重点要求共39项详见word文件链接“2007年“以病工资中央，以提高医疗办事质量为主题〞的医院办理年举动方案〞​?条例?实施中难点问题什么是医疗事件医疗事件抗辩事由医疗侵权诉讼二元化医疗事件手艺判定机制医疗事件补偿工程计较条例实施面临的危机什么是医疗事件是指医疗机构及其医务人员在医疗举动中，背反医疗卫生办理功令、行政律例、部分规章和诊疗护理标准、常规，过失落造成患者人身伤害的事件。主体、客体、主不雅方面、客不雅方面新旧概念对照〔链接〕​医疗事件抗辩事由在告急情景下为急救垂死患者生命而接纳告急医学办法造成不良后果的；在医疗举动中因为患者病情异常或患者体质特别而产生医疗不测的；在现有医学科学手艺前提下，产生没法预感或不克不及提防的不良后果的；无毛病输血传染造成不良后果的；因患方启事延宕诊疗导致不良后果的；因不成抗力造成不良后果的。​医疗侵权诉讼二元化缘自最高人平易近法院的司法注释二元化案由医疗事件侵权诉讼医疗事件不测的启事引发的医疗侵权诉讼最高人平易近法院司法注释解读​最高人平易近法院的通知条例实施后产生的医疗事件引发的医疗补偿纠缠，诉到法院的，参照条例的有关划定打点；因医疗事件之外的启事引发的其他医疗补偿纠缠，合用平易近法通那么的划定。医疗事件司法判定的，交由条例所划定的医学会组织判定。因医疗事件之外的启事引发的其他医疗补偿纠缠需要进展司法判定的，依照?人平易近法院对外奉求司法判定办理划定?组织判定。因医疗事件引发的医疗补偿纠缠平易近事案件，在一定医疗事件补偿责任时，参照条例第49条、第50条、第51条和第52条的划定打点。​医疗事件手艺判定机制二元化的判定危机判定中存在的问题判定系统体例存在的问题判定专家存在的问题判定工作办理办公室存在的问题判定的本质判定专家针对医疗机构的病历做出的分解呈报​医疗事件补偿工程计较二元化的补偿工程计较条例补偿工程及计较与平易近法通那么补偿工程及计较对照链接word文件​条例实施面临的危机?条例?正在被边沿化，今朝司法审判举动中，很多法院、法官都没有凭据?条例?裁判。?条例?所一定的医疗事件制度正在蒙受医疗机构、医务人员的质疑​医疗纠缠提防策略依法行医，标准医疗动作提高医疗办事质量医疗告诉的实施病历标准书写与办理依法行医，标准医疗动作，提高医疗办事质量依法行医关于急救“三无〞但重危患者的案例贯彻、落实?执业医师法?的有关划定出格执业规那么一章。医师的执业义务－对急危患者，医师理当接纳告急办法进展诊治；不得回绝急救措置。?道路交通安然法?第75条​依法行医，标准医疗动作，提高医疗办事质量医疗执业资历第14条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中依照注册的执业地址、执业种别、执业局限执业，从事响应的医疗、预防、保健营业。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业举动。​依法行医，标准医疗动作，提高医疗办事质量外出会诊?医师外出会诊暂行划定?医师走穴将增加约请医院和走穴医师的风险责任链接“医师外出会诊正视事项〞​依法行医，标准医疗动作，提高医疗办事质量处方书写?处方办理举措?12项处方书写规那么及其他相关划定毗连“处方书写－临床医师应知应会〞​依法行医，标准医疗动作，提高医疗办事质量实施医疗质量办理声张、讲授医疗手艺操作规程汇编“医疗手艺操作规程〞手册创立医疗质量办理团队实施现代医院医疗质量办理策略​医疗告诉的实施根底功令问题〔1〕知情同意书的功令凭据?医院工作制度??医疗机构办理条例?第33条?执业医师法??医疗事件措置条例??病历书写根底标准?知情同意的含义医师的义务－患者的权利​根底功令问题〔2〕知情同意书的性质授权实施手术医师向患方充分病情交代患者及其家族在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告诉·知情·同意​根底功令问题〔3〕知情同意书的功令意义医疗风险转移的前提，充分实行告诉义务是医疗风险产生转移的前提和前提，没有实行医疗告诉就不成能产生医疗风险转移，只能由医方承当响应的责任。医疗风险转移的三种体例：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告诉体例​根底功令问题〔4〕知情同意书是不是具有功令效力?合同法?第53条：合同中的以下免责条目无效：(1)造成对方人身危险；(2)因居心或重大年夜过失落造成对方产业损失落的。是不是有效不克不及一概而论上述的3方面的内容有效人身安康伤害免责无效​医疗告诉缺点激起的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸身剖解前知情同意手续出缺点的案例缺手术纪录文件的案例体检不尽告诉义务的案例​医疗告诉实施〔1〕告诉的局限全程告诉门诊大年夜厅公示文件接诊申明出院、转院病情介绍文件用药告诉〔通俗、特别〕药物医治的告诉药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利​医疗告诉实施〔2〕告诉的局限〔续〕一般搜检与特别搜检告诉通病——搜检手段的局限性不正视告诉实行性诊疗费用医治超出押金，出格是医治前景难以展望的患者昂贵药品、昂贵搜检公费、医保局限之外的自费药​医疗告诉实施〔3〕告诉的体例公示、口头、书面头告诉正视事项缺点：难以取得证据，诉讼中被动需要时口头告诉可转变成书面告诉需要时对口头告诉予以书面固定门诊病历记录住院病历中的病程纪录、护理纪录予以记录​手术同意书正视事项告急情景下不受告诉法式和告诉体例的限制?条例?第33条第1项划定?平易近法?－告急避险扩大年夜手术局限，改变手术体例，补签手术同意书内容更改有时候限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家族为签字人无效签字的措置：代办代理问题无〔限制〕平易近事动作能力人不得签字或代替他人签字​手术同意书存在问题(1)知情同意书被盗、被藏匿或损失落知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝毛病知情同意书千篇一概，没有针对病人病情进展增补和更新相关内容知情同意书保罗万象，包括几近所有危及患者生命安康的可能性随便改削、添加知情同意书中的内容和工程​手术同意书存在问题(2)知情同意书没有患者或其家族签字知情同意书使用专业术语或英文缩写知情同意书口吻僵硬，完全系号令口吻知情同意书缺漏主要的工程或内容知情同意书字迹潦草，难以识别​手术同意公证问题两种不良现象：患方不成认，医方不卖力局部公证费用记入医疗成本​医疗告诉实施正视事项知情同意书保举范本的申明凭据当地、本医院的具体情景修订最好正视义务与了局规避义务“免责同意〞条目是为了不医疗纠缠告诉要连系当地公平易近文化本质水平​病历标准书写与办理提高医院人员对待病历的功令意识〔1〕当今影响医疗纠缠提防与措置的两大年夜成分判定医院不克不及传染感动，不克不及控制病历医务人员及医院把握主动权不主张医院完善病历​提高医院人员对待病历的功令意识〔2〕病历的功能在扩大刑事或平易近事危险案件中的证据商业保险理赔的凭据医保付费凭证医疗判定凭据医疗伤害补偿诉讼医方举证的主要证据​提高医院人员对待病历的功令意识〔3〕病纯挚为医院医教研办事的时代已完毕，而在措置医疗纠缠时的原始证据传染感动及在医保医疗付费时的凭证传染感动日显凸起。是以对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进展内部监督办理的需要，更关头的是病历质量将面临的是来自广漠年夜患者及社会的抉剔和功令的束缚。是以，医务人员必需要从头审阅病历的功能、传染感动和社会价值，建建功令不雅念，从功令的高度来对待，将其作为证据来对待。​医疗机构假设何实施“举证倒置〞供应病历和相关医疗材料正视其他医疗材料：搜检、护理纪录等供应相关律例、文献资料文献的权势巨子性在此根底上医疗机构应当撰写一份论证有关问题的综合呈报要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题问题​举证不克不及与败诉医疗机构举证不克不及的几种情景病历损失落病历被证实为假造病历内容出缺点医疗动作本身有问题对方获告捷诉最稳妥的举措就是让医疗机构举证时出现第1、2种情景​病历搜检资料残剩药品及其包装输液、打针等器具医师的陈说证人证言录像资料医疗机构可能具有的证据​病历的证据价值书证的证实力一般大年夜于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务动作构成的特别文件?关于平易近事诉讼证据的假设干划定?第77条第1项：国家机关、社会整体依权柄建造的公函书证的证实力一般大年夜于其他书证病历真伪判定?划定?第70条：一方当事人提出的以下证据，对方当事人提出异议但没有足够可以回嘴的相反证据，法院理当确认其证实力：书证原件及查对无误的复制件。​加强病历的办理〔1〕医院向导在病案办理上要改变不雅念医院在病案办理上要接纳的4个办法护士站的病历应当加强防盗办法正视病案室的负责人录用病历浏览人遭到限制专人传送病历​加强病历的办理〔2〕病历复正视事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主不雅局部不克不及复印，只复印客不雅局部复印后查对并盖印正视要盖骑缝章依法收费​医疗纠缠的措置遵循法定法式措置产生医疗纠缠后的应对措置机制〔见别的一课件〕调整诉讼医疗纠缠的调整措置医疗纠缠的非诉讼解决机制非诉讼解决纠缠的体例和解,调整,仲裁我国现行调整制度两边和解行政机关主持下的调整人平易近调整委员会主持下的调整司法调整​两边和解〔1〕概念“私了〞、“和解〞。两边当事人意思自治的体现。但其前提是不得背反功令划定，不得伤害他人的合法权益和社会公共优点。绝大年夜局部医疗纠缠经由过程该体例取得熟悉决，但应正视回绝患者或家族的不公道要求。​两边和解〔2〕功令性质协商解决是私法自治原那么的具体体现。平易近事主体可以在合适功令划定的局限内自由处分本身的平易近事权利，是以医患两边当事人可以在功令准许的局限内对医疗事件的补偿责任的争议经由过程自行协商的体例加以解决。​两边和解〔3〕协商解决的根底原那么老实诺言原那么：平易近法中的“帝王条目〞，指平易近事主体在平易近事举动历程中应老实取信，以善意的体例实行义务，不得滥用权利规避功令划定或合同商定的义务。在告竣和谈后，理当守诺言，自发实行协商商定的义务。​两边和解〔4〕协商解决的根底原那么两边当事人自愿原那么：协商是创立在两边当事人完全自愿的根底之上，任何一方或第三方不得强制别的一方承受协商解决体例。在协商历程中不存在敲诈、勒迫或落井下石，不存在重大年夜曲解或显失落公允，否那么和谈无效。采取法定形式：建造和谈书，见证。​两边和解〔5〕对?条例?第47条的评述要求在和谈书上载明：根底情景、事件启事、共同认定的事件品级、协商解决的补偿数额、两边签字依照第47条的划定，是不是事件是签定和谈的关头，是以，必需在进展判定今后才能签定和谈。明显不符大年夜多半的合实际调整情景。​两边和解〔6〕对?条例?第47条的评述〔续〕两边是不是有权一定事件品级？假如已进展判定，且一定是事件，可以依照该条打点假如没有进展判定，又需要调整的，那么依照下面的举措进展〔“人平易近调整〞论述〕​两边和解〔7〕和解和谈的标准书写格局、用词应正视标准，一次性解决。建议条目：“自本和谈生效之日起，两边因某某医疗一事产生的争议即了结结，任何一方不得再以任何来由和任何体例向对方主张权利，包孕但不限于投诉、提告状讼等〞。​两边和解〔8〕和解和谈的功令效力合适功令划定的和谈书，两边当事人理当自发实行对人平易近法院审理案件不具有束缚力不克不及产生剥夺或限制一方当事人诉权的功令效力​和解和谈书参考文本和解和谈书甲方：北京××医院乙方：〔患者或其家族〕鉴于患者李××曾于2003年月日至2003年月日在甲方处住院医治，甲、乙两边因患者医疗问题产生争议，但均愿经由过程协商解决；故，甲、乙两边本着同等、自愿、老实诺言的原那么，凭据?医疗事件措置条例?及相关功令律例，经充分协商，告竣本和谈以下，共同遵循履行。第一条本和谈相关数据以下：北京市2002年度职工平均工资：元。北京市2002年度城镇居平易近平均生活生计费：元。北京市城镇居平易近最低生活生计保障金：元。第二条抵偿工程及计较方式甲方同意向乙方抵偿下述款子：〔分项枚举，略〕第三条甲方同意于本和谈生效后日内向乙方一次性〔或分期〕付出本和谈第二条划定的款子。第四条在甲方依本和谈商定付出全数款子后，甲、乙两边因患者医疗问题引发的所有争议即了结结，乙方不得再以任何来由和任何体例向甲方主张权利，否那么乙方应无前提返还甲方已付出的全数款子，且不得以本和谈作为其主张权利的凭据。第五条本和谈一式两份，甲、乙两边各执一份，自两边授权代表签字盖印〔并公证〕之日起生效。甲方：北京××医院乙方：代表：日期：日期：出格申明：本和谈文本由北京陈志华律师事务所建造，仅供参考​两边和解〔10〕正视事项尽可能不要在单方面与患者告竣的和谈上认定是“事件〞或“成认有毛病〞，除非医院的医疗动作确切有问题，医院承认或做过判定​两边和解〔11〕正视事项〔续〕一旦确认毛病，为医方自认毛病，在功令上属于不需要对方举证的事项武汉龙凤胎案例尽可能让患方派懂医的代表介入调整避免患方是不是提出来被医方蒙蔽，重大年夜医学问题不懂，属于重大年夜曲解或显失落公允的和谈​两边和解〔12〕产生的问题最后诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与〞，不包孕在法院的判决补偿中附前提的赠与，?合同法?第190条假如法院判决没有包孕这局部费用，可以另行告状​两边和解〔13〕产生的问题〔续〕因为不写事件被对方认为“医方敲诈〞问题确切存在尽可能有对方懂医人介入引入人平易近调整机制公证不克不及加强两边和解的效力​人平易近调整委员会主持下的调整〔1〕人平易近调整是指在两边当事人自愿的前提，在人平易近调整员的主持下，两边共同告竣和谈的历程。所建造的调整书，以人平易近调整组织的名义建造，并加该调整专用章，调整员签字。这是今朝我国措置平易近事纠缠的主要体例。​人平易近调整委员会主持下的调整〔2〕人平易近调整的功令效力两边理当自发实行不克不及打扫一方诉讼，可是在诉讼中遭到功令的严厉限制​人平易近调整委员会主持下的调整〔3〕最高人平易近法院?关于审理触及人平易近调整和谈的平易近事案件的假设干划定?〔2002年11月1日〕经人平易近调整委员会调整告竣的、有平易近事权利义务内容，并由两边当事人签字或盖印的调整和谈，具有平易近事合同性质。当事人理当依照商定实行本身的义务，不得擅自变动或消除调整和谈。​人平易近调整委员会主持下的调整〔4〕调整和谈有效需具有的前提当事人具有完全平易近事动作能力；意思暗示真实；不背反功令、行政律例的强制性划定或社会公共优点。​人平易近调整委员会主持下的调整〔5〕调整和谈无效的前提伤害国家、集体或第三人优点；以合法形式包庇不法目标；伤害社会公共优点；背反功令、行政律例的强制性划定。人平易近调整委员会强制调整的，调整和谈无效。​人平易近调整委员会主持下的调整〔6〕可变动或撤消的调整和谈：因重大年夜曲解订立的；在订立调整和谈时显失落公允的；一方以敲诈、勒迫的手段或落井下石，使对方在背背真实意思的情景下订立的调整和谈，受伤害方有权要求人平易近法院变动或撤消。​人平易近调整委员会主持下的调整〔7〕撤消权没落：具有撤消权的当事人自知道或理当知道撤消事由之日起一年内没有行使撤消权；具有撤消权的当事人知道撤消事由后明白暗示或以本身的动作抛却撤消权。​人平易近调整委员会主持下的调整〔8〕建议医院理当充分使用人平易近调整；相当于第三方的见证和国家