医疗质量与安全管理-200

从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈

医疗质量与安全管理湖南省卫生厅曾清内容提要一、近年来国内发生的医疗安全事件集录二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报三、医疗质量与安全管理医疗安全事件集录（三）

2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。医疗安全事件集录（四）

2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。

医疗安全事件集录（五）

2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。医疗安全事件集录（六）

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。马晓伟副部长说：

上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。医疗机构要引以为戒，举一反三，认真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”的警觉我省血液透析室新生儿科

专项检查情况通报基本情况主要成绩存在的主要问题主要成绩

各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血液透析和新生儿科诊疗工作。一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动的监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市州卫生局已经进行了相应检查。二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性事件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎实实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。存在的主要问题1、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展血液透析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风险没有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设备设施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上马，存在的安全隐患怵目惊心。

2、血液透析室规范化管理工作起步晚，质量控制薄弱，诸多环节存在安全隐患

一是建筑布局不合理、基本条件不完善：部分医院血液透析室工作人员与患者共用一个通道，有的医院治疗室与患者透析房间，水处理间与配药间共用一室，有的医院无隔离透析区或单元，乙肝和丙肝患者未分区透析等二是专业技术人员配备不能满足血液透析诊疗需要

部分医院血液透析室医师岗位不固定、或未配备专职医师；护理人员配备普遍偏少，个别医院护士配备严重不足；未按要求配备技术员，水处理及血液透析机维护工作由护士承担等。

部分医疗机构未严格执行《医院感染管理办法》的有关规定，没有针对血液透析诊疗活动特点制定并落实相关的工作制度、技术规范和操作规程。相当部分医疗机构未建立并执行新患者首次血液透析前进行HCV、HBsAg、HIV实验室检测及定期复查制度、血液透析室消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料收集保管制度、血液透析患者病历档案制度、设备维修保养制度、工作人员体检制度等，大部分医疗机构无透析液配置操作规程、未对每台血液透析机和水处理设备建立档案等，部分医疗机构相关设备及一次性透析用品无注册制或注册制过期，个别医疗机构血液透析室管理十分混乱。

三是相关规章制度不健全或落实不到位四是血液透析用水及透析液管理不符合要求

大部分医疗机构透析用水的检测指标不全，未定期进行内毒素含量、残余氯及电导率监测，未每月进行一次透析用水细菌培养；部分医院未对每批次透析液的溶质浓度进行监测，或对监测到的严重异常指标熟视无睹，如有医院透析液电解质监测钾浓度长期波动在3.5-4.4mmol/l，不给予任何查找原因和整改，照旧开展血液透析治疗。五是未严格执行《血液透析器复用操作规范》

第一、部分医院对复用血液透析器的患者未签署复用同意书，或同意书中无需要告知的重要内容；第二、开展血液透析器复用的大部分医疗机构只有一个复用间，不具备传染病隔离复用的条件；第三，部分医院采取手工复用，未配置复用机，也无检测透析器残余血室容量和膜完整性设备；第四、复用设备、技术相对滞后，复用标识不规范、复用工作人员不固定等。六是相关培训严重缺乏

大部分医疗机构近5年未派血液透析医护人员外出参加相关培训，部分专科医师对卫生部《血液透析器复用操作规范》不了解；手工方法进行复用透析器消毒灭菌时，有些护士、甚至护士长不知晓每次应对透析器空心纤维容积、膜完整性进行监测和外观检查来决定血液透析器是否可复用；有的医院采用错误的监测方法对透析用水、透析液进行监测；大部分血液透析室医护人员和院感科专职人员对水处理管路和储水箱的消毒方法不清楚，部分人员不熟悉标准预防概念等。

七是医院感染防控不力，存在诸多

交叉感染隐患

除环境布局和透析器复用方面存在的诸多医院感染管理方面的问题外，还存在较多可能导致交叉感染的环节。大部分医院对血液透析机未做到每透析1人次消毒一次；医护人员日常工作中手卫生执行不力，没有良好的洗手习惯，缺乏洗手、干手设施；使用中的静脉用药溶媒未注明开瓶日期与时间，无菌包布破烂、布满污迹；使用消毒液浸泡消毒物品时，消毒液未将物品完全浸泡，并未对消毒液进行浓度监测，有的医院使用工业用次氯酸钠对血液透析机进行消毒；医疗废物管理混乱，未按有关规定分类、暂储及处置。八是对血液透析治疗过程中有可能发生的意外情况认识不够

部分医疗机构未配置心电监护、除颤器、简易呼吸器、吸氧装置等必备的抢救设备或配置不全，急救药品有过期现象，一断发生医疗意外，后果不堪设想。九是质量控制缺失，质量与安全缺乏保障大部分医疗机构未成立血液透析质量控制小组，未开展定期查房，针对质控问题及疑难问题未进行分析讨论、提出改进措施等。3、专科建设与发展定位不准确

血液透析是一项特殊的诊疗项目,许多慢性肾衰竭患者需依靠血液透析来维持生命。但部分医疗机构对开展血液透析的目的与意义认识不够，视其为医院创收的方式之一，忽视血液透析医疗安全，缺乏对血液透析相关人员培训及设备的严格管理和质量控制意识等，必然影响血液透析患者的生活质量和生命安全。大部分医疗机构对血液透析室缺乏整体长远发展规划4、新生儿科医院感染防控工作仍然薄弱，诸多环节存在安全隐患。

一是新生儿科（室）建筑布局、工作流程不合理；二是奶具消毒方法不正确、不规范；

三是暖箱、蓝光机消毒处置不到位，使用方法不正确；四是未执行探视陪伴制度；五是学习培训不力，相关知识缺乏。

上述只是在专项检查中发现的血液透析室和新生儿科中存在的问题。同样，我们医院的急诊科、麻醉科、重症医学科、介入治疗部门、手术室、消毒供应中心以及提供诊疗服务的各个部门、各个环节都存在或潜在这样或那样的问题，有些问题还十分严重。明确责任，多措并举

确保医疗质量与医疗安全

（一）提高认识，加强领导，落实责任

（二）切实贯彻执行有关法律法规、规章制度、技术规范，用制度管人管事、用规范指导行为（三）加强检查，督促落实（一）提高认识，加强领导，落实责任1.实行一把手负责制

加强医疗质量管理，防范医疗事故，保障医疗安全，这是医院管理的永恒主题。医疗安全实行谁主管谁负责，分管领导要沉下去，切实履行质量管理职责，全身心地抓好医疗质量和安全管理。要实行压力传递，层层落实责任制，认真督查，严格考核，奖罚分明2.实行责任追究制要通过建立和和落实医务人员医疗质量与安全的责任制和责任追究制，把医疗质量和安全管理落实到医院工作的每一个环节医疗机构要对发生的每一起医疗安全事件建立责任追究制度，要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，认真对待每一起医疗安全事件，切实做到“三不放过”，即问题未查清楚不放过，当事人未处理不放过，防范措施未落实不放过。

凡属于医疗事故的，要根据医疗事故的等级和情节，依法对负有责任的人员作相应处理。是领导不力，管理不到位的负责人将按规定追究其领导责任

（二）切实贯彻执行有关法律法规、规章制度、技术规范，用制度管人管事、用标准规范行为。发生的所有医疗安全事件都是与没有严格遵守相关法律法规、规章制度、诊疗技术规范有关。依法依规执业，是每个医务人员应尽的职责；医疗质量是靠千千万万个医务工作者恪尽职守做出来的。因此，提高医务人员学法懂法守法的自觉性和能力至关重要。

要将管理者终末式的监控行为，转变为为前线医务人员提供指导、指引、培训的服务行为。一是要抓好培训与教育第一、抓医德医风与良知教育医务人员在很大程度上干的是良心活，他们是否依法行事、因病施治等，主要取决于医务人员个人的职业道德。加强医德医风教育，提高医务人员职业素养和道德水准至关重要。培训要避免空洞的说教；要通过理念、制度与奖惩、文化等层面去建立和营造一种环境：人人树立“人命关天、责任重大”意识；人人践行“病人第一、质量第一、安全第一”的理念；人人忠实于人民群众的健康权益。第二、抓法律法规培训和制度建设

职业道德对医务人员思想和行为的约束在很大程度上依赖于理想信念与社会舆论，但在商品经济社会，信念和舆论的力量远远不足以抵御金钱、物资的诱惑，必须借助法律法规和制度的力量。要使医务人员依法依规执业、落实各项规章制度，首先是要让医务人员学法（制度）知法（制度）懂法（制度），因此，要加强培训。与医疗卫生服务相关的法律法规

法律部门规章技术规范法律《执业医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国母婴保健法》等法规（条例）《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《血液制品管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》等

部门规章

《医院感染管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》《消毒管理办法》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《临床输血技术规范》《麻醉药品、精神药品管理规定》《消毒技术规范》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等省卫生厅规范性文件

各临床质量控制中心制定的，以省卫生厅规范性文件下发的各专业质量控制标准等规章制度

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、抢救制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度等

第三、加强专业培训、

提高医务人员业务技术水平强化“三基三严”基本功训练。学科带头人的培养等

医生要看得好病才是好医生二是要抓好落实我们已经建立健全了包括上述在内的很多的医疗临床管理制度，这些制度不仅是广大医务工作者从长期的临床医疗护理实践中总结出来的，也是用生命和血的教训换来的，一定要贯彻落实和不断完善。抓落实●

制度再好，如果没有监督考核，制度就会失去作用、就会成为一纸空文

●

开会+不落实=0好思路+不行动=0布置工作+不督促检查=0

●抓住不落实的事+追究不落实的人=落实

各级医疗机构要进一步健全医疗质量监督管理、检查评价、分析讲评、信息通报及奖惩等制度，对工作职责、核心制度与技术规范等的落实与执行情况，要逐项、分级、定期组织检查，深入分析、认真讲评，切实整改，并落实责任追究制度，确保医疗质量与医疗安全的监管落实到医院的每个部门、每个科室和诊疗的每个环节。要着力加强医院感染管理与护理工作

医院感染管理与护理工作都是临床诊疗工作中的重要组成部分，但在这里要突出强调医院感染管理和护理工作，是因为它们以往没有被引起应有的、足够的重视，而其在保障医疗质量与安全方面又起着十分重要的作用。1、“三点着力”抓好纲；2、“二部协奏”抓落实；3、“一线把握”有效防范

加强医院感染管理：“三二一”策略“三点着力”抓好纲A.抓好医院感染管理科工作。“医院感染管理科”是医院感染管理工作的眼睛，它必须洞察一切隐患、苗头。要配备高素质的人才，感控人员不能像坐“机关”那样守株待兔，必须频繁深入临床一线，实施“盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室”的“五盯战术”，去发现问题、指导防范及实施控制。“三点着力”抓好纲B.抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院感染管理的右拳，其职责是确保医疗器材、物品“一菌不染”，对其管理绝对是强硬的100%无菌合格率。如果有“差之毫厘”的马虎，就可能导致严重的后果。“三点着力”抓好纲C.抓好临床微生物室工作。临床微生物室是医院感染管理的左拳，由于其承担日常感染性疾病的病原学监测、培养和药敏实验及监测多重耐药细菌等情况，其整