循证护理课件

循证护理循证护理-12内容提要1.循证医学及循证护理概述2.循证护理实践步骤3.系统综述

4.启示和挑战

循证护理-12循证护理循证医学及护理概述

1循证护理-12英国流行病学家ArchieCochraneArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration循证护理-12英国流行病学家ArchieCochrance整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”；“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠”（1972年）循证护理-12循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）的概念，最先出现于20世纪90年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划；美国《纽约时报》则将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想（80种）之一。循证护理-12循证医学先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentrefor

EBM

牛津大学循证医学中心首任主任（1995） 牛津大学循证医学中心首任主任(1995)DavidSackett循证护理-12EBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现循证护理-12循证医学的诞生1996年，《英国医学杂志》对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为“临床实践的新模式”“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起…”1997年，牛津大学卫生科学研究院院长MuirGray爵士《Evidence-BasedHealthcare》一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。循证护理-12循证医学概念循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并参酌个人的实践经验和人们的价值取向，进行医学实践。最佳证据病人价值临床经验临床决策循证临床决策模式循证护理-12医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。循证护理-12从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统(保健系统)，提出了循证医疗卫生服务有人译称：循证保健evidence-basedhealthcare,EBHCHealthcare:

Theprevention,treatment,andmanagementofillnessandthepreservationofmentalandphysicalwell-beingthroughtheservicesofferedbythemedicalandalliedhealthprofessions(美国传统词典)循证护理-12

随着循证思想的广泛传播，出现了诸多的循证应用领域，比如：循证心血管病学、循证护理、循证药学、循证儿童卫生保健等等，由此，人们开始使用“循证实践”(evidence-basedpractice,EBP)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行卫生服务系统管理的整个过程。

EBHC的最终目的是为“决策者”提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来进行临床和医疗卫生服务决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。循证护理-12当加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究

AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing

全球“循证护理”发展状况

循证护理-12《NursingStandard》杂志从1996年开始组织了全球第一个“循证护理”中心（NHSCRD）该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。全球“循证护理”发展状况

循证护理-121998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料全球“循证护理”发展状况

循证护理-12复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心04年11月26日在护理学院挂牌，该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心合作建设全球“循证护理”发展状况

循证护理-12

该中心主任为护理学院院长贾宏丽，执行主任为护理学院副院长胡雁顾问委员会主任委员为副校长王卫平，副主任委员为复旦大学循证医学中心主任王吉耀、原护理学院院长戴宝珍FudanEvidenceBasedNursingCenter-China.

Director:ProfessorJiaHongli贾宏丽FudanEvidenceBasedNursingCentre-China.

DeputyDirector:Dr.HuYan胡雁全球“循证护理”发展状况

循证护理-12循证护理-12

循证护理实践的步骤2循证护理循证护理-12循证护理循证护理（evidence-basednursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理-12循证护理的基本要素循证护理基本要素获得最新最佳护理研究证据运用护理人员临床经验与实践技能充分考虑病人需求循证护理-12实施循证护理的核心环节阶段1阶段2阶段3证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果循证护理-12寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步循证护理-12如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源循证护理-12健康问题的相关因素方面问题

怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？预后方面的问题

如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局问题的来源循证护理-12胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？保留导尿管更换的时间是否为2周？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题循证护理-12定性研究问题：包括两个基本成分

*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？

*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建循证护理-12定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式

*干预对象/病人patient

*干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法

*对照措施control

*临床结局clinicaloutcome问题的构建循证护理-12问题的构建实例一（定量研究）例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手。

最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？

进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量

研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？循证护理-12问题的构建实例二（定量研究）又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？

最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发育吗？

进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。

研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标）循证护理-12问题的构建实例三（定性研究）又例：你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？

最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？

进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）

研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？循证护理-12问题的构建实例四（定性研究）又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。

最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？

进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息

研究问题：为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？循证护理-12构建问题的注意事项

临床研究人员在选题及构建问题时

根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究循证护理-12正确理解证据的含义，是把握循证的关键医学实践从来都是依据证据进行决策的。传统的医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定义和定位的不同。“现有最好的证据(bestavailableevidence)”说明，与医学实践和决策相关的证据是多层次的，有些证据是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相关的，有些是间接相关的。循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。其研究的方法论是临床流行病学。循证护理-12

最佳的研究证据有关循证护理实践的证据来源：循证医学杂志（Evidence－BasedMedicine）提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述()；CochraneLibrary:当前主要提供临床随机对照试验研究证据(randomizedcontrolledtrials,RCT)证据；循证护理-12最佳的研究证据《BestPracticeInformationSheets》(最佳护理实践)《JBIReport》期刊PACES(PracticalApplicationofClinicalEvidenceSystem)（临床证据应用）GRIP(GettingResearchintoPractice)（研究结果应用到实践中）网络系统循证护理网络资源循证护理-12临床流行病学(科研方法学)知识

临床流行病学基本理论知识和临床研究方法学是循证实践的主要手段和学术基础筛选最佳的证据——研究设计是否科学合理；评价文献的质量——掌握严格评价的学术标准；研究结果真实性——分析在研究中和文献里是否存在有偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；评价医学文献的临床意义——其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度、临床价值和相应的统计学分析与评价。其他——研究证据的卫生经济学分析与评价以及被采用或推广的适用意义循证护理-12检索有关护理学文献循证护理实践的第二步足够的信息资源，包括：(1)教科书、专著、专业杂志；(2)电子出版物或数据库检索方法和策略对信息的收集至关重要，应采用多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能地全面检出相关文献资料，供分析评价用。正确确定和应用拟检索的“关键词”循证护理-12护理证据的评价证据分级系统证据水平（gradeofevidence）：由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别（levelofrecommendation）。证据的可靠性：主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。循证护理-12

A级：来自设计良好的随机对照试验。证据有效，可推荐给所有临床人员B级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员C级：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎D级：来自专家意见。证据的有效性受到相当限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制

——Sackett教授

循证医学领域常采纳的证据分级系统证据推荐级别循证护理-12

对RCT研究的系统综述和Meta分析高质量的单项RCT

有对照的实验性研究：非随机分组的对照研究观察性研究：队列研究、病例对照研究非实验性研究：如大样本调查基于临床经验的专家意见注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有效性进行评价证据质量的等级循证护理-12护理学科的特点决定了证据来源的多元性

在护理学科,由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题,并常常采用一些心理行为方面的干预措施,所以在护理领域的很多情形下,采用RCT既不可能,也不符合伦理道德；

护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,护理学科领域的问题是多种多样的,护理学科不但注重量性研究的价值和意义,同样注重质性资料和叙述性研究的价值。护理领域证据的多元化特征循证护理-12质性研究提供的证据在护理领域具有重要价值

*质性研究在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有着不可估量的作用；

*质性研究是研究病人的体验、态度、信仰、依从性的最好方式；

*相对于定量研究，质性研究因其主观性、对研究条件不加控制而往往被量性研究派批评所提供的证据不够严谨可信；

*护理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视质性研究的价值将忽视护理学科的人文性、艺术性、伦理性。护理领域证据的多元化特征循证护理-12随机对照试验的实际意义

*RCT研究在评价干预效果上能提供最有力的证据；

*由于研究问题性质的不同和伦理因素的限制，RCT并不是提供所有证据的最好方法；

吸烟是否引起肺癌？前瞻性队列研究

诊断方法的准确性评价横断面的研究护理领域证据的多元化特征循证护理-12护理学科领域研究设计具有多元性

*定量研究结果可告知护理人员某种干预方案的效果；

*质性研究可进一步深入地剖析病人在这一过程中影响其依从性障碍是什么，该治疗对其日常生活有何影响，该疾病对病人意味着什么，病人如何进行调整以适应这种治疗方案。

根据护理的人文性特征，在循证护理中，质性研究结果也提供具有重要临床价值证据。护理领域证据的多元化特征循证护理-12JBI循证护理中心证据分类方法：

根据Cochrane的证据分级标准以及JBI循证实践模式，从证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、意义（meaningfulness）和有效性（effectiveness）、经济性（economics）五方面对证据进行分级。护理领域证据分类方法循证护理-12研究的内在真实度（internalvalidity）

*研究设计是否严谨？

*研究对象是否具有代表性？

*观察结果是否真实？

*资料收集和整理是否真实？

*量性研究的统计分析方法是否正确？

*质性研究的资料分析是否具有逻辑性？评价循证护理证据质量的原则循证护理-12研究的外在真实度（externalvalidity）

*外部真实性或可应用性是指研究结果在多大程度上可应用于其他环境条件中。

*外部真实性取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的干预方案以及评估的结局。

*外部真实性有赖于内部的真实性。如果某研究的结果存在偏倚，评价其外部的真实性也就毫无意义评价循证护理证据质量的原则循证护理-12根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目（OxfordCriticalAppraisalSkillProgram，Oxford

CPSP）提出的证据评鉴标准，对不同设计的研究应采用不同的标准进行评价，这一过程称为文献的严格评鉴（CriticalAppraisal）文献质量评鉴的标准循证护理-12证据评价标准随机对照研究（RCT）论文类实验性研究论文队列研究论文病例对照研究论文质性研究论文描述性研究/现况调查经验总结、案例分析、专家意见类文章质量评价循证护理-12文献评鉴实例明确文章的科研设计选择合适的标准采用标准，分别进行个人独立评分小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异大，应请第三方（或权威人士）来评判决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分，评定后结果肯定或评分在70%的文献一般可纳入进一步分析）循证护理-12编号项目0121该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？22样本是否被随机分配到实验组和对照组？23资料收集过程是否遵循盲法？04样本是否足够大？15实验组和对照组在基线时是否具有可比性？16是否描述样本流失？0RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27循证护理-12编号项目0127资料收集工具是否合适?18对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？29是否正确地描述所应用的统计方法？210对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？211是否所有的重要研究结果均被讨论？212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0合计15/24（0.625）:另有质疑部分。不纳入RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27循证护理-12临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBN方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料(要有严格的方法学保证)论文投稿编辑部审稿相关EBN中心直接利用EBN---与临床护理实践的关系循证护理-12系统综述

3循证护理循证护理-12系统综述(systematicreview)系统综述是通过全面收集所有相关的研究，对其逐个进行严格评价和分析，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量综合，得出综合结论的方法。也称为综合分析(overview)。其基本特色是以问题为基础综述就其本质来说，属观察性研究，只不过其研究对象不是人群而是独立开展的研究。循证护理-12Cochrane系统综述指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane组编辑部指导和帮助下所完成的系统综述。Lancet,JAMA等权威杂志愿意同时或先后发表Cochrane系统综述。Medline已收录Cochrane系统综述摘要。Cochrane系统综述目前主要限于随机对照试验。循证护理-12SR与叙述性文献综述的区别与联系

特征传统综述系统综述研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于一个临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有清晰明确的检索策略原始文献选择常未说明，存在潜在偏倚有明确的选择标准原始文献评价评价方法不统一有严格的评价方法结果的合成多采用定性方法多采用定量方法结论的推断遵循研究依据方面不足遵循研究依据较严谨结果的更新未有定期更新机制定期根据新试验进行更新循证护理-12系统综述的分类及定义定性系统综述定量系统综述

Meta分析

Pooled分析前瞻性的Pooled分析循证护理-12系统综述的分类及定义定性系统综述定性系统综述不同于传统的叙述性综述，假使在进行定性系统综述之前没有对系统综述整个过程建立统一标准，那么这种综述充其量只是对于若干研究的一种主观判断；但如果严格按照某种事先建立的文献纳入和评价标准进行系统综述，则能够得出粗略的概况，同时可以为是否进一步进行定量系统综述提供线索，且有费用低、耗时短的优点。循证护理-12系统综述的分类及定义Meta分析荟萃分析或汇总分析狭义：Meta-分析只是对资料进行定量合成的统计处理方法。广义：当系统综述用定量合成方法对资料进行统计学处理（Meta-分析）时称为Meta-分析。故Meta-分析是系统综述的一种。国外文献以广义概念应用较为普遍。因而系统综述常与Meta-分析交叉使用，意思相同。注意：广义Meta-分析仅是系统综述的一种类型，系统综述不一定都是Meta-分析。循证护理-12系统综述步骤与方法

Cochrane系统综述目前在医学界被公认为是高质量的系统综述。Cochrane系统综述的形成主要分七个步骤循证护理-12系统综述的步骤步骤1步骤2步骤3提出问题、制定系统综述计划书(formulatingproblemanddevelopingprotocol)检索并选择研究对象(locatingstudies)选择文献（selectingstudies），评价纳入研究的质量（