医院评审后勤条款解读

等级医院评审后勤条款解读与相关准备《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》概况

《三级综合医院评审标准实施细则》相关后勤条款第一节等级医院评审后勤迎评准备-------组织准备

-------资料整理与准备

-------自查、自评与整改

-------沟通与协调第二节等级医院评审后勤迎检准备第三节后勤相关条款的解读2011版《三级综合医院评审标准实施细则》概况

卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》是评审标准文件（以下简称《评审标准》），是开展等级医院评审的依据。指导思想：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。《评审标准》方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。《评审标准》主题：安全、质量、服务、管理、绩效。《评审标准》主要内容：细则共七章73节378条与检测指标。其中核心条款48条。一至六章为医院安全、质量、服务、管理、绩效系统目标条款，第七章为检测指标。《评审标准》坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院自身明确定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供依据。评审表述方式：

A---优秀有持续改进，成效良好。PDCAB---良好有监管有结果PDCC---合格有机制且能有效执行PDD---不合格仅有制度、规章、流程，未执行。DE---不适用判定原则：要到“A---优秀”必须先符合“B---良好”档要求要到“B---良好”必须先符合“C---合格”档要求条款设置遵循PDCA循环原理：

P计划、目标

D落实、执行

C检查、评价

A分析、持续改进

第一章至第六章评审达标标准基本标准48条核心条款甲等乙等甲等乙等

C级≥90％≥80％≥100％≥100％

B级≥60％≥50％≥70％≥60％

A级≥20％≥10％≥20％≥10％《三级综合医院评审标准实施细则》后勤相关条款涉及后勤相关条款（按照卫生厅后勤评审员分工）第一章坚持医院公益性1.4.4.21.4.5.12.8.1.1

第二章医院服务

2.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1

第六章医院管理后勤、保卫

6.8.1.1~6.8.10.1

设备管理6.9.1.1~6.9.8.2

共计43条，267款，其中3个核心条款。涉及的业务范围：基本建设管理、后勤供应保障及服务（水、电、气、暖、物资供应）、安全生产、应急管理、膳食服务、医疗废弃物管理、环境卫生与绿化、特种设备与危险品管理、节能降耗、消防、安全保卫、安防监控、外包业务管理等。第一节等级医院评审后勤迎评准备一、组织准备思想上高度重视。三个层面准备。

1、按医院统一部署行动（统一性）

2、后勤迎评工作计划（特殊性）

3、建立迎评工作考评机制（与绩效挂钩）组织对条款的学习，加深理解。组织后勤主任、科长、班组长、贯标员认真学习，深刻领会，吃透条款精神，统一思想及行动。制定统一的资料准备方法、格式。定期开迎评专题会，检查存在的问题，协调落实解决。用PDCA方法，循环贯通，螺旋式上升提高。

二、资料整理与准备（一）、基础管理资料（二）、现场资料1、现场基础资料

2、现场巡检、操作资料（三）、核心与重点条款的梳理（四）、资料整理的重点与方法（五）、资料整理方式：多样性、互补性、丰富性

资料整理的指导原则：写你所做的，做你所写的。检查分析，整改落实。用PDCA循环方法逐条进行梳理。

（一）基础管理资料组织机构；业务管理范围；岗位分工；------职责明确相关法律法规；行业规范；相关条令、条例；------有法可依各项规章制度：岗位职责、安全生产、质量管理、操作规程、检查考核制度、绩效分配办法…..-------制度健全，科学管理计划、预算：年度预算；年度、月计划；基础资料大多为共性资料，有一定的规律性，可以用制试方式统一要求，便于资料整理。

（二）现场资料

1、现场基础资料：建筑设备图纸、清单、验收记录；急救及特种设备清单，强制检验证，运行许可证；各类方案论证；应急预案；上级批准文件等。

2、现场执行资料：执行记录、执行轨迹；设备运行记录；检修、维修记录。

3、监督检查记录：逐级监督记录；考核记录。

4、整改与提高资料：处理方案、结果；分析论证记录；持续改进措施。（三）核心条款及重点条款的梳理核心条款3个：6.8.2.1水电气等后勤保障及节能降耗

6.8.7.1消防安全

6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备待用状态重点条款：各专业所涉及的应急预案及演练与医疗紧密关联的医疗废物处置和污水处理与患者密切关联的食品安全管理与医疗环境密切关联的安防保卫特种设备安全生产管理大型医学装备配置管理及计量管理用于生命支持医疗设备调配预案及演练（四）资料准备的重点及方法1、分析：C级、B级、A级条款中，

C级，标准要求≥90%，因其为立院本基础资料，容易达标，必须达标。

A级，标准要求≥20%，为持续改进及提高内容，难度最大，但达标率要求低，经过努力，也容易达标。

B级，标准要求≥60%，，多为执行、操作痕迹过程资料，而执行者往往只重视结果，忽视轻视过程记录，此级达标率要求又高，是三级条款中最达标难点。实际评审中证明了上述分析。2、应对方法：

核心条款目标：A级达标。C级，条款整理不马虎，逐条逐句核对不疏漏。B级，高度重视。搜集、整理、补充、完善。自查——对执行、运行过程、监测过程、结果不放松。

如：各专业应急演练，急救物质准备，风险评估预警，设备合格证，运行准入证，年度检验证，特种设备人员上岗证，各岗位培训，设备运行操作记录，设备状态巡检记录，使用与维修记录，协调与沟通记录，医疗废弃物处理流程与结果，医疗污水检测，危险品与食品安全管理，满意度调查，事故、不良事件相关的报告制度与分析反馈，消防安防措施结果，外包服务的执行。A级条款，监管与考核，成果与成效，事件分析与整改，持续改进与提高。（五）资料整理方式规范格式。文本格式，字体等统一。整理方法。个人意见：不主张用目录式（检索式）方法，凌乱。建议用“书本式”——一个条款一本资料，针对性强，资料逻辑性易于清晰表达，便于评审员连贯评审，可以充分证明条款达标合理性。另外，没有足够的资料何以反映管理的有效性。资料准备多样性。文字、图表、图片、多媒体、报纸、影像…丰富资料内容，增加资料的真实性，生动性、互补性。有时，一张图片的信息量比一篇文章更直观可信。部门多媒体汇报课件准备。对迎评过程、结果汇报。全面直观。资料整理真实客观性。资料可以整理补充完善，但不要瞎编，伪造。这样会制造相互矛盾。实事求是，不齐全，不完善可以持续改进。证明资料的整理。不小觑荣誉，成绩，各行业验收及证书的作用。如：政府颁发的“综合治理先进单位”——证明“平安医院”建设有成效爱卫会颁发“无烟单位”称号——“无烟医院”行业“节水先进单位”、“行业标准化建设单位”、“QC先进班组”、“…先锋号”、“…示范单位”…….——质量管理、节能降耗成绩优异。导识明晰----医院平面示意图医院就诊环境实景病区环境实景病区导识台无障碍设施实景室外导识牌消防应急演练停电应急演练配电室应急操作流程人员服务、技能培训设备管理现场基本建设施工现场后勤规范化管理----配电室现场实景设备检修现场餐饮供应现场物资库房管理现场制度、职责被服洗涤管理现场电梯疏导服务临床科室查房与沟通临床维修服务物资临床配送服务

采用多媒体课件方式，对后勤基本情况、迎评准备情况，进行全面直观的汇报。三、自查、自评与整改逐级自查定期互查交叉检查按医院统一要求写出自评报告，逐条等级自评结果上报备案。整改

四、沟通与协作医院建立部门之间沟通机制。由于《标准》中有各部门条款有交叉及相互支持之处；各医院业务分工与卫生厅后勤评审分工条款有不相同之处；医院各部门业务关联需相互配合完成。由医院评审办公室统一协调管理。资料尽可能按卫生厅评审员分工条款归类，便于评审检查。沟通方法：制定沟通路径、流程。工作联系函，定期例会，现场落实。沟通结果集中讨论、反馈。第二节等级医院评审后勤迎检准备制定部门迎检方案，规划重点检查路线。整洁的院容院貌，优美的环境及接待场所和周到礼貌的对口接待人员，会给每一位评审员留下良好的印象。后勤职工着装整齐，热情大方。回答问题，具体操作积极主动。发挥集体力量，相互协作支持，能很好体现后勤团队精神。医院设施巡查重点：医院环境，导识系统，绿色通道，诊疗私密措施，消防通道，安防监控室，大型医疗设备操控室，水、电设备机房，应急发电机，应急库房，洗衣房、食堂、停车场。迎检第三节后勤相关条款解读对条款相关的一些理解与探讨1、如何理解监管分三种：⑴、强制监管与强检项目：特种设备的检验污水处理的检验或在线监测结果⑵、自行监管：部门上级对下级的监管，主管部门对使用部门的监管.⑶、上级或主管部门的监管：院相关部门、纪检专业管理部门监管，行政主管部门：技术监督局计量，压力容器检验，食品安全检查从业人员健康、环境消毒A、B级。2、如何理解培训、再教育及考核⑴、上岗前的培训、再教育及考核：比如操作证、上岗证，院内公共的法律法规、消防知识、从业安全等教育。⑵、岗位的继续再教育培训：管理部门对下级的职业培训；社会继续教育学分的培训；“三基”培训考核；⑶、考核的佐证：培训人员报到表的签字；或部门培训人员、内容、结果的资料及培训部门盖章签字；培训图片资料的证明、说明；⑷、各种培训的资料及时收集与汇总。3、如何做好满意度调查或第三方评价⑴、医院相关部门做的全院满意度调查中与后勤、保卫、设备管理有关的满意度调查内容与分值，注意随时收集汇总。⑵、后勤服务部门自行组织的针对性较强的各专业满意度调查（如保洁、膳食下修下送服务等）。⑶、日常的服务交接单中就可加入对服务的满意度调查。就如银行服务之后即可进行满意度的调查，后勤下修下送服务后立即请被服务的科室护士长或主任对满意度进行评价。⑷、及时收集媒体、网络、报纸等关于服务满意与否的资料收集，包括图片资料。4、如何做好节能降耗有成效⑴、节能降耗从设施的设计、方案论证时，就体现出节能的理念，采用节能灯具、节水设施，高耗能设施增设智能变频设备等的节能措施。⑵、节能成效对比、分析图。⑶、节能取得的成绩是节能成效很好的佐证，节水、节电先进单位等。5、如何做好设备、设施的日常巡查、检修、保养记录⑴、有相关的制度是保证执行的有规可依性，也是规范管理的前提。⑵、上述记录均为执行中的动作及轨迹资料（执行痕迹），因此最好制定出标准化的台账记录。该记录要有基本执行的参数及执行数据以便于对比；有执行人、交接班人、监管人（部门负责人）、执行结果的评价（正常、异常）、异常发生的问题、时间及采取的处理措施等。台账式管理，避免了用人素质的差异，而产生的执行质量的差异。台账式管理只要设计的合理，其涵盖的内容广，但操作简单易行、规范标准。6、如何理解“合理配置人员岗位”和“持证上岗”⑴、管理机构业务范围分工明确。⑵、根据业务范围和岗位性质（日常班、锅炉三班四运转、膳食洗涤两班三运转、水电夜值班），制定出每一岗位所需的基本人员。⑶、满足特殊岗位的编制或安全要求，如危