后天性心脏病医学

心脏病影像诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病（CoronaryheartdiseaseCHD）简称冠心病冠状动脉正常解剖

CHD

临床与病理早期内膜下脂质沉着→纤维组织增生→形成向腔内隆凸的粥样硬化斑块→斑块融合或发生溃疡→继发血栓形成→管腔狭窄、阻塞狭窄程度I级狭窄25%II级26～５0％，III级51~75%IV级76%以上

II级以上狭窄或侧支循环不好，可引起程度不等的心脏损害产生病理改变冠心病临床联系劳力性心绞痛轻度供血障碍→心脏负荷增加时出现心肌暂时缺氧心绞痛缺血进一步加重→广泛间质纤维化→小灶性坏死急性心肌梗死重度狭窄→管腔完全梗阻、无足够侧支循环陈旧性或愈合性心肌梗死梗死后坏死心肌吸收→肉芽及纤维组织增生→瘢痕梗塞部位及后果心内膜下心肌梗死→梗死仅累及心壁内半贯通性心肌梗死→梗死超过心壁厚度一半或全层室壁瘤→贯通性梗死后心肌被动向外膨出冠心病影像学表现X线表现：隐性冠心病、心绞痛X线平片多无异常发现，心肌梗死半数以上可无异常表现，少数可有以下表现心肌梗死X线表现

心影呈主动脉型或普大型心影不同程度增大，以左心室增大为主，心衰可出现左心房右心室增大梗死后综合症心包积液、胸腔积液、肺下叶渗出心肌梗死X线表现

左心衰竭时，肺循环可出现静脉压力升高征象心肌梗死后并发症形成室壁瘤左心室局限性膨突，区域性博动减弱或消失，少数可出现反向博动或不规则博动确诊冠心病心血管造影表现经桡动脉穿刺，真正微创（以前多经皮穿刺股动脉）常同时进行冠状动脉和左心室造影多行DSA检查冠状动脉造影显示冠状动脉的分支类型、管腔和管壁病变、痉挛以及侧支循环情况CHD造影表现管腔不规则,半圆形“充盈缺损不同程度偏心性狭窄及完全阻塞动脉粥样硬化斑块溃疡、龛影形成冠状动脉痉挛，冠脉夹层冠脉瘤样扩张、动脉瘤形成冠脉阻塞再通，侧枝循环形成左心室造影显示左心腔的形态、大小、运动改变包括区域性的运动功能异常，计算左心室的射血分数，观察有无梗死后并发症及判断瓣膜功能基本治疗方法急性发作6小时发内，立即溶栓超过6小时，球囊扩张扩张不稳定，放置支架管腔完全闭塞，外科搭桥搭桥手术冠心病CT检查一、冠脉左右优势的判断二、冠脉斑块的诊断三、对冠脉开口变异的诊断四、对冠脉心肌桥的诊断五、对血管变异的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断七、对心脏肿瘤的诊断八、其他心脏疾病的诊断平扫CT表现

钙化（CAC）的粥样硬化斑块表现为沿房室沟或室间沟走行的致密斑条状影，缺血坏死处的心肌CT值较正常减低EBCT检出冠脉钙化冠状动脉的钙化（CAC）定义：病灶密度≧130Hu，面积≧2mm2意义：

40岁以下有危险因素，可检测有无CHD

药物治疗后监测冠脉粥样硬化的变化无钙化可基本排除CHDCT检出钙化的临床评价发现CAC即有冠状动脉粥样硬化存在未发现CAC，仅有5%的病例有CHD可能CAC积分与冠状动脉病变程度、范围呈正相关CAC积分诊断CHD的敏感性、特异性与年龄组有关，50以下敏感性低，特异性高。50以上敏感性高，特异性低。冠心病CT表现缺血心肌收缩期壁增厚率减低或消失，正常心肌厚度代偿性增加心肌梗死的CT表现局部心肌壁变薄；心缩期心肌壁增厚减低或不增厚节段性室壁运动功能异常（包括运动减弱、消失、矛盾运动或不协调）整体及节段射血分数减低室壁瘤及腔内附壁血栓时，表现为室壁局限性膨突，节段性室壁变薄，区域性博动减弱或消失，少数可出现反向博动或不规则博动，附壁血栓可出现充盈缺损病1正常病2CT可能不准冠心病MRI表现

隐匿型冠心病及心绞痛患者普通MRI心脏扫描多无阳性发现电影MR表现为节段运动减弱心肌灌注首过期成像，缺血区心肌信号低于正常，延迟成像无异常急性心肌梗死MRI表现梗死区心肌信号强度增高，特别在T2WI上，因梗死心肌水肿梗死心肌变薄节段室壁运动减弱，消失，收缩期室壁增厚率减低或消失灌注首过成像显示灌注减低或缺损；延迟成像显示梗死心肌呈高信号陈旧性心肌梗死MRI表现梗死心肌信号强度减弱，以T2WI明显，因梗死心肌纤维化梗死处心肌壁变薄，室壁运动、心肌灌注首过成像、延迟成像同急性期室壁瘤MRI表现左室扩大，室壁显著变薄，范围大，局部向外膨凸瘤壁信号异常，急性期高信号，陈旧期低信号室壁运动消失或成反向运动，收缩期室壁增厚率消失室壁瘤附壁血栓形成时，在T1WI上呈中等信号与心骨相似，T2WI信号强度高于心肌比较影像学X线平片无诊断价值可疑者可作EBCT、MSCT三维重建了解冠脉钙化及管腔有无异常，是造影前的筛选。支架置入和血管搭桥后的主要检测方法MRI对心肌功能的测定有重要价值DSA造影是诊断金标准，且是治疗的标准64排CT与冠脉造影的诊断价值比较二者检查结果一致对于斑块性质确定冠造不如CT心率过快CT不如冠造亳州市人民医院影像中心开口变异的显示冠造不如CT64排CT的优势1、64排CT对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。2、64排CT能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难3、64排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难亳州市人民医院影像中心4、64排CT可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变5、64排CT危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。6、64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明显冠脉造影的优势1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而64排CT则只能显示主干血管和较大的分支血管。2、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率远大于64排CT亳州市人民医院影像中心3、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而64排CT不能进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而64排CT不方便重复检查风湿性心脏病风湿性心脏病包括急性或亚急性风湿性心脏炎及心瓣膜病风湿性心瓣膜病以二尖瓣损害最常见影像学对风湿心脏炎诊断价值有限风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄病理瓣叶增厚，卷曲，粘连临床：心悸、咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水肿、心尖区隆隆样杂音风湿性心脏病二尖瓣狭窄病理：瓣环一瘢痕收缩、融合粘连赘生物

二尖瓣口狭窄

左房瘀血、内压增高

左房扩大肥厚

肺郁血肺动脉压增高右心室增大左室血流量减少

左室、主动脉萎缩二尖瓣狭窄Ｘ线表现

左房右室大，肺淤血心脏增大、呈二尖瓣型，左房、右室大、左心耳常有明显增大肺瘀血和间质性水肿（上肺静脉扩张、下肺静脉变细）偶见含铁血黄素沉着二尖瓣膜钙化CT见左房右室增大风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

左房左室大，肺淤血轻度返流、左心房可轻度增大，无肺静脉高压中度返流，左房、左室增大，肺瘀血，肺静脉高压右心室可增大主动脉球正常或略小风湿性心脏病主动脉瓣狭窄心影呈主动脉型左室增大，左房稍大多数升主动脉不同和度扩张风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全心影呈主动脉型中度以上增大，左室大升主动脉扩张，主动脉弓扩张左房轻度增大心肌病分类原发性心肌病、病因不明、分扩张型、肥厚型、限制型三型继发性心肌病：心肌炎、中毒、营养缺乏、代谢障碍、内分泌疾病、结缔组织病等累及心脏扩张型心肌病Ｘ线表现心脏增大：中度或高度增大、双心室增大、左室明显、普大型、主动脉型等心脏博动普遍减弱、主动脉搏动亦减弱肺纹理增多、肺瘀血及间质性肺水肿主动脉球正常或缩小增大心影可恢复正常（病变好转时）

肥厚型心肌病扩张型心肌病诊断无特异性临床，心电图及影像表现属“排除性诊断”比较影像学X线平片是扩张心肌病常用诊断方法USG是各类心肌病首选方法MRI和CT可显示心肌和心腔的形态DSA仅用于限制型和肥厚型介入治疗和手术适应症的选择。心包炎指发生于心包脏、壁层的炎性病变病因可为感染性、也可为非感染性影像学不能区分病因心包炎干性心包炎纤维蛋白为主要渗出物湿性心包炎心包腔有数量不等的液体渗出缩窄性心包炎心包脏、壁两层之间发生粘连，并形成坚实的纤维结缔组织，明显限制心脏的收缩与舒张心包炎（积液）X线表现心影增大呈烧瓶状或球形，向两侧增大上腔静脉增宽、主动脉影缩短心缘搏动减弱或消失，而主动脉搏动则表现正常肺纹理减少或不显合并心衰、有肺瘀血表现缩窄性心包炎X线表现心影大小正常或轻度增大心包增厚粘连使心缘变直，各弧形分界不清