呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用

第一部分呼吸机工作原理一呼吸机主要构成

1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）二呼吸机机械通气原理

借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1）产生呼吸机的驱动力（2）调节吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气的转化（4）呼气时间，气流和压力调节（5）完成呼气向吸气的转化三机械通气的作用1产生呼吸动作：控制和调节呼吸2改善通气功能

克服潮气量的下降3改善换气功能

提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4减低呼吸作功

有助呼吸肌疲劳恢复5纠正病理性呼吸动作

纠正反常呼吸三机械通气临床治疗目的

1纠正严重的低氧血症2纠正严重的呼吸性酸中毒3减少全身呼吸氧耗,缓解呼吸肌疲劳4预防和治疗肺不张、改善顺应性5为镇静药和肌松剂的应用6维持胸壁稳定性四呼吸机的常用分类1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型1定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压逐渐升高达设定值时，气流中断而转向呼气（潮气量不定）。2定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定）3定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。4混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善第二部分呼吸机的临床应用原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气,发生呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者,就应予以机械通气。但在临床实际应用中，既应根据患者通气治疗的目的，呼吸衰竭发展趋势，机械通气的益处和害处的利弊权衡，还要考虑患者的病情是否可逆、有无撤机可能、本院的设备和技术等因素综合考虑。一常规正压通气的适应症肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿或成人急性呼吸窘迫综合征、限制性肺疾病、阻塞性疾病、肺栓塞、肺炎、弥漫性肺间质纤维化、慢性支气管炎、肺心病的急性恶化、严重哮喘等中枢神经系统疾病:外伤、出血、感染、镇痛或安定药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病:多发性肌炎、格林-巴利综合征、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病：胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧湾后凸、肌营养不良、皮肌炎、严重营养不良围手术期:各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要心肺脑复苏后成人患者使用机械通气的生理学标准

通气功能潮气量（ml/kg）<3（5-7）

呼吸频率（次/分）>35（12-20）分钟通气量（L/min

）<3、>20（6-10）肺活量（ml/kg）<10（70）Vd/Vt>60%（30%）换气功能

PaO2(FiO2>50%)<50mmHg(>80%)

P(A-a)>50(吸空气)，>300mmHg(吸纯氧)(25-60)循环功能心排量（L/min）<2心脏指数（L/min/m2）<1.2二机械通气禁忌症

1严重肺大泡和未引流的气胸2肺组织无功能：毁损肺3低血容量性休克4大咯血5心肌梗塞6支气管胸膜瘘应用机械通气尚需考虑的因素

临床相关因素:清醒患者对气管插管,机械通气接受的程度永久的智力损害或其他永久严重病残程度既往ICU治疗和间歇正压通气结果基础疾病是否可逆成功撤离呼吸机的可能性是否为多器官功能衰竭急性呼吸衰竭患者是否应用机械通气的影响因素生理学指标的迅速恶化心衰迹象:血压下降、心率增快、尿量减少等严重的呼吸困难、分泌物咳出困难严重的呼吸肌疲劳、明显应用辅助呼吸肌意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加三呼吸机与病人的连接1接鼻和鼻夹2封闭式面罩3喉罩4经口或鼻气管插管5气管切开插管四机械通气模式及临床应用1综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局2通气方式、模式与功能选择方式选择：控制/辅助同步/非同步高频/常频模式选择：A-CV、MMV、IMV、SIMVIPPV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV功能选择：PEEP、反比通气，叹息、吸气末屏气第三部分通气模式调节步骤使用呼吸机的基本步骤

1确定是否有机械通气指征和禁忌症2确定机械通气的方式:控制/辅助，同步/非同步，高频/常频3设定机械通气的模式:A-CV、MMV、IMV、SIMV、IPPV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV

4常规参数的设置:潮气量(Vt):成人一般选择5-15ml/kg需要考虑的因素:患者的身材、基础Vt水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机无效腔、氧合通气状况频率(f):控制通气成人频率一般为12-20次/分老年人、急性、慢性限制性肺疾病患者频率可达20-25次/分吸气流速(VI):一般只有容量预设型通气才设置吸气峰流速,常用吸气流速:40-100/min

吸气时间(TI)或吸呼时比(I:E比)

I:E一般为1:2-1:1.5触发灵敏度吸氧浓度(Fio2)

呼气末正压(PEEP)

湿化器温度报警范围第四部分机械通气期间常见问题处理一人机对抗1病人因素：精神紧张、疼痛刺激，呛咳、肺顺应性改变。2非病人因素：触发灵敏度不当、气道阻塞或漏气。3处理：争取合作、逐渐过度，排除病因。（1）镇静

吗啡5-10mg、度冷丁50mg静注。（2）肌松药

潘龙0.4mg,卡肌宁0.3mg/Kg静注二机械通气中血气异常的处理血气值：pH7.4、PaO2>60、PCO2=40mmHg

1提高氧分压：（1）提高吸氧浓度（维持应<50%）(2)提高通气量：提高潮气量/呼吸频率（3）增加平均气道压：提高气道内峰压、提高PEEP、延长吸气时间2降低二氧化碳的方法1增加通气量：增大潮气量、提高呼吸频率2提高气道峰压3理想PEEP

偏高（>15cmH2O）时降低PEEP.偏低（<5cmH2O）时升高PEEP3降低气道压力的方法1消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲2减小潮气量/（增加呼吸频率）

3延长吸气时间：吸呼比<1:1.54使用解痉平喘药物：氨茶碱5人工冬眠、肌松药：潘龙三机械通气直接引起的并发症1通气不足：漏气.设置不当.人机对抗2通气过度：控制或支持程度过大3气压伤：吸气峰压过高4肺不张：通气不足.导管过深/阻塞,感染5深部血栓形成：卧床、脱水6上消化道出血：应激反应7循环衰竭、心律紊乱：休克、早搏8钠水蓄留：神经体液干扰。四呼吸机的撤离

1撤机指征：（1）呼吸衰竭病因得到控制（2）通气氧合能力恢复（3）咳嗽和排痰能力恢复2撤机标准：（1）通气功能：

VC>15ml/kg、每分通气量<10L/minVt>5ml/kg、FEV1>10ml/kg（2）氧合指标：

FiO2<0.4、PaO2>60mmHg。Vd/Vt<0.4(3)胸肺顺应性>25ml/cmH2O3撤机方法

（1）直接撤机：全麻后（2）T形管试验性撤机：（3）SIMV过度撤机：（4）PS压力支持撤机：（5）CPAP过度撤机：（6）SIMV+PS过度撤机：5撤机失败的原因及对策失败原因依据对策通气需要增加VE>15/min提示CO2产量增高退热、避免过量喂食、纠正低血容量、治疗脓毒血症、纠正严重的代谢性酸中毒阻力负荷增加气道阻力>15-20cmH2O提示阻力负荷增加支气管扩张剂或皮质激素、抗生素、清除分泌物等弹性负荷增加顺应性<50－70ml/cmH2O利尿、引流、减腹压、降低PEEPi、抗感染神经肌肉能力下降最大吸气压异常（>-20－-30cmH2O纠正电解质紊乱、减少神经肌肉阻断剂、营养、治疗脓毒血症、甲状腺功能低下通气驱动下降不能解释的高碳酸血症呼吸频率<12次/分减少应用镇静剂、用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒恢复机械通气的标准血压：收缩压升高或降低>20mmHg或舒张压改变10mmHg脉搏>110次/min，或每分钟增加20次以上呼吸频率>30次/min，或每分钟增加10次以上潮气量<250－300ml(成人)出现严重的心律失常或心电图改变PaO2<60mmHgPaCO2>55mmHgPH<7.30第四部分举例1成年体重60kg病人出现呼吸衰竭

一手术后、截瘫、循环衰竭、CPR病人1选用容量控制通气（IPPV）Vt=500ml、f=15次/分I:E=1:2，FiO2<50%。2自主呼吸部分恢复：SIMV=12→6次/分、

PS/CPAP=6cmH2O。上述参数不变3意识和呼吸功能恢复：SIMV→4次/分

PS=4cmH2O，脱机拔管改鼻或面罩吸氧。

二急性肺水肿（1）自主呼吸弱或不规则-控制性通气

VC=500ml,I:E=1:2,f=12-16次/分（2）自主呼吸可-AC/SIMV+PS/PEEP

AC/SIMV：Vt=500ml、I:E=1:2、f=6-12次/分。PS/PEEP5cmH2O（3）低氧明显逐渐增加PEEP

从5cmH2O逐渐增至15cmH2O

三ARDS病人1潮气量初设：Vt=5-8ml/Kg2呼吸频率f=20－25次/分3吸呼比I:E<1:1.5或<1:14呼气末正压PEEP从3–5cmH2O逐渐升至15cmH2O5吸氧浓度FiO2从50%-60%渐降<50%6人机对抗

用安定、吗啡或肌松药四哮喘

1初调：Vt15ml/Kg、f10次/分、压力限<40cmH2O。吸氧先高后降,I:E<1:1.52应