品管圈提高医护人员洗手依从性

提高医护人员洗手依从性

生命圈的基本情况活动科室南通大学附属海安人民医院呼吸科圈名生命圈成立时间2016年4月8日圈长周维华辅导员周小丽圈员杨锦旺、田荣华、李小龙、邰小丽、王琴、卢春红圈会地点医生办、护理站、会议室活动时间2016年4月10日—2016年7月10日会议频率半月一次平均圈会时间30分钟会议次数6次出席率100%生命圈的人员组成辅导员：护士长—周小丽圈长：科主任—周维华副圈长：主治医师—田荣华圈员：副主任医师—杨锦旺主治医师—李小龙主管护师—王琴主管护师—卢春红护师—邰小丽本圈共有8人组成，根据个能力分工明确，制定职责，各负其责。姓名圈内职务学历职称周小丽辅导员本科主管护师周维华圈长本科主任护师田荣华副圈长硕士主治医师杨锦旺联络员硕士副主任医师李小龙总设计硕士主治医师王琴制表员本科主管护师卢春红记录员本科主管护师邰小丽统计员本科护师圈内人员结构图

按年龄划分

按职称划分按职称划分圈内人员职责圈辅导员：（由直属主管担任）了解并认同品管圈的精神，意义和做法并辅导日常工作教育提高活动能力帮助活动主题的选定对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题教导正确品管手法的使用时机及技巧营造自主自发的活动气氛经常关心品管圈活动情况公正评价活动过程并促进标准化辅导活动推行的持续性圈内人员职责圈长：（品管圈的灵魂人物）熟悉品管圈的精神、意义和做法率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解决问题的能力有带好品管圈的信心领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人，创造全员参加、全员发言的气氛汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动做好辅导员与圈员之间的沟通桥梁圈内人员职责圈员：（基石）了解品管圈的精神、意义和做法积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认真执行分派到的各项工作服从群体意见，从事圈内活动接受培训，提升能力，培养高度的使命感重视个人潜力的无限性工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员发现标准不妥或认为有更好的意见和建议，一定向圈长或辅导员反映与其他圈员情感交流，互相合作第一次圈会主题选定圈成员投票决定，每人最多4票，最少1票。问题点分析总分顺序选定院政策急迫性可行性圈员能力降低呼吸机相关肺炎128106364提高医护人员洗手依从性26132922901√降低导尿相关感染1061418483加强垃圾分类处题选定理由手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。追求“零感染”是我们的终极目标。文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依从性现状及影响因素.当代护士，2012,（11）:12-13）、手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志，2011,21（9）：1848-1849）圈徽圈名的选定圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。图案名称圈员投票选定生命圈18清洁圈12爱心圈10关爱圈16白鸽圈9圈名、圈徽涵义诠释圈名：生命圈—象征我们医护人员用双手呵护患者的生命圈徽：双手—代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手绿苗—代表每一位需要我们医治的患者真空圈—代表医护人员对患者的关爱与呵护

双手捧着处于真空状态的绿苗，代表我们医护人员将用我们的双手，为患者提供最安全可靠地诊疗与护理！活动计划表：甘特图WHATWHENWHOHOWWHERE月

周项目4月5月6月7月负责人品管工具活动地点2341234123451234主题选定周维华头脑风暴办公室计划拟定田荣华甘特图办公室现况把握周小丽查检表办公室目标设定李小龙柱形图办公室解析邰小丽鱼骨图办公室对策拟定杨锦旺头脑风暴办公室实施检讨卢春红推移图办公室效果确认王琴柱形图办公室标准化李小龙流程图办公室检讨改进田荣华查检表办公室成果发表周小丽PPT演示办公室标注表示计划，

表示实施现状调查对象呼吸内科医护人员时间2016年4月10日～2016年5月10日方法采取观察并记录的方式对一个月内随机抽取的300人次在呼吸内科进行医疗操作的医护人员进行调查并进行统计分析。现状把握需要进行手卫生的操作洗手依从率现场考试得分接触患者前11%18.6%平均76.2分无菌操作前26%接触患者后12%接触体液后21%接触患者环境后23%时间医生护士月.周调查人次执行未执行依从性%调查人次执行未执行依从性%4.23062420%30102033.3%4.3352335.7%2581732%4.41541128.5%45103522.2%5.1251244%352336%5.22021810%40142635%合计1251511012%1754413125.2%ICU手卫生现场考试评分表时间：姓名：合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分5要因分析：冰山图未设立奖惩制度

抢救时来不及洗手

接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手诊疗前觉得手是干净的可以不洗手

治标问题过渡问题治本问题认为戴手套可以代替洗手洗手液造成皮肤粗糙要因统计300（总人数）－300×18.6%（依从率）＝244（未执行人数）查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙14.2121763304124.3161392214334.4292583016645.11317120004255.23215012252合计1028735974244每周期平均次数20.417.471.81.40.848.8累计百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重点：柏拉图圈能力计算注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.57÷5×100%=71.4%圈员周维华王琴田荣华李小龙邰小丽杨锦旺卢春红合计分值分值135353525平均分值25÷7=3.57评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分目标设定：柱形图目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚

=

56＋﹙56×77.5%×71.4%﹚≈87提高31要因分析：鱼骨图环境法工作因素人不知何时洗手嫌麻烦未定期检测操作前觉得手是干净的认为戴手套可以代替洗手未养成习惯主管未明确要求未提供相关教育培训未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品感染区界定不明忙碌时忽略步骤洗手液不是触手可及接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手科室控制消耗抢救时来不及紧急情况下戴手套代替洗手监管不到位检查力度不够洗了就可以了步骤不重要洗手设施不充足人手不足，工作繁忙对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共7人参加评分，总分105分，根据80/20法则，98分以上为施行对策，共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度33182677周维华提示标语35352999★邰小丽周维华5.16-5.22㈠疗区设立奖惩制度34221359杨锦旺认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征31293393邰小丽在职培训343531100★周小丽王琴5.16-5.22㈡疗区接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施29353498★周小丽邰小丽5.23-5.29㈢疗区设立奖惩制度32343399王琴设质控人员专职检查29332890杨锦旺洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子22191859卢春红提供护手霜20212970卢春红法未设立奖惩制度每周公布检查结果353334102★王琴李小龙5.16-5.29㈣疗区实施质控记分24252675李小龙工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033田荣华加强监督353233100★李小龙杨锦旺5.23-5.29㈤疗区工作人员互相提醒35342190杨锦旺对策实施（一）对策一对策名称提示标语主要原因诊疗前觉得手是干净的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：1.2.对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：周维华实施时间：5月16日—5月22日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：诊疗前不洗手的医护人员，由培训前20人/周，减少到5人/周。PD

CA对策实施：（二）对策二对策名称在职培训主要原因认为戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。对策内容：1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。2.早会、交班结束时，以提问的方式，加深印象。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：王琴实施时间：5月16日—5月22日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认：认为戴手套可以代替洗手，由培训前17人/周，减少到1人/周。PD

CA七步洗手法对策实施：（三）对策三对策名称床旁增设洗手设施主要原因接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手改善前：1.接触同一患者污染到清洁部位不洗手。2.没有养成习惯，觉得没有必要。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每张床配备速干手消，触手可及。2.感应式水龙头每两张床一个，配有洗手液干手纸。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：邰小丽实施时间：5月23日—5月29日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污染到清洁部位时不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医护人员，由培训前7人/周，减少到4人/周。PD

CA洗手液的改进对策实施：（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：李小龙实施时间：5月16日—5月29日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前1人/周，减少到0人/周。PD

CA对策实施：（五）对策五对策名称加强监督主要原因抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.广告标语，随处提醒。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：杨锦旺实施时间：5月23日—5月29日实施地点：疗区

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救时不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：抢救时不洗手的医护人员，由培训前2人/周，减少到0人/周。.PD

CA效果确认目标达标率：

改善前－改善后目标达标率＝————————×100%

目标值－改善后56－275＝————————×100%87－275

≈116%进步率：改善后－改善前进步率＝————————×100%改善后275－56＝————————×100%275

≈79.6%改善后统计查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合计151450025每周期平均次数30.20.81005累计百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人，共五周，被查医护人员总数为300人，未执行洗手指征的25人。洗手依从率＝〔300（总人数）－25（未执行人数）

〕/300×100%

≈91.67%改善后：柏拉图有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图无形成果：雷达图编号评价项目活动前活动后成长值总分平均分总分平均分1QCC手法101.25364.53.252团队精神182.25384.752.53参与度202.53241.54沟通协调141.75344.252.55活动信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57责任心202.53241.58和谐度81283.52.5圈内8人共同评分，每项分别为5分、3分、1分，总分40分无形成果对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。标准化：医务人员洗手标准操作规程（一）、定义洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）、设施1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。4.配备一次性干手纸。标准化：医务人员洗手标准操作规程（三）、方法1.打湿：流动水打湿双手2.涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤3.揉搓：揉搓双手至少15s，第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；