医院管理案例分享：践行护理分级实施精准护理

践行护理分级，实施精准护理提供机构：华中科技大学同济医学院附属协和医院机构级别：三级甲等主题四：护理分级规范标准0102执行标准背景执行标准计划03执行标准过程04执行标准成效05执行标准总结目录执行标准背景01PARTONE执行标准背景——机构简介协和医院总部协和肿瘤中心协和医院西院协和金银湖医院执行标准背景——协和骨科医院简介执行标准背景——执行标准的基础条件

积极应用三维导航、机器人及3D打印等前沿技术，多次荣获协和医院新技术新业务成果奖

与多家国际知名医院骨科保持着密切的交流，建立了“武汉协和-英国斯旺西大学联合医学诊疗中心”“中德脊柱外科诊疗中心”“中德创伤诊疗中心”“中加脊柱脊髓损伤中心”每年门诊量16万余人次，预约诊疗达55%。高质量开展各类骨科手术7400余台2016年10月武汉协和3D数字骨科研发中心正式揭牌，是目前华中地区最大的3D数字骨科研发中心管理结构：科护士长1名，病区护士长9名，护士163人学历层次：硕士3人，本科118人，大专42人各种资质：骨科专科护士5人，PICC专科护士1人，ICU专科护士1人，心理咨询师8人，健康管理师2人，公共营养师6人2014-2016年度连续三年“出院患者满意度优秀科室”2014年度周文娟护士长荣获全国“优质护理服务先进个人”2015年度加入公益性行业科研专项项目《卧床患者常见并发症规范化护理模式的构建》2017年度成为全国血栓防治示范基地标杆科室执行标准背景——执行标准的基础条件实施要求：临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。13版

重点补充自理能力分级的技术依据（完善患者自理的量化评估）现状：69．3％护士认为护理级别的确定并非以患者病情和生活自理能力为依据；护理等级与病情符合为64.6％；护理等级与生活自理能力符合仅60．2％。—我国分级护理标准的研究进展.护理学杂志，2013,28(12):94-9609版首次将患者的自理能力作为分级护理依据之一执行标准背景——13版护理分级行业标准执行标准计划02PARTTWO执行标准目标、策略目标：1.提高护理级别评估准确率2.落实护理分级措施执行率3.减少卧床病人常见并发症策略：以同质医疗为基础，通过建立MDT团队实现多学科合作，运用PDCA\QCC等管理手法，实现分级护理质量的持续改进执行标准过程03PARTTHREE1.执行标准过程——医护同质培训2014年3月护理部下发行标并组织多次培训科室再次组织培训，一课双讲在线培训平台网址：/确定准确评估时机制定科室护理分级流程同质医疗避免医护认知存在差异共同培训制定护理级别掌握重点医生：行标和流程的内容护士：Barthel指数的评定首次评估患者入院/转入再次评估末次评估进行手术病情变化患者出院2.执行标准过程——准确评估落实确定生活自理能力分级确定病情等级分级病危病重手术稳定康复制定护理级别简易示意图入院首评单和住院复评单增加Brathel指数评估项目2.执行标准过程——准确评估落实探索实验阶段责护每日登记最近一次Brathel指数≤40分者主班每日核查登记护理级别与实际情况不符者执行应用阶段责护评估Brathel指数≤40分者护士站系统重点提示标识成型规范阶段责护评估Brathel指数≤40分者医嘱无法开具二级护理如何提高护理分级医嘱准确率？

2014年5月进行科室内部基线调查，192例次中有29例次不符合新行标要求，合格率为84.89%，不合格者全部是生活自理能力重度依赖时，护理级别为二级护理2.执行标准过程——准确评估落实3.执行标准过程--分级护理落实基础护理问题专科护理问题康复护理问题确定护理问题制定护理计划动态连续可操作个性化专科化落实护理措施MDT团队建立基础护理落实专科护理落实ERAS落实VTE防治评价护理质量准确评估率分级护理合格率基础护理指标专科护理指标入院时转科时病情变化时治疗变化时出院时确定护理分级

案例简介：患者**，男性，48岁。急诊入院，既往有颈椎病史，突发外伤导致颈椎骨折，颈部疼痛，活动受限，体检患者双上肢肌力为2级。双下肢肌力为3级。急诊CT显示：C2、C3骨折，齿状突骨折。入院后立即在全麻下行颈椎前路齿状突螺钉复位内固定术，颈部留置引流管一根，留置尿管，术毕转至ICU监护病房，于术后第一天转回普通病房继续治疗，给予拔除尿管，指导进食水。术后第三天拔除引流管，协助下床活动。术后第十天康复出院。3.分级护理落实案例分享一级护理病情趋向稳定Barthel指数：20分自理能力重度依赖入院当天特级护理病情危重Barthel指数：0分自理能力重度依赖术后一天术后三天一级护理病情稳定Barthel指数：30分自理能力重度依赖术后五天二级护理处于康复期Barthel指数：55分自理能力中度依赖出院当天三级护理处于康复期Barthel指数：75分自理能力轻度依赖3.1确定护理分级3.2确定护理问题--护理评估借力《卧床患者常见并发症规范化护理模式的构建》项目，更新风险评估工具、完善评估流程通过开展PBL教学、翻转课堂及临床实境考核等方式进行全员培训及考核，确保评估结果同质化0102评估内容评估工具Day1Day2Day4Day5Day6Day8Day11深静脉血栓Caprini量表1088--------压疮Braden量表1011--16----20营养NRS2002营养筛查表33------1--疼痛NRS疼痛数字评分量表0321100管道管道风险评估量表12100--------跌倒/坠床跌倒风险评估量表66------4--四肢功能颈椎JOA评分量上肢肌力分级3333444双下肢肌力分级3+3+44+5-553.2确定护理问题--护理评估3.2确定护理问题--护理诊断专科护理问题有感染的风险有窒息的风险吞咽障碍康复护理问题躯体移动障碍活动无耐力知识缺乏3.3制定护理计划密切观察患者病情变化，每一/二/三小时记录生命体征及意识变化1做好基础护理，预防并发症，每班观察皮肤受压情况及时记录2保持呼吸道通畅，预防误吸、窒息等并并发症发生3妥善固定各种引流管，确保引流通畅，每班观察并记录引流液的颜色、性状和量4每日评估四肢肌力，指导患者进行有计划的康复训练5落实每日5分钟关怀性沟通，做好心理护理6动态连续个性化专科化VTE网络上报不及时原因分析（人机料法环）人：护士有上报意识，忙着新病人评估、书写护理记录、填写各种评估表，只完成纸质版VTE评估，没有完成网络上报。机：护士每天评估的量表太多，由于实际工作忙碌，纸质版和电子版VTE量表不同，容易混淆导致漏报。料：护士站只有一台可以进入系统完成网络上报的电脑。1.VTE网络上报护士能当班完成；2.VTE网络上报无遗漏。

1.组织护士学习VTE网络上报流程和系统操作；2.指导护士当班完成所管病人的VTE网络上报；3.主班护士当天新病人VTE网络上报的督导；4.护士长加强督导检查护士VTE网络上报是否遗漏。

总结、再优化：1.VTE网络上报符合要求。2.主班护士每日检查VTE网络上报情况。3.护士长不定期抽查VTE网络上报执行情况。3.4落实护理措施--VTE管理

数据测量收集资料据实评估网络填表根据Caprini评估结果确定患者风险等级为高危并给予相应的干预措施弹力袜压力泵药物预防骨科VTE防治流程3.4落实护理措施--VTE管理VTE的预防方案（Caprini评分）危险因素评分DVT发生风险风险等级预防措施0分＜10%极低尽早活动，物理预防1～2分10～20%低危物理预防或药物预防（必要时）3～4分20～40%中危物理预防和药物预防（7-10天）≥5分40～80%，死亡率1～5%高危物理预防和药物预防（11-35天）早期康复训练计划急性不稳定期床上ROM训练床上肌力加强训练呼吸功能训练膀胱功能训练床上体位变换训练急性稳定期（4-8周）ROM训练和肌力加强训练膀胱功能训练坐位平衡训练斜床站立训练轮椅使用训练（C6以上用电动轮椅）初步转移训练（床-轮椅）初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）中后期康复训练计划四肢瘫（T1以上）肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练截瘫（T2以下损伤)肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练治疗性站立、步行训练（T2-T12）功能性步行训练（L1-L4）3.4落实护理措施—康复训练3.4落实护理措施—疼痛管理芬太尼贴剂+自控镇痛泵+NSAIDs药物手术清醒后即饮水3-5ml,无呛咳反应即可饮水30-50ml术后4-12小时开始进食流食50-200ml术后12-24小时增加流质饮食至300-500ml以上术后24-48小时逐渐开始半流质，软食48小时之后开始正常普食患者术后营养风险筛查NRS2002评分3分，SGA评价B级。患者胃肠道功能未受影响，术后可自主进食。患者身高173cm，体重66kg，计划每日摄入总能量目标约2300kcal，蛋白质约100g。患者因咽喉肿痛有轻度吞咽困难，进食需抬高床头，保持坐位，每日两次雾化治疗。3.4落实护理措施—营养支持个案护理措施：卧于气垫床每2-4小时轴线翻身受压皮肤给予赛肤润保护保持皮肤及床单位清洁干燥每两小时观察患者皮肤情况3.4落实护理措施—压疮护理3.5评价护理质量《卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建》护理规范质量评价标准《卧床患者常见并发症预防护理规范执行核查单》《护士准确评估及分级护理落实查检表》《护理质量评价与持续改进手册》4.执行标准过程——专科特色及亮点应用数字转化医学精确制定手术方案有效缩短手术时间加速患者快速康复术前禁食水要求：1.首台手术：术前禁食6h，禁水2h2.接台手术：及时补液，术前2h口服适量10%葡萄糖注射液A术中管理：预防性抗生素、体温控制、优化麻醉、限制输液B术后体位管理：1.麻醉清醒，头垫高5-10cm软枕（颈椎病人除外）；

2.1-2h无不适，根据患者需求摇高床头30⁰；3.轴线翻身侧卧1次/2h，侧卧时予以翻身枕垫于腰背部C术后早期进食及体液管理：1.麻醉清醒，3-5ml温开水湿润口腔；2.若无呛咳等不适，饮10-30ml温开水、米汤或营养液；3.术后4h，逐步恢复经口普食，注意防治恶心呕吐；4.术后静脉输液量≦1000ml/日D术后镇痛：1.NSAIDS药物（塞来昔布）po,bid；2.抗神经痛药物（普瑞巴林）po,bid；3.COX-2抑制剂（帕瑞昔布）40mg静脉滴注ivgtt,qdE术后管道管理：1.术后第一天拔除导尿管；2.术后2-3天考虑拔管；3.若引流>50ml或有脑脊液漏者，适当延长置管时间F4.执行标准过程——专科特色及亮点ERAS围手术期管理早期康复锻炼微创手术患者脊柱融合术患者颈椎术后患者腰椎术后患者手术当天即可佩戴腰围下床活动直腿抬高运动踝泵运动抬臀运动术后第一天下床直腿抬高运动踝泵运动倒走运动引流管拔除后下床行走、爬楼、日常生活自理ERAS术后康复管理及延伸服务出院前整体评估（伤口、疼痛、饮食、活动……）发放健康手册，居家情景演示，留取联系方式出院后七天、一个月、三个月内进行电话随访（伤口、疼痛、饮食、活动……）4.执行标准过程——专科特色及亮点5.执行标准过程——岗位管理根据护理分级安排具备相应能力的护士实施要求制定各级护士岗位职责严格执行分层培训考核据实科学配置人力资源落实绩效考核提升素质实施措施实施原则体现能级对应保障护理安全执行标准成效04PARTFOUR执行标准