【医院管理分享】：执行病区医院感染管理规范标准落实案例分享-张家口市第一医院实践

实践案例：张家口市第一医院执行《病区医院感染管理规范》

标准落实案例分享2张家口市第一医院始建于1941年，是张家口学院直属附属医院，张家口市急救中心，国际紧急救援中心网络医院，2014年成为河北省首批博士后创新基地。张家口市第一医院占地面积48.19亩，建筑面积6万多平方米，实际开放床位千余张，固定资产3.5亿元，设有34个临床科室、21个医技科室（其中省级重点发展学科2个，市重点发展学科共12个）。现有在职职工1390人，其中专业技术人员1245人（副高级以上专业技术人员104人，中级职称256人，研究生学历44人）。2016年门诊量30万人次（其中急诊1万余人次），年收治住院患者2.5万人次，手术5000余台。院感办是其中一个保证患者安全的分支。医院简介

目标：规范全院病区的医院感染管理各项工作。标化全院最基本单元的医院感染管理要求。

一、标准主要依据《病区医院感染管理规范》：241根据规范修订制度成立感控组织，预防控制院内感染2345修改监管考核标准识别风险、管理风险培训与全面推广落实标准的过程5二、制度的修订、培训、考核院级制度6院级制度标准培训二、制度的修订、培训、考核71.分工明确，各负其责2.标准明确，思路统一3.确定指标目标值4.日常督导目标监测2017修订《医院感染全面质量管理与持续改进补充方案》8二、制度的修订、培训、考核考核标准9三、管理强调病区应建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作；01030204建立科室感控组织架构根据规范制定制度并落实。强调病区负责人为第一责任人；101.院科两级质控三级架构组织架构11科

室感控医生感控护士科

室感控医生感控护士ICU陈俊轶刘文英心内一崔继婷陈

超供应室孙

涛心内二杨晓雪王小红检验科胡地侠

心内三张景鑫王

炎抽血室

夏

冬心内四

崔丽娜急诊科王

浩杨玉娇五官科病房王志杰金鑫口腔科张惠芳郝艳丽儿

科程渊博张小翠输血科靳志敏

妇

科田

霞王燕艳血透室田

青赵素华泌尿外武俊平马学砚导管室

薛维娜乳腺科孙

岩任

菲胃肠镜刘

坤任静茹神外科吕

超李淑华手术室刘曦楠梁慧婷骨一科李金玲李

娇产

科杨向荣李林键骨二科王大伟王

玲消化科唐秀丽路志芳普外一唐建坡冯美丽老年科武俊华成功伟普外二郭鹏伟刘实呼吸科韩宝勇柳娟娟康复科病房戈利生屈凌玉神内一侯

霞忻婷婷心胸外刘

琳李凤兰神内二武

星孙敏敏内分泌一尚宏博何儒霞肾内科张琳琳朱

琪内分泌二辛丽娟李银踭2、全院感控成员3、相关人员的培训教育与培训强调对医务人员尤其是保洁员、患者和进入医疗机构的其他人员的培训。1、组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。2、考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及培训。13四、医院感染暴发的监测3、

监测系统对预警病例筛查制定暴发处置预案方案疑似演练脚本

14医院感染暴发报告及处置流程图解---科室医院感染暴发应急预案演练

图1：，科室短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，立即给予消毒隔离措施，黏贴隔离标识（床旁、床头卡、一览表、病历夹），告知医务人员及保洁采取控制措施，并查找感染源。图2：科室主任立即报告院感办；院感办对5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，12小时内上报；10例以上的医院感染暴发2小时内上报卫生行政部门。15图3：院感办流调组、消毒隔离技术组带监测物品及时到达科室，进行调查核实，确定疑似感染的存在。图4：院感办对疑似暴发的情况进行初步了解：科室发病多少人、发病人群特征、发病起始及持续时间。16图5：院感办马上上报岳树春副院长，岳树春副院长指示：立即启动应急预案。并安排分组进行边救治、边调查、边控制、妥善处置。图6：院感办消毒隔离组：对环境物体表面进行监测采样，采样完毕后，即刻送微生物室进行培养。17图7：院感办消毒隔离组：指导科室采取相应的经验性预防控制措施，并对保洁人员消毒规范进行培训。图8：同期院感办流调组：现场讨论流行病学，分析发病特点，排除因实验室检测方法或医院感染检测系统方法的改变造成的医院感染假暴发。18图9：同期院感办组织“医疗救治组”进行讨论，专家研究治疗方案，并对患者进行救治。对与感染患者密切接触的其他医务人员进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。经治医生要认真填写《疑似医院感染暴发和医院感染暴发个案调查表》，报院感办图10：各小组将调查结果进行汇总，并提出有效的预防控制措施，查找感染源，切断传播途径，并对易感人群进行救治。19图11：三天后采样结果报告，确定感染源、感染途径完善相关防控措施。图12：院感办撰写调查报告，进行上报：医院感染暴发发生科室的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。并将结果回报分管院长及上级卫生主管部门

1周内不继续发生同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。20

手卫生隔离消毒物品三管监测和预防诊疗用品的清洁与消毒

感染监测与干预时点前移预测风险，管理风险，消除隐患，保证安全五、医院感染预防与控制物表清洁消毒职业防护21五、医院感染预防与控制1、全院手卫生设施：非触式洗手池、洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂，洗手流程图和洗手图示等。2、有自查和督查，发现问题，及时改进。3、制定第一医院外科洗手消毒技术视频供全院培训1手卫生延迟符1.取适量的手消毒剂揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的褶皱处。外科手消毒步骤：外科手消毒步骤2.用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3。从手指到肘部，沿一个方向用流动水冲洗洗手和手臂，不要在水中来回移动手臂。

3.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。4.免冲洗手消毒方法：取适量手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3并认真揉搓至消毒剂干燥。（六步洗手法5.刷手消毒方法（不建议常规使用）：

取无菌手刷，刷洗双手、前臂、至上臂下1/3，时间约3分钟。5.用消毒毛巾依次擦拭手、前臂、肘的水迹，不得回擦。6.手臂消毒：取消毒液涂于手臂、手部并揉搓，待消毒液自行挥发至干燥，达到消毒目的。外科手消毒步骤25五、医院感染预防与控制1、重复使用的如弯盘、治疗碗等，全部消毒供应中心集中清洗、消毒或灭菌；无自备包。2、治疗车上物品上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。2诊疗用品的清洁与消毒26五、医院感染预防与控制3物体表面、地面的清洁与消毒1.每日对物体表面包括监护仪器、设备等湿式清洁；遇污染时及时进行污点清洁，制定全院的看图说话，规范医护人员执行（污点清洁图解）。27污点清洁图解血液或体液溅污及呕吐物、排泄物污染的清洁消毒

图1：物品准备：纱布若干，干净抹布（拖布），配置好的含500mg/l、1000mg/l含氯消毒液，黄色医疗垃圾桶（袋）；人员准备：穿工作服、戴口罩、戴一次性乳胶检查手套图2：各类风险区域的环境表面一旦发生被患者血液、体液污染时，立即放置警示标识，首先评估污染的面积，用大于污染面积2-3CM左右的蘸有1000mg/L含氯消毒液的纱布平铺在污染物上。注：对于经血传播的病原体（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒、分枝杆菌、细菌芽孢）污染的物品及物表，用2000mg/L含氯消毒剂。特殊感染根据“消毒隔离制度”中含氯消毒剂浓度要求执行。28图3：将医疗垃圾桶就近放置（没有就近放置的垃圾桶，可以用医疗垃圾袋），用戴手套的手将覆盖物包裹污染物，一起扔入黄色医疗垃圾桶（袋），按感染性废物处置。

图4：操作人员脱去污染手套，洗手，更换手套。29图5：再以污染表面为中心，从外围1-2cm处，由外向内采用蘸有500mg/L含氯消毒液的抹布（拖布）擦拭物体表面，作用时间不少于30min。图6：使用后的污染抹布（拖布）放入污染区浸泡桶内，500mg/l含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲洗后晾干备用。图7：全部操作完毕后，脱去手套。洗手302.统一全院医院诊疗设备消毒要求按照《消毒隔离制度》规范全院医务人员对诊疗设备的消毒技术，特统一制定全院诊疗设备的消毒方法，医务人员按照以下要求执行。本要求只规范全院统一配备的心电监护仪、注射泵（输液泵）、心电图机、除颤仪、呼吸机的消毒方法。科室专科诊疗设备严格按照说明书的要求制定设备的消毒方法，要求科室人员知晓并落实。31一、消毒的频次要求设备统一要求做到每周、终末消毒，并做好相应的记录。使用中各类诊疗设备每日进行清洁擦拭，遇有特殊污染及时清洁、消毒擦拭。医院诊疗设备消毒要求32医院诊疗设备消毒要求二、各类诊疗设备的消毒方法（一）.监护仪：1、屏幕、血氧饱和度传感器探头：75%酒精擦拭。2、血压袖带：取出气带，将袖带浸泡于500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,再用清水擦拭。3、ECG导联线、设备机身：500mg/L含氯消毒剂擦拭后，作用30min再用清水擦拭。（二）.注射泵（输液泵）：1、注射泵显示屏：75%酒精擦拭2、泵线、机身：500mg/L含氯消毒剂擦拭后，作用30min再用清水擦拭。（三）.心电图机：1、显示屏：75%酒精擦拭2、导线、球体、机身：500mg/L含氯消毒剂擦拭后，作用30min再用清水擦拭。33医院诊疗设备消毒要求（四）.除颤仪：1、体外电极板：使用后用蘸有清水的软布擦去导电膏和灰尘，并用洁净干布擦干。2、导联线、外壳的清洁：用清水软布擦拭，遇有特殊污染及时清洁、消毒擦拭。3、显示屏：75%酒精擦拭（五）呼吸机1、一次性呼吸机管路一人一更换，不得重复消毒使用。重复消毒的呼吸机管路、湿化罐一周消毒一次。有创呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换。2、呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭。3、重复使用的呼吸机面罩75%酒精擦拭。

1、抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。2、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。3、碘类消毒剂、醇类皮肤消毒剂应注明34五、医院感染预防与控制4消毒物品与无菌物品的管理（一）35五、医院感染预防与控制5隔离（一）1、按照《医院隔离技术规范》的要求，引发隔离标识。2、全院及重点科室一对一培训。3、落实督导检查36五、医院感染预防与控制6三管、多耐、手术部位预防控制措施

VAP、CLABSI、CAUTI、SSI修订考核标准，院科两级规范落实自查及督导，督导设专职人员，从监测系统中抽查以上患者，科室预防措施的落实。37

前三个季度职业暴露暴露事件共24例，其中按照职业分布分析护士占比例最大66.6%；科室分布分析手术室占比最大12%；暴露损伤分析主要来源为注射器、手术中接触血液体液；暴露病原菌风险最高艾滋占4%，梅毒占17%，乙肝占17%，丙肝8%；损伤的环节以处理废物为主。本年度职业暴露现状38五、医院感染预防与控制7职业防护对标准预防、防护用品的使用指证及正确佩戴、暴露的局部处理及暴露后的评估与追踪进行全院培训：参照

GBZ/T213<血液性病原体职业接触防护原则》（1）规范职业暴露网络上报流程（2）制作处理职业暴露应急处理图解39

1、院感网络系统上报流程图

返回首页职业伤害上报处理申请单录入医院感染预防与控制全流程管理系统填写人员职业暴露登记表402、职业暴露（锐器伤、粘膜暴露）应急处理图解图1：挤：医务人员针刺伤后，由近心端到远心端，伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血。冲：用肥皂水和流动水冲洗伤口至少5分钟。图2：消：0.5%碘伏或75%41图3：无菌包扎图4：血液、体液等溅到皮肤、粘膜表面，应立即用清水或生理盐水反复冲洗被污染的粘膜15分钟，冲洗时眼球要转动，尽可能把上下眼睑打开冲洗，以达到冲洗的效果。图5：查看患者病历42图6：报告护士长及在院感系统职业暴露的上报：科室电脑右下角双击黄色小灯泡图7：点击返回首图8：点击职业伤害43图9：填写人员职业暴露登记表

图10：上报院感科，院感科给于职业暴露评估，根据评估给于必要的抽血化验,并定期随访。44

讲数据

质量看那些数据院感管哪些数据科室抓那些数据

六、成果

院感管理监测指标

目标值

二季度

三季度医院感染发生率≤5%1.55%1.49%医院感染漏报率≤20%21.05%19.42%I类手术切口感染率≤1.5%0.76%0.6%多重耐药菌发现率0.76%0.73%多重耐药菌检出率34.4%25.76%I类切口手术抗菌药物预防使用率77.25%66.08%尿管相关泌尿道感染发病率≤3‰2.55‰1.02‰呼吸机相关肺炎发病率≤8‰7.37‰1.87‰导管相关血流感染发病率≤3‰0‰0.21‰非限制级抗菌药物治疗并送检率≥30%23.56%24.85%限制级抗菌药物治疗并送检率≥50%37.76%39.25%特殊级抗菌药物治疗并送检率≥80%81.15%85.29%住院患者抗菌药物使用率≤60%40.37%42.49%全院手卫生依从性≥70%67%68.5%重点科室手卫生依从性≥75%74%79%45第三季度院感办对全院47个科室手卫生执行情况的随机检查，考核人次120人，临床医生28人，护士70人，医技人员22人；直接接触病人前237人次，清洁无菌操作前270人次，接触患者后25人次，接触病人周围环境后222人次，脱手套后11人次，检查手卫生时机数794人次，共有544实施手卫生处理，依从率为68%；重点科室检查手卫生时机数136人次，共有171实施手卫生处理，手卫生依从率79%；其中重点科室医生手卫生依从率为63%，护士依从率为82%。共抽考医生27人对手卫生知识的知晓，合格率为100%。随机考核外科手消毒28人，正确率为97.6%。手卫生检查结果显示：从第三季度与第二季度数据相比较，我院手卫生的依从性及洗手合格率在逐渐增高，但还不符合手卫生的标准。护士依从性较高于医生，各科室加强医生在手卫生时机中正确实施手卫生的检查力度。

1、第三季度手卫生检查情况：462、成立感控品管圈成立于10月份，落实标准月。聚全院优秀感控成员、重点科室护士长、院感办人员为一体，以降低医院感染发生率为目标，加强医院感染的监测与控制，保证患者安全为目标，成立感控品管圈。

感控圈感控圈圈徽①鸽子形的手：代表手卫生在降低医院感染中的重要性②红心：代表医院感染管理科全体医务人员在控制感染的决心和信心③GK：代表感控的拼音字头缩写④橄榄枝：代表医疗质量和医疗安全

感控圈成员及职责分工姓名圈内职务性别年龄学历工作时间圈内职责薛俊峰辅导员女35本科13年辅导员刘文英圈长女30本科7年圈长李欣圈员女29本科8年外联财务张慧娟圈员女30本科7年文档管理柳娟娟圈员女29本科6年执行秘书金鑫圈员女32本科7年学习委员路志芳圈员女25本科5年数据收集庞晓宇圈员女26本科5年宣传委员平均

29.5

7.37年

感控圈