医护合作型护理分级模式实践汇报-吉林大学第一医院案例

医护合作型护理分级模式实践汇报吉林大学第一医院案例护理分级目录执行标准背景01执行标准计划执行标准过程

执行标准成效02030405

执行标准总结1执行标准背景医院简介专科基础条件标准实施现存问题执行标准背景——医院简介

吉林大学第一医院是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合医院，是吉林省首家达标的三级甲等医院、全国百佳医院和爱婴医院。总建筑面积：54.95万平方米护士：3025人开放床位：4730张年门急诊量：369万人次教育部国家重点学科1个省级重点实验室13个国家师资培训中心1个省级重点学科7个专科护理等国家临床重点专科17个2014年中国医院影响力综合排名第32名2016年全国科技影响力评价，我院位列第30位执行标准背景——心血管专科基础条件医疗条件其他条件开放床位278张CCU总面积700余㎡床位29张抢救、治疗等仪器设备300余台年均出院人数17000人

护理条件临床护理重点学科国家首批心血管病专科护理及技术规范培训基地专科护士及培训护士培训基地国家临床重点专科省内首家心脏病急诊抢救中心国家首批通过胸痛中心认证单位冠脉介入及心律失常培训基地执行标准背景——心血管专科基础条件“四个基地五个中心”有机整合诊治护理合一的完善体系医、护、技等各类人员300余名执行标准背景——标准实施进程2014年新标准1982年2009年2011年2013年卫生部下发了卫医字第10号《全国医院工作制度与人员岗位职责》问题：护理级别划分依据不够充分卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》问题：自理能力无统一参考标准卫生部医院管理研究所将病情等级与病人自理能力的能级综合衡量确定病人的护理级别问题：未明确护理级别的确定者国家卫计委法制司国卫通【2013】6号，审批通过制定《护理分级》行业标准执行标准背景——标准解读3.2分级方法3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级3.2.2根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级3.2.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级

首次提出医护合作，共同确定护理分级纳入科学评估自理能力的Barthel指数评分完善了护理分级的实际操作要求和步骤执行标准背景——标准解读3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理a）病情趋向稳定的重症患者b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者d）自理能力重度依赖的患者3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者明确提出护理分级依据对《护理分级》的分级方法、分级依据、新标准中新增加的自理能力分级、Barthel指数评定方法进行了详细透彻的讲解执行标准背景——全员培训执行标准背景——标准实施现存问题010203病情评估主观性强，缺乏客观标准对护士评估患者的自理能力结果不认同护士对护理级别的认识和判定标准不一致，导致确定的护理级别与患者的实际需求不一致医生病人的自理能力受病情影响，护士的Barthel指数评估结果无法反应患者实际的护理需求医护共识02护士01医生03医护2执行标准计划执行标准目的及意义执行标准策略执行标准计划——目的及意义患者体现病情的轻重缓急及个性化护理需求，按照护理级别给予精准护理，减少并发症，缩短住院时间，减低住院费用，提高满意度

构建和谐的医护氛围，规范与指导临床护理及管理工作，节约医疗费用，合理分配医疗资源，取得良好的社会效益医院护士依据护理工作量，合理安排护理人力资源，提高专科业务水平，提高护理质量医生

根据护理分级标准及流程指导临床工作，病情评估有据可循，护理等级确定更精准DPA执行标准计划——策

略成立质控小组发现问题改良评估表，完善护理分级标准及流程建立监督制度完善管理体系医护协作动态评估C3专注|品质|诚信执行标准过程

成立护理分级质控小组

开展护理分级工作，发现问题

针对问题进行整改，确立改善重点建立医护合作型护理分级模式细化各护理级别护理要点一、成立护理分级质控小组

为更好的完成护理分级工作，成立护理分级质控小组，旨在实施过程中及时发现问题，针对问题积极整改，建立心血管疾病护理分级质量管理体系，促进分级护理质量持续改进。护士长亚专科组长技术督导教学组长康复师专科小组组长医生职责：查阅文献，初筛专科病情评估量表，患者病情评估护士职责：文献检索，专家函询，临床预实验，患者生活自理能力评估二、开展护理分级工作，发现问题环境未结合专科特点缺乏评估流程缺乏疾病高危预警量表缺乏监督机制缺乏评估判断标准对制度的解读不够深入医生病情评定依据不统一经验差异重视度不够个体差异认识度不够评估不当护士配置不足工作量大缺乏专业知识护士责任心不强年轻护士多缺乏临床评估经验未及时巡视管理人护理级别与患者的实际不一致

对护士评估结果不认可对制度的认识不全面护理分级落实不到位三、针对问题进行整改，确立改善重点对策二对策二对策二开展形式多样的专科培训新进护士，弹性排班，层级护理化对策三护士缺乏专业知识缺乏评估判断标准制度缺乏专科性疾病高危预警量表不完善，未结合专科特点病情评定依据不统一，缺乏评估流程护士配置不足对策一按照护士层级进行培训培训形式多样化培训后进行考核、反馈新进护士20人，培训上岗成立应急梯队，人力资源弹性调整按照护理分级合理排班新增心血管病情评估表，改良Barthel指数评分表，构建医护合作型分级护理模式，精准确定护理等级，制定心血管专科特色的护理分级临床预实验专家函询文献检索134562改良Barthel指数评分表医护合作型护理分级模式四、建立医护合作型护理分级模式第一版心血管病情评估表确定流程图及评价标准四、建立医护合作型护理分级模式文献检索134562搜寻策略：以英文检索关键词“MEWS”、“ModifiedEarlyWarningScore”、“GRACE”

、“ACS”、“AMI”/“pulmonaryembolism”

、“chronicheartfailure”、“hypertension”

“cardiovascular”、“assess”、“criticalpatients”

，中文检索关键词“早期预警”、“急性冠脉综合征”、“急性心肌梗死”、“肺栓塞”、“心绞痛”、“心力衰竭”、“高血压”、“心血管”、“评估”、“危重病人”，检索相关领域的临床实践指南、系统性文献回顾及随机对照试验等证据。检索的数据库包括：Cochrane图书馆、PubMed、WOS中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方科技期刊全文数据库、CNKI全文数据库等（直到2017年6月30日）。简述评估工具：纳入文献13篇。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对纳入文献进行评价，证据等级为Ⅱ级以上。MEWS评分不仅可以快捷、有效地对病人病情进行做出合理评估，还可以预测住院患者的出现心脏骤停的风险，减少心脏骤停的发生率。[1]NishijimaI,OyadomariS,MaedomariS.Useofamodifiedearlywarningscoresystemtoreducetherateofin-hospitalcardiac

arrest[J].Format:AbstractSendtoJIntensiveCare.2016Feb9;4:12.[2]WangAY,FangCC,ChenSC.PeriarrestModifiedEarlyWarningScore(MEWS)predictstheoutcomeofin-hospitalcardiac

arrest[J].JFormosMedAssoc.2016Feb;115(2):76-82.文献检索——MEWS评分四、建立医护合作型护理分级模式文献检索134562

疾病种类评估表文献支持高血压高血压分级及分期《欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会：高血压管理指南》心力衰竭/心肌病心衰分级及分期《英国哥伦比亚临床实践指南中心—慢性心力衰竭的诊断和管理（2015版）》急性冠脉综合征GRACE缺血评分《2014AHA／ACCguidelineforthemanagementofpatientswithnon-ST-elevationacutecoronarysyndromes：executivesummary：areportoftheamericancollegeofcardiology／americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines》稳定型心绞痛CCS分级《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》肺栓塞肺栓塞严重指数《Simplificationofthepulmonaryembolismseverityindexforprognosticationinpatientswithacutesymptomaticpulmonaryembolism》心血管专科疾病评估量表MEWS评分系统作为一种快速评估及预警评分工具,可以快捷、有效地对病人的病情做出合理评估,将病人病情的严重程度和潜在危险性以比较直观的方式显示出来,有利于医务人员及时、准确地发现病人的病情变化,是一种可行性较强的评分系统，可用于心血管疾病患者的早期预警。四、建立医护合作型护理分级模式护士进行评估查阅文献进行循证第一版心血管病情评估表134562四、建立医护合作型护理分级模式护士进行评估压疮风险评估表，跌倒坠床风险评估表，疼痛评估表以及血栓评估表四个评分量表，使护士在评估过程中对患者的状态以及病情有更全面的掌握，从而了解患者需被关注和照护的程度，使护理分级确定更准确。查阅文献进行循证第一版心血管病情评估表134562四、建立医护合作型护理分级模式医生根据患者入院时的主要诊断进行相应评估专科疾病评估表涵盖了心血管专科的七种常见疾病，并得到临床医生的普遍认可，能准确评估病情，评估疾病风险以及患者预后，给予医生评估病情提供统一标准和有力依据，避免由于主管因素，不同医生对同一患者病情评估结果不一致。查阅文献进行循证第一版心血管病情评估表查阅文献进行循证第一版心血管病情评估表134562四、建立医护合作型护理分级模式134562改良Barthel指数评分表改良Barthel指数评分表

用来评定患者日常生活活动能力，简单，可信度、灵敏度较高。由护士进行评估，但患者的实际自理能力常受病情影响，使评估结果受到干扰，因此进行改良，加入医生病情判断，再最终由护士进行相应能力评分四、建立医护合作型护理分级模式患者入科/转入医生进行疾病评估，确定Barthel量表内病情允许项目护士进行MEWS评分及风险评估根据Barthel评分判断自理能力自理能力结果对应相应护理等级，医护达成共识维持原护理级别医生下达医嘱，护士执行医嘱，给予分级护理患者病情/自理能力变化护士对Barthel量表内病情允许项目进行评分否出院是134562确定流程图四、建立医护合作型护理分级模式134562确定评价标准SteponeSteptwoStepthreeMEWS

评分低危高危：含一项高危或三项中危中危：含一项或两项中危低危：三项均为低危危险等级Barthel活动等级项目METs中危高危轻控制大便1高危控制小便1风险评分高危：含一个高危或三个中危进食1中危：含一个或两个中危修饰2穿衣2低危：各项评估均为低危中危中洗澡3专科评分心血管低危如厕4床椅转移4中危低危重平地行走5高危上下楼梯51.针对MEWS评分、风险评分、心血管专科评分进行逐项评分，确定每项危险等级2.逐项危险等级进行整合，确定患者病情危险等级3.由METs值划分Barthel量表分轻、中、重度，低危患者可以进行全部活动，中危患者可进行轻度、中度活动四、建立医护合作型护理分级模式特级护理一、二、三级护理维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救患者各种复杂及大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者Barthel指数评分自理能力等级护理级别总分≤40分重度依赖一级护理总分>41-60分中度依赖二级护理总分>61-99分轻度依赖二级、三级护理总分=100分无需依赖三级护理134562确定评价标准四、建立医护合作型护理分级模式设计专家函询表（第一轮函询）确定函询专家计算专家权威系数计算权重函询结果处理设计函询表第二轮函询专家函询134562四、建立医护合作型护理分级模式

第一轮函询中共有12位专家提出了8条宝贵意见。删除营养状况一个条目；

第二轮函询，增加心律失常、稳定性心绞痛、肺栓塞评分评估条目。

第一版心血管病情评估表最终版心血管病情评估表专家函询134562四、建立医护合作型护理分级模式

医护合作型护理分级模式是否能为患者提供更精准的护理等级。试验方法实验结果实验目的实验结论于2015年1月1日至7日，在普通病房和CCU分别选取新入院患者40人，疾病种类包含所有心血管系统常见疾病。利用心血管专科特色的护理分级方法对以上80位患者进行护理分级评定，并与患者原有护理等级进行比对。护理分级质控小组进行讨论分析，确定正确护理分级，并计算正确率。临床预实验134562四、建立医护合作型护理分级模式实验目的实验方法实验结论实验结果内容特级