【医院管理分享】：医护协作合力共赢-创建呼吸慢病管理新模式-湖北省十堰市太和医院实践

医护协作，合力共赢

创建呼吸慢病管理新模式01医院及学科介绍02案例背景03执行过程04成果效果主要内容.医院及学科介绍.Introduction01

太和医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、急救、康复、培干八大功能于一体的大型综合性三级甲等医院全景太和太和医院医疗集团太和本部太和郧阳分院太和武当山分院太和太极湖医院太和神农架林区医院太和康复院区太和西苑医院太和竹溪县人民医院太和郧阳区中医医院太和健康投资公司母婴照护会所和众养老会所呼吸内科团队介绍

现有医护技人员96人，其中医生29人，护士62人，技师5人2017呼吸内科发展足迹19952006200720102012湖北省第二周期评审获临床重点专科

国家药物临床试验基地

湖北省首批国家级住院医师规范化培训基地、再次获得省级重点专科、病区扩大到2个独立培养硕士研究生、成立十堰市呼吸内镜中心

湖北省教育厅重点学科

十堰市最早独立设置专科病区

2001省内最早开展支气管内镜检查的科室之一十堰市最早独立设置的专科19871965病区扩大到3个，联合培养博士研究生20152014呼吸疾病研究所成立、呼吸介入病治疗量突破300例次/年121张标准床位,其中6张RICU床位，每床净使用面积>8.45m2

专科规模呼吸内科

呼吸门诊呼吸功能室市呼吸内镜中心呼吸2病区呼吸内科住院部RICU呼吸3病区呼吸疾病研究所呼吸1病区呼吸内镜中心及肺功能室案例背景Background02.案例背景---现状调查2015年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示：慢性呼吸系统疾病已成为继心脑血管疾病、癌症之后导致我国居民死亡的第三大慢性疾病。国家卫生部统计数据显示：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、季节性咳嗽、流行性感冒和急性鼻咽炎等5大类疾病占整个

呼吸系统疾病的80%以上。2016年一项荟萃分析显示：COPD患病率随年龄增长而上升，我国≥40岁人群COPD患病率为9.9%，≥70岁患病率

高达20.3%1。心脑血管疾病癌症慢性呼吸系统疾病其他导致我国居民死亡的慢病分布

慢病复发原因被动功能锻炼

治疗依从性差随意停药疾病知晓率低反复住院执行过程---现状调查执行过程ProjectImplementing03.执行过程---项目简介BAC建立患者档案：通过后台信息管理系统，帮助患者建立病例档案，从而帮助患者接受规范的疾病管理患者教育：通过视频及幻灯片讲解等手段帮助患者正确掌握吸入装置使用方法，使患者了解疾病知识，养成良好的疾病自我管理习惯。患者随访管理：通过复诊电话、短信等方式提醒指导患者规范用药和定期复查，引导患者参加患教活动。床旁宣教集体宣教成立小组制定计划创新宣教合理分工院外随访门诊医生住院医生责任护士医护协作，提高患者依从性，构建慢病管理新模式慢病管理专职宣教护士执行过程---慢病管理团队

一、建立档案住院患者留存患者信息填写项目意向书项目简介存留患者信息未入组门诊患者基本信息收录临床信息收录信息导入主要目的：患者入组，介绍工具包拍照或其它形式门诊患者可在离院后/住院患者可酌情安排或离院后临床信息收录引导时机：医生诊断处方后，离院前地点：宣教室时机：明确诊断，病情好转后，离院前地点：病床前发放简易宣教资料，开展疾病教育

一、建立档案

一、建立档案---发放自我管理手册二、患者教育门诊患者住院患者1分钟门诊宣教患者宣教会10分钟床前宣教会时机：医生诊断处方后，离院前地点：宣教室时机：门诊患者离院后住院患者应尽量出院前参加一次地点：宣教室或其它时机：明确诊断，病情好转后，离院前地点：病床前或护理站相关资料慢阻肺/哮喘疾病知识手册患者工具包相关资料慢阻肺/哮喘疾病知识手册和教育幻灯吸入装置操作视频（3步法）相关资料慢阻肺/哮喘疾病知识手册吸入装置操作视频患者工具包二、患者教育---1分钟门诊宣教宣教目标教会患者使用“”吸入装置“”向患者发放宣教资料强调坚持规范用药和定期复查的获益（慢阻肺需长期治疗，哮喘疗程一般为2-3年，严重者更长）您好，正确使用吸入药物是保证疗效、缓解症状避免副作用的关键，下面我向您介绍一下吸入装置的使用方法。您看，这里面有3个关键点，第一旋转后的咔哒声；第二先呼气，再吸气，吸气要深长；第三吸完要屏气5秒，您都记住了吗？您自己做一遍试试看。此外，这里还有些适合您的健康教育资料，您可以带回去看一下，不过关键是您应该坚持规范使用药和定期复查，这样才可以使您的疾病得到更好的控制，不会因疾病的频繁或严重的发作而耽搁您的工作和生活，使您得到更多的健康快乐！二、患者教育---患者教育会制定科室年度患教计划项目审核邀请患者召开患教会提交会议总结相关要求：同一讲者，一年内，A类+B类总数不超过10次入组患者例数达到60例后，每增加20例可多申请一场B类关爱会，最多可申请2场A类+4场B类或4场A类二、患者教育---10分钟床旁宣教宣教目标向患者介绍疾病特点及长期规范治疗的必要性教会患者使用“”吸入装置“”向患者发放宣教资料强调坚持规范用药和定期复查的获益（慢阻肺需要长期治疗，哮喘疗程一般为2-3年，严重者更长）您好！慢阻肺/哮喘是一种很常见的慢性呼吸疾病，您不用过于担心，只要遵医嘱，接受长期规范治疗，并在生活中注意就可以很好的控制症状。您看这是慢阻肺/哮喘的疾病知识手册，这里是……（强调指出慢阻肺需要长期治疗，哮喘疗程一般为2-3年，严重者更长）此外，正确使用吸入药物是保证疗效、减少副作用的关键。下面我向您介绍一下吸入装置的使用方法，您看，这是吸入装置使用的指导视频……（看完后）这里面有3个关键点，第一旋转后的咔哒声；第二先呼气，再吸气，吸气要深长；第三吸完要屏气5秒，您都记住了吗？您自己做一遍试试看。我们这里还有些适合您的健康教育资料，您可以留下看一下，不过关键是您应该坚持规范使用药和定期复诊，这样才可以使您的疾病得到更好的控制，不会因疾病的频繁或严重的发作而耽搁您的工作和生活，使您得到更多的健康快乐！二、患者教育---10分钟床旁宣教发放宣教资料吸入剂使用呼吸功能锻炼

三、随访延伸标准化---频率和目的频率门诊初诊患者：5-10分钟/次*7次/6月（离院后第一个月2次）门诊复诊患者和住院患者：5-10分钟/次*6次/6月，至少每月1次目的强调定期随访了解患者对疾病的认识及装置操作的掌握情况了解患者治疗依从性及不依从性原因了解患者其它药物使用情况

三、随访延伸标准化---第1次随访时间：离院2-3天主要内容：根据患者CAT评分数值指导患者康复锻炼。

三、随访延伸标准化---第2次随访时间：离院后1个月内，复诊7天内主要内容：吸入剂正确使用

三、随访延伸标准化---第3次随访时间：离院后1-2个月内，复诊7天内主要内容：戒烟

三、随访延伸标准化---第4次随访时间：离院2-3月主要内容：患者呼吸机佩戴情况。

三、随访延伸标准化---第5次随访时间：离院后3-4个月内，复诊7天内主要内容：复查肺功能情况

三、随访延伸标准化---第6次随访时间：离院后4-5个月内，复诊7天内主要内容：健教会成果成效Results04.

四、成效慢阻肺/哮喘患者就医依从性明显提高

四、成效慢阻肺/哮喘患者30天再入院率明显下降可穿戴设备，家庭化治疗设备/仪器开发应用达到政府满