医院血培养规范采集

医院血培养规范采集血培养是临床诊疗感染过程中的一项重要检查，无论感染部位在哪，只要病原体进入了血液循环，就可以藉由抽血这项简单的操作进行采样送检《临床微生物实验室血培养操作规范》WS/T503-2017中（下文简称《血培养规范》），对于采血指征、采血时间、采集套数、采血量、采集方法、血培养瓶运送等方面都有详细的要求，但临床往往存在采样时机不正确、送检套数不够、采血量不足等情况，今天我们就结合理论和实际，看看日常工作那些值得讨论的问题。关于菌血症：血培养的目的通常是为了判断患者有无菌血症，而菌血症根据细菌在血管内的时间分为「间歇性菌血症」和「持续性菌血症」。「间歇性菌血症」是指血液在一段时间内有细菌，接下来一段时间没有细菌。这通常反映「血液系统以外的感染」经淋巴管播散入血。包括累及皮肤、软组织、骨骼、关节、肺、消化道、泌尿生殖道和中枢神经系统的感染。此外，处理感染组织后（如外科脓肿引流），或黏膜表面器械操作后（如牙科操作或涉及呼吸道、泌尿生殖道或消化道的操作）也可能发生间歇性菌血症。「持续性菌血症」通常反映持续性「血管内感染」（如心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、感染性动脉瘤），或反映「血管内异物感染」（如血管导管或血管移植物）。关于采样时机在《血培养规范》中，对于采血时机的描述是「寒战或发热初起时采集。抗菌药物应用之前采集最佳。」这里有两个要求，基本要求是血培养要在「寒战或发热初起时」抽取，要在「抗菌药物应用之前」抽取则更佳。患者在寒战时血液内细菌浓度最高，体温则会在浓度下降接近一半时达到高峰，所以血培养的抽取应该在患者刚出现寒战，体温还没有上升的时候采集，由于血液内细菌浓度高，故而此时采血阳性率高。该理论早在1954年的《BACTEREMIA:ACONSIDERATIONOFSOMEEXPERIMENTALANDCLINICALASPECTS》研究中有所提及，原文是「Inthepatientwithintermittentchillsbloodforcultureshouldbeobtainedduringthehourprecedingtheexpectedchillorspikeintemperature.Thisisimportantbecausethereisalagperiodofaboutonehourbetweenthetimeofthesuddeninfluxofbacteriaandtheonsetoftherigor,andthebloodisoftensterilebythetimefeverbegins.」（对于间歇性寒战的患者，应在预期寒战时或体温骤升前一小时采集血液进行培养。这一点很重要，因为从细菌突然涌入到寒战之间有一个小时左右的滞后期，而发热开始时血液通常已经无菌。）虽然理论如此，但在临床实际工作中，这个「预期的寒战」或者「发热初起」很难预测，临床工作中，即使是重症监护室也很难精准的捕捉到患者的「寒战或发热初起」，更不要说普通病区了。同时，在《Timingofspecimencollectionforbloodculturesfromfebrilepatientswithbacteremia》这篇研究中，对1436名确诊菌血症和真菌血症患者病历病历进行回顾性审查，以评估血培养采集时间与体温升高的关系，结果发现采样时机与血培养阳性率其实并没有相关性。而对于抗菌药物使用的与采血的时机，在《BloodCultureResultsBeforeandAfterAntimicrobialAdministrationinPatientsWithSevereManifestationsofSepsis:ADiagnosticStudy》这篇研究中，对已知的脓毒血症的325名患者，分别在抗菌药物使用前和抗菌药物使用后120分钟抽取血培养，结果发现325名患者中有102人（31.4%）在抗菌治疗前的血液培养中发现一种或多种微生物病原体呈阳性。325例患者中有63例（19.4%）在抗菌治疗后血液培养中发现1种或多种微生物病原体呈阳性。通过以上研究可以发现，对于采血时机，可能并不用过于纠结，但也要掌握提高阳性率的基本原则。而临床上常见的问题是不关注病人的生命体征或症状的变化，常常在每天早上送检其他检查时「顺便」也抽取血培养送检，甚至有因为医护配合问题导致的输注抗菌药物同时采集血培养的情况，血培养检查时间长、阳性率相对较低，但结果参考价值大，如此送检血培养，结果的意义会大打折扣。关于采血量和培养套数相比于采血时机，采血量和培养套数更是临床血培养问题的重灾区，《血培养规范》规范中对采血量和套数的要求是：成人每瓶采血量8mL～10mL；婴幼儿及儿童采血量不应超过患者总血量的1%。若采血量充足，注射器采集的血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶，碟形针采集的血液反之。若采血量不足，优先注入需氧瓶。成人每次应采集2套-3套，每套从不同穿刺点进行采集，2-5天内无需重复采集。国外对于血培养采血量及培养套数的要求则要更高一些：成人应至少每套采集20ml血液，分别注入需氧瓶和厌氧瓶，成人的菌血症通常呈间歇性和低水平，因此，血培养的检出率取决于血量。一项研究纳入516,000多例血培养，发现标准血量培养的阳性率高于低血量培养(平均8.6mLvs2.3mL；8.8%vs7.4%)，污染率没有变化。成人血培养「应至少进行2套培养，但最好是3套」。有研究评估了4套或更多血培养的检出率，发现致病病原体的累积检出率随培养数量增加而上升(一组：73%-80%；2组：80%-89%；3组：95%-98%；4组：99%-100%)。由于单套血培养的阳性率低，且无法区分污染菌与致病菌，检验结果无论阴性阳性，可靠程度均非常低下，故而无论中外指南，对于单套血培养都是言辞激烈的反对，然而单套血培养在临床中仍然是某些大夫的「常规操作」，给出的理由也多种多样，比如——患者太瘦，患者血红蛋白低，患者不愿意抽太多血等等，如果这些真的可以成为阻碍血培养标本规范采集的理由的话，其实可能说明这次血培养的目标并不那么明确或培养的结果并不那么重要。关于血培养结果与采样血液作为无菌标本，规范送检的血培养结果理论上可靠性极高，但是由于采样、送检等等细节较多，即便规范进行了操作，还是会有较低概率（国内《血培养规范》认为即便流程规范污染率仍有3%-5%，国外指南认为污染率应低于1%，高于1%时应审查标本采集流程）出现污染菌的可能，这时就需要结合患者病情进行综合判断：除了培养出微生物的种类，血培养结果还需要从血培养总数和阳性结果数量、血培养阳性时长、采血部位(静脉穿刺/血管导管)，同时基于临床症状等(包括白细胞计数、是否发热、血流动力学状态等)对结果进行评估，通过细菌量、致病性等因素之间的关系进行综合判断。血培养出现污染，除了因为采集过程中存在皮肤消毒不到位、消毒后穿刺未待干、培养瓶垫片消毒不到位、手卫生不到位等等操作细节问题外，采血部位也是重要因素。相比于静脉采血，血管导管内采血本身就具备较高的污染率，即使置管后立刻采血也是如此，因此应尽量静脉穿刺采血。首选的静脉穿刺部位包括肘前静脉或其他上肢血管，这些部位的血样污染风险低于股血管或皮肤病累及部位的血管。同时，对于是否弃去最初抽取的1.5-2mL血样以避免采血污染一直存在一定争议。一方面弃去初始血样理论上确实可以降低血培养污染率。在《ReductioninBloodCultureContaminationThroughUseofInitialSpecimenDiversionDevice.》这篇研究中，904名非重复受试者进行了1808次血液培养。与常规采血相比，使用初始标本导流装置（ISDD），此类设备能隔离最初抽取的1.5-2mL血样，并将剩余血样转移至培养瓶中，可以降低血液培养污染：(2/9040.22%ISDDvs16/9041.78%常规，P=0.001），同时敏感性没有影响（65/9047.2%ISDDvs69/9047.6%常规）。而另一方面，在没有这种特殊装置的情况下，使用常规的采血针或注射器执行弃去初始血样的操作相对比较困难且难以把控，同时增加弃去操作本身是否会增加新的污染风险尚不得而知，如果使用上述特种设备，成本上升可能会导致新的问题，总的来说利弊不明，值得商榷。小结血液培养对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义，而正因如此，对血培养这个「利器」的使用方法就显得尤为重要，同样的武器，不同的人使用效果截然不同。总的看来，想要提高血培养结果的可信度，首要重要的是「采集足够的血量，送检足够的套数」，其次才是血培养时机和避免污染的操作。而抛开血培养本身的技术层面，临床医生对于患者疾病的判断也非常重要，我们上文说到的「持续性菌血症」通常并不常见，「间歇性菌血症」可能才是临床常见的血培养的指征，在《DoesThisPatientNeedBloodCultures?AScopingReviewofIndicationsforBloodCulturesinAdultNon-neutropenicInpatients》这篇文章中，总结了部分疾病或症状发生菌血症的验前概率。与国内积极鼓励送检血培养不同的是，文章认为，应该根据不同患者的菌血症风险使用血培养技术，对于高风险疾病或症状应该进行血培养，而对于中等或中低等风险的，如果无法优先采集原发感染部位的样本，则可以考