1.中国糖尿病预防和餐后血糖管理-的机会与挑战

中国糖尿病预防和餐后血糖管理的挑战和机会L.CN.MKT.09.2017.3968我们应该对糖尿病存有必要的敬畏世界卫生组织警示：糖尿病显著增加死亡风险2012年糖尿病导致了150万人死亡血糖超标通过增加心血管病和其它疾病的风险导致了另外220万人死亡这370万例死亡中43%发生在70岁之前低收入和中等收入国家中发生在70岁之前的高血糖或糖尿病死亡百分比高于高收入国家/features/factfiles/diabetes/zh/GuangweiLi,etal.DiabetesCare.2015Apr17.pii:dc142498.来自大庆研究23年随访结果：即便是进行干预，大庆研究中的糖尿病人群（由IGT，即餐后血糖升高的糖尿病前期进展而来）与正常人全因每千人年死亡比较：糖尿病病人比正常人寿命缩短11年糖尿病是成人致盲最主要的原因DiabetesCare35:556–564,2012中华实验眼科杂志2016年4月第34卷第4期约有1/3的糖尿病患者会出现糖尿病性的视网膜病变威胁视力的糖尿病性视网膜病变（VTDR）

发病率10.2%一项上海长期随访研究表明：无糖尿病视网膜病变（DR）的2型糖尿病患者，5年累积发病率为46.89％无糖尿病性黄斑水肿（DME）的2型糖尿病患者，5年累积发病率为19.71％发达国家并发糖尿病足的患者，消耗20%的糖尿病医疗资源在发展中国家，糖尿病足患病率更高，消耗多达40%的糖尿病治疗资源总体的截肢率在日本为52.

4%，新加坡为27.2%，我国为21.8%DiabetesResClinPract.2011Oct;94(1):119-25.doi:10.1016/j.diabres.2011.07.011.关小宏，中华损伤与修复杂志，2016年第11卷第2期全球下肢截肢研究组：25%~90%的截肢与糖尿病有关2016《新英格兰医学杂志》：糖尿病相关性肾病已经成为中国慢性肾脏病的最主要的形式NEnglJMed.2016Sep1;375(9):905-6.doi:10.1056/NEJMc1602469.由于糖尿病患病率激增，导致我国慢性肾脏疾病谱由以肾小球肾炎为主转为以糖尿病相关性肾病为主糖尿病，特别是餐后血糖升高，严重影响患者的“活力”和“生活质量”YogeshGautam,AKSharma,AKAgarwal,etal.IndianJCommunityMed.2009October;34(4):346–350.中华疾病控制杂志2010年12月第14卷第12期2.BrodM,

etal.

2015WorldDiabetesCongress

(Poster#0721-P).糖尿病本身和并发症症状破坏患者生理功能;治疗手段复杂且易出现低血糖反应、血糖不稳定等负面影响;严格的生活制度剥夺患者部分生活乐趣和自由;对存在餐后高血糖的患者调查发现，54%的患者无法集中注意力，44%的患者表示工作时需要休息一段时间，28%的患者表示在工作中出现差错，11%的患者因餐后高血糖需要取消或另行安排会议时间，10%的患者表示因此而错过会议冠心病遇上糖尿病：将是一次“致命”的相会Circulation.2014;130:e104-e106DiabetesCare.2015Aug;38(8)1528-35.伴有糖尿病的冠心病患者，其病变通常累及多支血管，且血管病变的弥漫程度更为严重与非糖尿病患者相比，糖尿病增加CAD患者主要CV事件复发风险达67%。糖尿病不仅累及微血管，对大血管事件风险的增加同样不可忽视糖尿病严重消耗了本已捉襟见肘的医疗资源22亿2000亿预计将达到3600亿JulianaCNChan,YuyingZhang,GuangNing,中国糖尿病的个体挑战和社会解决方案/advocacy/advocacy-priorities/prevention/preventing-diabetes-in.html中国2012年，美国因糖尿病相关医疗支出达到3220亿美元每年美国医疗费用的1/3用于治疗糖尿病中国疾病预防控制中心CDC发起NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.doi:10.1056/NEJMoa0908292.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.doi:10.1001/jama.2013.168118.JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.doi:10.1001/jama.2017.7596.92,600,000113,900,000109,000,000148,000,000493,400,000388,000,000中国糖尿病和糖尿病前期的大流行不同的方法，同样的震惊糖尿病糖尿病前期2010年发布2013年发布2017年发布中国糖尿病患者患病率逐年上升

但血糖达标率却在下降患病率(年)中国成人糖尿病患病率中国2型糖尿病防治指南2010.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.达标率中国成人糖尿病血糖达标率JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.doi:10.1001/jama.2017.7596.AlvinC.Powers,MD,2017ADA主席2017年ADA：美国糖尿病管理“赢了战役，输了战争”？在过去20年间美国糖尿病治疗取得了巨大成就，相关并发症发病率下降，然而，同一时期内的糖尿病患病率却逐年迅速攀升！NEnglJMed.2014;

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1514-23.虽然美国糖尿病患者并发症在减少，但美国糖尿病患病率却在逐年上升美国已出台世界上首个糖尿病预防法案：2018年1月开始保险覆盖糖尿病预防项目/bill/115th-congress/senate-bill/1299/text/advocacy/advocacy-priorities/prevention/preventing-diabetes-in.html目前医保基金的1/3是花在了糖尿病患者身上医保用户应加入循证证实有效的糖尿病预防计划中，这不仅能改善他们的健康状况，减少糖尿病的发生，更能使医保基金的支出大大减少/bill/115th-congress/senate-bill/1299/text90％的糖尿病前期人群并不知道他们的血糖情况如果50%的糖尿病前期人群能够成功预防或延缓糖尿病，那么到2025年，可以节省成本3000亿美元糖尿病与其他疾病不同，其并发症及其相关医疗费用可以通过目前可用的医疗和生活方式干预来预防预防糖尿病及其并发症可以节省金钱，并延长生命为什么要出台糖尿病预防法案？DrivingDiscovery推动早期发现RaisingVoices

扩大预防声音SupportingthePeople

给予个体支持

BrendaMontgomery,PresidentofHealthCareandEducationfortheADA2017ADA教育学组：糖尿病预防的三个要素上医治未病中医治欲病下医治已病在中国，同样亟待糖尿病管理阵线前移糖尿病前期在我国的知晓率非常低，干预率几乎为0选取2010年3-12月成都市城市和农村35-70岁中老年人群，共调查2031人，其中城市1015人，农村1016人。采用问卷调查和标准口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进行研究。观察城市和乡村人群糖尿病和糖尿病前期患病率、知晓率及控制达标率。糖尿病前期整体知晓率1.51%其中城市2.44%，农村仅为0.60%中国全科医学，2013年11月第16卷第11C期推动早期发现WHO将“赋权”描述为“为改善慢性病的健康结局与生活质量而形成的一种积极的合作关系及患者的自我护理策略”让糖尿病前期人群能够知晓并决定后续的处置措施（如在年轻群体和特定场所开展血糖筛查）同时，医生也要有向病人告知和干预糖尿病前期的责任和义务JuliannaCNChan,YuyingZhang,GuangNing.中国糖尿病的个体挑战和社会解决方案重视糖尿病高危人群的早期筛查和“赋权”发现和知晓是赋权的第一步糖尿病始于餐后血糖的升高PostChallengeHyperglycemiaDeFronzoRA.MedClinNAm2004;88:787–835.推动早期发现而中国人在碳水化合物面前餐后血糖更容易升高KataokaM,etal.DiabetMed.2013;30:101–107.纳入中国和欧洲健康人群，分别进食葡萄糖，泰国香米，印度香米，糙米，无香稻米和蒸谷米，比较中西方人群进食葡萄糖和5种不同成分的大米的血糖水平，探讨不同种族人群餐后血糖的差异葡萄糖(mmol/L)时间(分钟)葡萄糖泰国香米印度香米糙米无香稻米蒸谷米中国欧洲P=0.037P<0.001P=0.005P=0.001P=0.001P<0.001中国人餐后血糖增加幅度高于欧洲人推动早期发现在中国，只查空腹血糖，70%的糖尿病前期会被漏诊(IsolatedIGT)50%的糖尿病会被漏诊

(IsolatedPostchallengeHyperglycemia)2013中国2型糖尿病防治指南.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011中国糖尿病预防和早期干预的核心在于餐后血糖人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病急诊入院择期入院OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查

不查餐后血糖，漏诊2/3中国心脏调查不查餐后血糖，漏诊80％020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖漏诊漏诊EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.ACE研究发起的重要背景----欧洲心脏调查和中国心脏调查

冠心病70%合并糖尿病或糖尿病前期，易被漏诊如何阻止IGT发展为糖尿病？生活方式干预，已经被证实能够显著降低糖尿病发病风险51%58%58%GuangweiLi,PingZhang,JinpingWang,etal.Lancet2008;371:1783–89.DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP.NEnglJMed2002;346:393-403.JAAKKOTUOMILEHTO,JAANALINDSTROM,JOHANG.ERIKSSON,etal.NEnglJMed2001;344:1343-50.中国大庆研究美国DPP研究芬兰DPS研究给予个体支持大庆研究：

即使生活方式干预，

6年仍有43%的IGT会转化为糖尿病GuangweiLi,etal.DiabetesCare.2015Apr17.pii:dc142498.在生活方式干预基础上，如何进一步降低糖尿病高危人群的糖尿病风险？大庆研究6年随访(n=577)研究中，患者进行生活方式干预后，49.6%的患者仍进展为糖尿病LOOKAHEAD和DPPOS研究随访表明：强化生活方式干预长期依从性差潘孝仁等.中华内科杂志.1995;34(2):108-112.TheLookAheadGroup.NEnglJMed2013;369:145-154Lancet.2009November14;374(9702):1677–1686给予个体支持国际权威诊疗规范一致推荐：

生活方式干预疗效不理想时，应考虑采取药物干预ENDOCRINEPRACTICEVol14No.7October2008933JCli