梗阻性黄疸护理查房课件

护理查房11

护理查房

护理查房111.了解壶腹癌、梗阻性黄疸的特点

2.根据个案，提出问题，解决问题

3.掌握疾病相关的治疗及护理措施查房目的护理查房11病历汇报病情回顾

护理计划

讨论同学讲课查房内容护理查房11病例汇报一般资料

患者：XXX

住院号：XXXXXX性别：女年龄：48岁入院日期：

入院诊断：梗阻性黄疸；壶腹癌？胰头癌？护理查房11

病例汇报主诉：全身皮肤发痒伴纳差2月护理查房11现病史：2月前无明显诱因出现全身皮肤发痒、轻度黄染，伴厌油腻，食欲减退，有干呕，无发热、腹痛、腹泻，胸闷、心慌等不适，于XX医院皮肤科就诊以“季节性过敏”治疗20余天，症状未见好转，遂在消化内科，行上腹部CT：低位胆道梗阻，壶腹部占位可能性大；胆囊结石。壶腹增强CT:壶腹部异常强化结节并低位胆道梗阻，考虑壶腹部肿瘤；左肾囊肿。为求进一步治疗，随来我院门诊，以

:“梗阻性黄疸；壶腹部癌？”收住。发病以来，神志清，精神可，食纳差，夜休可，大便正常，小便色黄，体重减轻5kg。病例汇报护理查房11既往史：3月前以“急性胰腺炎”，在XX医院住院保守治疗1月后好转出院。否认“高血压、心脏病”等、否认“肝炎、结核等”急慢性传染病史。否认食物过敏史、否认手术、外伤及输血史。个人史：生于XX，生活在XX。无不良嗜好。月经史：13/5-6/28.2010.10.18。24岁结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。家族史：无特殊。病例汇报护理查房11查体：T：36.5℃P：88次/分R：17次/分BP：118/75mmg。患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺（-）。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。病例汇报护理查房11专科查体：

无明显阳性体征病例汇报护理查房11辅助检查：病例汇报上腹部CT壶腹增强CT上消化道造影胃镜低位胆道梗阻，壶腹部占位可能性大;胆囊结石考虑壶腹部肿瘤；左肾囊肿十二指肠乳头部可见充盈缺损，黏膜中断，符合壶腹癌改变

十二指肠乳头黏膜慢性炎伴局部腺体腺瘤样增生护理查房11其它检查B超:胆囊壁毛糙增厚，泥沙样胆囊结石，胆总管中上段扩张；胰头体积增大；脾大。肝功+血淀粉酶：总胆红素71.40umol／L（6-20.5）umol／L

、直接胆红素54.00

umol／L（0-6）umol／L

、间接胆红素17.40umol／L（5.1-13.7）umol／L

；血淀粉酶41U／L。尿常规：色深黄、微混、尿胆原（+）胆红素（3+）血常规、心电图、胸片未见异常护理查房11

入院后，诊断明确，给予积极完善术前准备。于2010年11月23日上午在全麻下行胰十二指肠切除术。手术顺利。术后诊断：壶腹癌伴梗阻性黄疸。病情回顾护理查房11病情回顾情况措施11-24第一天患者一般情况较差，T37.5℃P98次/分R24次/分BP110/71mmHg；肝下引流管引流出暗红色液约2ml；胰肠吻合口上引流出暗红色50ml；胰肠吻合口下引流出暗红色2ml;胃肠减压暗红色20ml；肠鸣音未闻及。尿色深褐色。血糖高，最高达18.9mmol/L给予抗炎、补液、抑酸、降糖等对症支持治疗，观察病情变化。11-25第二天T37.3℃P90次/分R22次/分BP102/69mmHg；肝下引流管引出暗红色液约4ml；胰肠吻合口上引流出暗红色2ml；胰肠吻合口下引流出暗红色14ml；胃肠减压黄绿20色液ml；肠鸣音未闻及。尿色较深。继续给予抗炎、补液、抑酸、等对症支持治疗，观察病情变化护理查房11病情回顾情况措施11-26第三天T37℃P80次/分R20次/分BP112/68mmHg；肝下引流管引出淡红液约10ml；胰肠吻合口上引流黄褐色10ml；胰肠吻合口下引流褐色16ml；胃肠减压黄褐色90ml；未排便排气；尿深黄色。继续给予卡文静脉高营养、保肝、白蛋白等支持治疗，观察病情变化。11-27第四天T37.7℃P98次/分R22次/分BP100/65mmHg；肝下引流管引出淡红液约10ml；胰肠吻合口上引流黄褐色10ml；胰肠吻合口下引流褐色10ml；胃肠减压黄褐色180ml；已排气；尿深黄色。继续给予静脉高营养、保肝、等支持治疗，密切观察手术切口愈合及引流情况。护理查房11情况措施11-28第五天T37.3℃P80次/分R20次/分BP112/68mmHg；肝下引流管引出淡红色液约10ml；胰肠吻合口上引流黄褐色10ml；胰肠吻合口下引流褐色10ml；；已排气，胃管夹闭；尿深黄色。继续给予静脉高营养、保肝、白蛋白等支持治疗，观察病情变化。11-29第六天T37℃P76次/分R18次/分BP138/88mmHg；肝下引流管引出淡黄色液约5ml；胰肠吻合口上引流黄褐色5ml；胰肠吻合口下引流褐色5ml；已排气、排便，拔除胃管。进流食。尿深黄色。继续给予静脉高营养、保肝、等支持治疗，密切观察手术切口愈合及引流情况。病情回顾护理查房11血糖日期血糖值（3.9-6.1mmol/L）日期血糖值（3.9-6.1mmol/L）

11-12（入院时）6.2511-26(术后第3天）6.2-16.6

11-23(术后当天）11.1-25.111-27(术后第4天）6.4-13.7

11-24(术后第1天）4.4-18.911-28(术后第5天）4.8-14.6

11-25（术后第2天）8.2-17.811-29(术后第6天）9.8-15.7护理查房11血、尿常规日期RBC(4.0-5.5)×1012/LWBC(4-10)×109/LHB（110-165）g/LPLT(100-300)×109/L尿胆原胆红素尿色11-12（入院时）4.38.7129373

↑1+3+深黄微混11-26(术后第3天）3.36↓15↑105↓298+

-

-黄色清亮11-29（术后第6天）3.8↓10.5↑118329↑护理查房11电解质日期

钠(136~145)mmol/L钾(3.5~5.5)mmol/L钙(2.1~2.51)mmol/L氯(98~108)mmol/L11-12（入院时）138.43.712.4298.511-26(术后第3天）139.13.42↓1.98↓97.3↓11-29（术后第6天）137.54.742.0797.9↓护理查房11皮肤完整性受损疼痛护理诊断/问题潜在并发症营养失调清理呼吸道无效护理查房11护理计划护理诊断/问题制定时间目标护理措施评价时间评价P1:皮肤完整性受损的危险2010-11-12住院期间皮肤无破损I1-1：每日用温开水清洁皮肤，避免使用刺激性较强的洗剂I1-2：磨光指甲，避免抓挠皮肤I1-3：评估皮肤瘙痒的程度，必要时用炉甘石洗剂I1-4：积极治疗原发病，解除致皮肤黄疸的因素2010-11-29皮肤完好护理查房11护理计划护理诊断/问题制定时间目标护理措施评价时间评价P2:疼痛（伤口疼痛）—与手术创伤有关2010-11-23五日内疼痛缓解或控制在轻度I2-1：协助患者取舒适卧位。I2-2：讲解疼痛的原因，安慰病人，教会其放松的方法。I2-3：观察疼痛的性质及程度变化。I2-4：按压止疼泵。I2-5：遵医嘱应用止疼药。2010-11-28患者疼痛缓解护理查房11护理诊断/问题制定时间目标护理措施评价时间评价P3：清理呼吸道无效-与痰液粘稠，咳嗽无力有关2010-11-24术后5天内可咳出痰液I3-1：术后给予半坐卧位，鼓励早期活动。I3-2：遵医嘱給予雾化吸入（2次／日）。I3-3：应用排痰机给予排痰。I3-4:协助患者翻身、拍背、鼓励其有效咳嗽。2010-11-29患者痰液稀少，并可自行咳出护理计划护理查房11护理诊断/问题制定时间目标护理措施评价时间评价P4：营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L；白蛋白：24.4g/L)2010-11-24住院期间营养满足机体需要I4-1

静脉高营养支持I4-2遵医嘱静滴白蛋白I4-3必要时遵医嘱输血浆或全血I4-4待肠功能恢复后，给予肠内营养。I4-5定期监测白蛋白及体重2010-11-29总蛋白:61.4g/L白蛋白:34.1g/L护理计划护理查房11护理诊断/问题制定时间目标护理措施评价时间评价P5：潜在并发症：酮症酸中毒2010-11-23住院期间血糖得到有效控制I5-1：密切观察病情及神志、呼吸及气味。I5-2：遵医嘱给予泵入胰岛素。I5-3：定期监测血糖及尿糖。2010-11-30血糖得到有效控制，未发生酮症酸中毒。护理计划护理查房11护理诊断/问题制定时间目标护理措施评价时间评价P6: