院感预防控制新理念

让观念变为行动

医院获得性肺炎的防治策略武汉协和医院神经外科王羡科2009年卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案着力落实医院感染管理各项措施

6.各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

7.根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。

8.加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

9.全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。湖北省三级医疗机构“优质护理服务示范医院”评审标准（试行）9-3医疗物品符合医院感染管理规范，医务人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程。医院内感染的发病率约为5—30%危重病患者医院内感染的发病率约为18—50%ICU的发病率高达75%

较普通患者高3—18倍以上医院内感染的现状医院内感染的现状邢庆华.重症监护病房医院感染目标检测资料分析及对策.齐鲁护理杂志.2009.15.21医院内感染医院获得性肺炎是最重要的医院内感染类型也是医院感染管理中最棘手的问题医院内感染的现状治疗医院获得性肺炎存在的问题耐药菌感染问题

MRSA耐药鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌医院内感染爆发问题概念医院获得性肺炎（HAP）入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）患者经气管插管48-72h后发生的肺炎某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005危险因素病区环境医护人员因素营养摄入不足美国推行的预防VAP的方法口腔护理：每2~6小时一次床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以脱机尽早停用应激性溃疡预防药深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引防治措施一般防治策略与胃肠道有关的防治措施与患者体位有关得人治疗措施与人工气道有关的防治策略与机械通气有关的防治措施对相关人员的培训不良的手卫生习惯，容易导致很多种感染病人的管理—手卫生戴手套洗手手卫生：戴手套的优点减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来，戴手套是最好方法规范地戴手套及更换手套，效果更好手套的类型，用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染关于手套使用的误区戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手为节约使用，每半天换一次手套戴手套只是为了保护自己手卫生：戴手套的误区操作完后请立即丢弃洗手问题：1依从性不高2.洗手合格率低3再次污染手卫生：洗手2min15to20sec冲洗结合才能清洁口腔肺部感染的主要病原菌来源于口腔病人的管理—口腔护理吸引式牙刷和冲洗式牙刷口腔护理：将冲、洗、吸结合0.9%Nacl冲洗输液器接口负压吸引接口院内课题：昏迷病人口腔护理方法口腔护理制定出口腔护理清洁度的标准每天口护至少3次比传统口腔护理方法省时、省力、更高效比传统口腔护理更清洁、易观察注意事项

使用前操作人员需要培训液体滴注速度不可大于20滴/分待解决问题

流程的制定我们研究的优点病人的管理—皮肤护理2011年美国疾病与控制中心（CDC）明确要求ICU内应使用洗必泰擦浴CDC研究表明，洗必泰擦浴显著降低病原菌皮肤的定植；减少交叉感染；减少抗生素的使用每日洗必泰洗浴可使MRSA感染下降了32％和VRE感染下降了50%洗必泰洗浴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌，和医疗保健相关的血液感染的效果分析

.Criticalcaremedicine

2009.37.6

问题：国内外只推荐使用，没有说明浓度的使用保护胃粘膜的特性

-尽可能肠内营养

-使用胃粘膜保护剂、尽早停用抑酸剂

-抬高床头30º-经常校正鼻饲管位子-调整进食速度和量与胃肠道有关的防治措施饮食护理饮食护理饮食方案由营养师制定监护室病人入院通知营养师评估病人、制定饮食方案有营养食堂配送喂养病人评价病人营养状况饮食护理流程用两种方法确定胃管的位置正确鼻饲前：检查胃残余量

24小时持续肠内营养的患者，每4~6小时检查胃残余量一次尽可能在喂饮食前或喂饮食后1小时吸痰持续肠内营养的患者减慢进食速度或停止喂养抬高床头30~45度饮食护理如果在无特殊指征时，将床头部摇高30~45度预防与误吸有关肺部感染仰卧位与半卧位肺部感染发生率

-仰卧23%-半卧5%-Lancet1999;354:1851-58体位护理请加强翻身拍背及骶尾部减压处理气道护理一次性吸痰包吸痰护理盒29使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除气道护理：插管气囊上方分泌物的吸引套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙气道护理2024/8/16Dr.HUBijie30闭合式气管内吸引系统呼吸机相关性肺炎使用封闭与开放的气管抽吸系统

。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9我们只相信科学的依据，而不是所有产品都适合使用呼吸机管道的管理动态评估是否可以脱机气道管理湿化每日评价人工气道是否可以拔除气道护理—湿化湿化的概念空气中所含水分的多少或潮湿程度湿化的方法应用湿化器将溶液或水分散成细小微粒，使其悬浮于气体中，呼吸道和肺吸入足够水分的气体，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动的一种物理疗法湿化疗法的适应症吸入气体过于干燥高热、脱水呼吸急促或过度通气痰液粘稠咳嗽困难气管旁路：气管插管或气管切开患者是强烈适应症湿化装置和湿化方法由于外周纤毛液体层太厚(兰色部分)，引起粘膜斑和粘液机械性分解最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液机械性調和）因外周纤毛液体层太薄粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附湿化过度湿化满意湿化不足湿化效果痰液的判断标准Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）：痰较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净正确留取标本追踪病人信息定期召开全科感染工作总结HAP/VAP病人的观察疑是HAP、VAP、HCAP在48小时内采取下呼吸道痰标本观察培养结果和治疗后的反应在48~72h内病情有所改善在48~72h内病情无改善培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物治疗5~7d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因培养阴性：通过相关检查寻找原因环境、物品管理定时空气消毒经常开窗通风独立的治疗车每床配备擦手液每日拖地6次各种仪器专人维护管理将护士固定在一个区域工作工作中应加强

-手卫生的执行

-口腔护理

-皮肤的清洁

-抬高床头

-及时准确的微生物标本送检

-隔离、使用过的物品终末处理

-每天评估留置导管情况

-加强肠内营养-加强气道湿化只有让观念变为行动，感染才能得到控制这样就足够了吗？还远远不够高质量的护理和优异的感控成绩必定来至于一个拥有“高效执行力”的团队只有让观念变为行动，感染才能得到控制培训盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那块木头，而恰恰是最短的那块患者11岁男2010年4月2日“颅脑肿瘤术后”入监护室，意识昏迷，4月4日SPO2<85%，给予气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，于4月13日家属要求出院(在院治疗11天未发生肺部感染)病案介绍朱威的病例

某男患者26岁，脑外伤术后6天，因意识障碍、持续高热，为进一步治疗与2011年9月10日转入我科