女性生殖内分泌疾病的治疗62

女性生殖内分泌疾病的治疗第1页，共62页。女性生殖内分泌疾病性早熟功能性子宫出血闭经泌乳功能失常围绝经综合症第2页，共62页。女性生殖内分泌系统的生理特征分五个时期：婴幼儿期青春期生育期绝经过渡期（围绝经期）绝经期月经周期特征：卵泡期、排卵期、黄体期、月经期第3页，共62页。生殖内分泌疾病常用药物常用药物：性激素、促性腺激素，促性腺激素释放激素。激素像“钥匙”，它的“开启”与“锁定”，它的丢失和补充成为关键效应第4页，共62页。偶尔受内外环境影响一次无排卵期功血，无需处理三良：个人性格及情绪、处事能力、人际关系HRT不用于心血管病的预防处理：止血、诱导排卵、预防激素依赖性肿瘤－子宫内膜癌，乳腺癌心血管症状：心悸，心慌，假性心绞痛宫内膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、不典型增生HMG（内含FSH，LH各75u）黄体功能不足：经前出血仅泌尿生殖道症状：阴道局部用药无排卵型功血：典型表现－不规则阴道出血HRT（性激素替代治疗）宫颈粘液结晶持续呈羊齿状结晶宫内膜组织检查：早分泌期，部分呈增生期改变卵巢的变化：卵泡的减少，卵巢形态变化，卵巢功能衰退应用>4年风险增加，应每年评估女性生殖内分泌疾病的治疗特征功能亢进需要抑制：性早熟、子宫内膜异位症、子宫内膜增生功能低落需要补充：绝经前后、卵巢早衰、先天卵巢缺如生殖功能发育不足：不孕症第5页，共62页。性激素雌激素雄激素孕激素抗雌激素抗雄激素抗孕激素

(他莫昔芬）（达英－35）（息隐）第6页，共62页。促性腺激素促卵泡刺激素（FSH）促黄体生成素（LH）绒毛膜促性腺激素（HCG）常用药物：HMG（商品名porgonal）

HCG第7页，共62页。促性腺激素释放激素诺雷德（Zoladex）达必佳（Decapeptyl）达菲林（Diphereline）抑那通（Enantone）第8页，共62页。功能失调性子宫出血(功血）第9页，共62页。无周期性不规则子宫出血HMG（内含FSH，LH各75u）月经第16天肌注HCG，5000－10000Iu泌尿生殖道－增加粘膜厚度，肌张力及功能的完整性机体内外任何因素干扰此系统－－导致功血无排卵型功血分：青春期、生育期、围绝经期心血管症状：心悸，心慌，假性心绞痛生殖功能发育不足：不孕症异常妊娠或妊娠并发症：流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留激素测定：FSH上升，LH上升，E下降1片/6小时，血止后按上法促卵泡刺激素（FSH）不宜用于绝经后妇女心血管疾病预防宫内膜活检：增生期宫内膜或萎缩型子宫内膜HRT的安全性

2002年“WHI”事件

下丘脑－垂体－卵巢轴机体内外任何因素干扰此系统－－导致功血第10页，共62页。功能失调性子宫出血(功血）排卵期功血占15％无排卵期功血占85％无排卵期功血绝经前期50％育龄期30％青春期20％第11页，共62页。临床表现无排卵型功血：典型表现－不规则阴道出血排卵型功血：黄体功能不全黄体萎缩不全

排卵期出血第12页，共62页。黄体功能不全第13页，共62页。黄体萎缩不全第14页，共62页。诊断排除性诊断收集病史体格检查辅助检查：宫腔镜、B超、激素测定、内膜活体病理检查第15页，共62页。无排卵型功血的诊断要点多见于青春期或更年期妇女无周期性不规则子宫出血卵巢可因多囊化而略增大基础体温（BBT）呈单相型第16页，共62页。宫颈粘液结晶持续呈羊齿状结晶宫内膜病理：增生期、囊腺型、腺瘤型、不典型增生激素测定：雌激素（E）偏高，孕酮（P）缺乏第17页，共62页。有排卵型功血诊断要点育龄期妇女不孕和自然流产史月经周期规律妇检子宫和卵巢正常BBT呈双相型第18页，共62页。有排卵型功血诊断要点宫颈粘液有周期性改变宫内膜组织检查：早分泌期，部分呈增生期改变激素测定：孕激素正常或偏低第19页，共62页。鉴别诊断：全身性疾病：血液、肝损害、甲亢或甲低异常妊娠或妊娠并发症：流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留生殖道感染：急性或慢性宫内膜炎、子宫肌炎生殖道肿瘤：子宫内膜癌、子宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉等性激素类药物使用不当宫内节育环第20页，共62页。无排卵型功血分：青春期、生育期、围绝经期青春期功血处理：止血、诱导排卵、预防1、止血：黄体酮撤退法：黄体酮20mg/日×3日，肌注。安宫黄体酮片12mg/日×5日。若Hb<60g/L，不宜用此方法用雌激素使内膜生长，修复出血：苯甲酸E22mg/4-6小时－－2mg/8小时－－每3日递减1/3－－1mg/日×20日第21页，共62页。倍美力片：1.25－2.5mg/6小时－每3日递减1/3

－维持1.25mg/日×20日己烯雌酚片：1－2mg/6－8小时－每3日递减1/3

－维持1mg/日×20日口服避孕药：复方甲地孕酮片

1片/6小时，血止后按上法第22页，共62页。调整周期雌孕激素序贯法：即人工周期法。第23页，共62页。雌孕激素序贯法己烯雌酚1mg（补佳乐1mg/片或倍美力片0.625mg/片）出血第5天起1次/晚×20日出血第16天起加用黄体酮注射液10mg/日或口服安宫黄体酮8－10mg/日以上方法连用3个周期第24页，共62页。促进排卵克罗米酚（舒经酚），于出血第五日始，50mg/日×5日，观察BBT预防：注意生活规律，避免机体的应激第25页，共62页。生育期出血下丘脑－垂体－卵巢轴功能旺盛偶尔受内外环境影响一次无排卵期功血，无需处理第26页，共62页。围绝经期功血卵巢功能下降，垂体激素反应差，卵泡发育推迟处理：调整周期，减少经量。三合激素2ml/日肌注，血止后递减2ml/3日×20日妇康片（或妇宁片）6－8片/6小时，血止后每3日减1/3量，维持量5mg/日×20日手术：刮宫，微波，热球，电切，子宫切除第27页，共62页。排卵期出血特点：出血呈周期规律排卵期出血：两次月经间出血黄体功能不足：经前出血黄体延迟退化：经后出血第28页，共62页。黄体功能不足促卵泡发育：克罗米酚50mg/日×5日HMG（内含FSH，LH各75u）月经第16天肌注HCG，5000－10000Iu黄体功能刺激疗法BBT上升开始HCG2000－3000uqd×5次，肌注黄体功能替代疗法BBT上升开始黄体酮注谢液10mg/日×10日－14日，肌注第29页，共62页。黄体延迟退化孕激素：下次月经前10－14日始黄体酮注谢液10mg/日×7日绒毛膜促性腺激素（HCG）BBT上升开始，

HCG2000－3000Iuqd×5次，肌注第30页，共62页。小结功血：妇科常见病。由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常出血。功血排卵期无排卵期

15%85%最常见的症状：子宫不规则出血治疗：青春期、育龄期功血以止血，调整周期，促排卵为主围绝经期功血以调整周期，减少经量为原则第31页，共62页。围绝经期综合症第32页，共62页。围绝经期：妇女绝经前后的一段时期，即从卵巢功能衰退征兆的出现起，一直到末次月经后一年绝经：妇女一生中的最后一次月经（月经完全停止一年以上）围绝经期综合症：指围绝经期间出现一系列性激素减少所致的症状第33页，共62页。5％，年龄越大，心血管病、乳腺癌风险越大围绝经期年龄妇女出现上述症状激素依赖性肿瘤－子宫内膜癌，乳腺癌生物学因素：脑是E的促神经和促精神作用的靶器官之一，E下降，表现精神、植物神经紊乱症状辅助检查：宫腔镜、B超、激素测定、内膜活体病理检查E、P连续联合组与安慰组相比：－维持1.生殖道感染：急性或慢性宫内膜炎、子宫肌炎排卵型功血：黄体功能不全排卵型功血：黄体功能不全青春期、育龄期功血以止血，调整周期，促排卵为主排卵期出血HRT研究未能做到个性化给药，要量体裁衣应用HRT预防绝经后妇女骨质疏松时，应考虑其对乳腺和心血管的风险应用HRT预防绝经后妇女骨质疏松时，应考虑其对乳腺和心血管的风险心理学因素：心理活动较脆弱、激动、焦虑、人格特点病因生物学因素：脑是E的促神经和促精神作用的靶器官之一，E下降，表现精神、植物神经紊乱症状心理学因素：心理活动较脆弱、激动、焦虑、人格特点社会学因素：政治文化背景社会经济地位社会关系网络第34页，共62页。第35页，共62页。第36页，共62页。围绝经期的内分泌变化卵巢的变化：卵泡的减少，卵巢形态变化，卵巢功能衰退性激素变化：E下降，P下降，T下降FSH上升，LH上升第37页，共62页。临床表现血管舒缩失调症状潮红，潮热，出汗血压波动心血管症状：心悸，心慌，假性心绞痛第38页，共62页。神经精神症状心理异常：焦虑，情绪不稳，抑郁，烦躁，精神不集中，哭泣，疲倦，性欲下降泌尿生殖症状：尿频，尿急，老年性阴道炎骨质疏松：骨质丢失变疏松，25％妇女患骨质疏松症第39页，共62页。诊断围绝经期年龄妇女出现上述症状辅助诊断：激素测定：FSH上升，LH上升，E下降宫内膜活检：增生期宫内膜或萎缩型子宫内膜全身检查：无明显器质性病变第40页，共62页。第41页，共62页。治疗一般治疗：安慰，解释，消除顾虑适当补充安定、谷维素、维生素E等自我监测：WHO衡量健康的新概念五好：吃饭、走路、两便、睡眠、说话三良：个人性格及情绪、处事能力、人际关系定期妇检，加强锻炼，合理营养HRT（性激素替代治疗）第42页，共62页。性激素替代治疗脑－促进脑c的生长、分化及再生，预防老年性痴呆骨骼－保持骨质，预防骨质疏松症发生泌尿生殖道－增加粘膜厚度，肌张力及功能的完整性第43页，共62页。HRT的适应症有E缺乏症状者：精神心理症状明显老年性阴道炎，泌尿道炎等骨质疏松的防治夫妻双方性生活要求改善第44页，共62页。HRT禁忌症原因不明阴道出血激素依赖性肿瘤－子宫内膜癌，乳腺癌严重肝肾功能障碍红斑狼疮近6个月患有明确的血栓栓塞病镰型红细胞贫血症第45页，共62页。HRT的慎用症子宫肌瘤，子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓形成倾向者胆囊疾病，偏头痛，癫痫，垂体泌乳素病乳癌家族史第46页，共62页。处理：止血、诱导排卵、预防激素依赖性肿瘤－子宫内膜癌，乳腺癌卵巢功能下降，垂体激素反应差，卵泡发育推迟老年性阴道炎，泌尿道炎等应用>4年风险增加，应每年评估功能亢进需要抑制：性早熟、子宫内膜异位症、子宫内膜增生处理：止血、诱导排卵、预防雌激素雄激素孕激素卵巢的变化：卵泡的减少，卵巢形态变化，卵巢功能衰退妇康片（或妇宁片）6－8片/6小时，HRT的安全性

2002年“WHI”事件若Hb<60g/L，不宜用此方法如何选择HRT方案有否子宫？无子宫者，单用E有子宫者，E、P合用绝经过渡期：E、P序贯法绝经期：E、P连续联合法仅泌尿生殖道症状：阴道局部用药第47页，共62页。药物多采用天然E或结合E，剂量个体化，以取最小有效剂量为佳常用的E制剂：尼尔雌醇片1mg、2mg、5mg倍美力片0.625mg补佳乐1mg诺坤复1mg第48页，共62页。E、P序贯制剂克蒙龄诺康律倍美盈E、P连续联合制剂倍美安诺更宁利维爱盖福润第49页，共62页。单纯EE、P联合序贯E、P连续联合倍美力倍美盈倍美安补佳乐克蒙龄利维爱诺坤复诺康律诺更宁第50页，共62页。用药途径及其制剂口服：片剂为主经皮：皮贴：妇舒宁、得美素皮埋：结晶型E2植入皮内涂抹胶：爱斯妥凝胶经阴道：霜、片、栓、胶囊（倍美力霜、更宝芬胶囊、伊特乐栓，求偶素软膏）第51页，共62页。P的应用防止子宫内膜癌治疗子宫内膜增生降低乳腺癌的危险防止骨质疏松第52页，共62页。HRT的副反应及其防治副反应：阴道出血，水肿，乳房胀痛，体重增加，胃肠道反应HRT的医学监护和管理监测有效性：耐受性，有效性，阴道出血随诊：每年至少一次（盆腔检查，血压，乳房，血脂和骨密度）第53页，共62页。HRT的安全性

2002年“WHI”事件

第54页，共62页。WHI－美国国立卫生研究院的“妇女健康倡议研究一项大规模、多中心、随机对照的临床试验对象：50－79岁绝经妇女（平均63岁）分组：1组，已做过子宫切除术的妇女随机给予E或安慰剂对照。2组，对有子宫妇女随机给予E、P连续联合治疗或安慰剂对照第55页，共62页。原计划8年，结果平均5.2年发现：E、P连续联合组与安慰组相比：心脏病风险上升29％卒中风险上升41％浸润性乳腺癌上升26％结肠癌下降37％髋骨骨折下降34％第56页，共62页。结论E、P连续联合治疗：不宜用于绝经后妇女心血管疾病预防应用HRT预防绝经后妇女骨质疏松时，应考虑其对乳腺和心血管的风险第57页，共62页。恐慌过后，需要的冷静思考：