全身多发骨折合并血气胸护理查房课件

护理查房3_1_1全身多发骨折合并血气胸护理查房

护理查房3_1_1病史—

护理问题—

护理措施---

健康宣教---

护理查房3_1_1病史简介

患者：，男，68岁

于2016.10.3011:30乘坐三轮车途中翻车，伤及头部、右手、胸部及右侧腰部，门诊以“Ⅰ级脑外伤”收入院

护理查房3_1_1病史简介生命体征：

1.T：37.0℃

P：76次/分

R：20次/分

BP：130/70mmHg

护理查房3_1_12.神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏。额面部及右手肿胀触痛，表皮擦伤，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，右肺呼吸音减弱，右侧腰背部及骶尾部肿胀触痛，腰部活动受限.护理查房3_1_1病史简介3.影像学检查：

右侧髋臼、髂骨骨折骶骨右侧骨折双侧耻骨上下支骨折右侧第9-12肋后段骨折右侧液气胸并右侧创伤性湿肺,肺压缩约50%

护理查房3_1_14.实验室检查：总胆红素29.3umol/L直接胆红素10.1umol/L谷丙转氨酶69U/L总蛋白45.2g/L白蛋白30.8g/L球蛋白14.4g/L护理查房3_1_1病史简介

5.于2016.10.3116:00在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，见有大量气体益处，幷引流出150ml暗红色积血。于11.815:30拔除胸腔闭式引流管

6.遵医使用止血、止疼、抗感染、扩管、营养神经、肋骨带外固定等治疗

护理查房3_1_1血气胸概念因胸部受伤造成胸膜腔内积气积血，称外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺及支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性血气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生血气胸。护理查房3_1_1气胸的分类护理查房3_1_1护理查房3_1_1护理查房3_1_1<500ml>1000ml500-1000ml护理查房3_1_1护理查房3_1_1闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻护理查房3_1_1连枷胸多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。护理查房3_1_1开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩护理查房3_1_1张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭护理查房3_1_1临床表现闭合性气胸：肺萎缩超过30%可有胸闷、胸痛、气促等表现。在轻重程度上：小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上护理查房3_1_1临床表现开放性气胸：常有气促、发绀、呼吸困难、面色苍白、血压下降、脉搏细速甚至休克。护理查房3_1_1临床表现张力性气胸：表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀、昏迷、休克甚至窒息。护理查房3_1_1治疗原则闭合性气胸：如肺压缩小于３０％，无明显症状者，可不予处理，积气１－２周后可自行吸收。若肺压缩大于３０％，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染护理查房3_1_1开放性气胸：应立即用灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和ＴＡＴ。护理查房3_1_1张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流护理查房3_1_1胸腔闭式引流术的观察及护理胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。护理查房3_1_1①胸腔闭式引流管安放位置：积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流。属于高风险导管。护理查房3_1_1②妥善固定：将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。护理查房3_1_1③保证有效引流：密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm~6cm，表示引流管通畅。护理查房3_1_1④密切观察记录引流液的量和形状：正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样.若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。护理查房3_1_1⑤发现异常及时处理：水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。护理查房3_1_1⑥拔管护理：24h~48h内水柱停止波动，无气液体排出，或24h引流量少于50ml，经X线片检查肺膨胀良好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理。护理查房3_1_1护理诊断1.气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关2.舒适的改变与气胸所致疼痛有关3.焦虑与担心疾病和预后有关4.疼痛（胸痛）与骨折、胸部伤口及胸腔置管有关护理查房3_1_15.知识缺乏缺乏疾病预防、胸腔闭式引流管注意事项等相关知识6.潜在并发症胸腔感染7.自理能力缺陷与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关8.躯体移动障碍与骨折、制动、体力耐力下降有关9.便秘与卧床休息、活动减少有关10.压疮与长期卧床、肢体活动受限有关护理查房3_1_1气体交换受损

与胸部积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关

措施：1吸氧

吸入2-4L/min氧气以改善气促。2体位

给予半坐卧位，使膈肌下降利于呼吸。3鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，吹气球练习以促进受压萎陷的肺组织扩张。应尽量避免用力咳嗽4密切观察病情的变化，注意观察病人的呼吸、血氧、四肢末端皮肤变化，是否有气促、呼吸困难缺氧等。护理评价：病人呼吸功能得到改善护理查房3_1_1

疼痛

与骨折胸部伤口及胸腔引流管

刺激有关

措施：1体位取平卧位。并注意观察患者末梢循环情况。2指导病人咳嗽时用手捂住伤口，减轻咳嗽时的疼痛。3指导病人听听音乐、看电视等分散注意力减轻疼痛。4出现疼痛时可作深呼吸。5遵医嘱给予止痛药，注意观察药物效果和不良反应。护理评价：病人疼痛得到缓解护理查房3_1_1知识缺乏

缺乏疾病预防、胸腔闭式引流管注意事项等相关知识措施：1给病人介绍疾病有关知识。2告知病人停留胸腔闭式引流管的重要性。3指导病人在翻身时注意避免牵拉、折曲、压到引流管，引流瓶不能高于胸部，咳嗽时捂住伤口减轻疼痛。4指导病人如管口连接处脱出马上用手捏住近端出管口。护理评价：病人掌握引流管的注意事项护理查房3_1_1潜在并发症

胸腔感染

措施：1保持伤口敷料干结，严格更换引流瓶及盐水时严格遵守无菌操作。2协助病人翻身、坐起、咳嗽，减少痰液，必要时给予雾化吸入，指导病人做深呼吸运动以促进肺扩张，减少肺不张和肺部感染的发生。护理评价：病人住院期间无发生胸腔感染护理查房3_1_1便秘与卧床休息，活动减少有关1.注意观察大便次数、性状2.鼓励病人多喝水，多吃富含粗纤维的食物，如香蕉，绿叶蔬菜，韭菜等。3.适当活动护理评价：未发生便秘护理查房3_1_1自理能力缺陷与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关1.常用物品放置病人床旁易取到的地方2.协助洗漱、更衣、大小便等3.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复锻炼4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动护理评价：病人生活需要得到满足，自理能力逐步恢复护理查房3_1_1压疮与长期卧床、肢体活动受限有关1.协助患者翻身，每2小时一次2.加强营养，给患者高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物。3.由于患者疼痛不敢活动，长时间保持一个姿势，容易发生压疮，因此要鼓励患者适当变换体位，必要时遵医嘱给予止痛药。4.保持床单位及衣物清洁平整。护理评价：无压疮发生护理查房3_1_11.避免重体力劳动、抬举重物、剧烈咳嗽。指导深呼