牙周病的分类及各类牙周病临床表现与诊断（口腔内科）

牙周病分类1教学目标：1、了解牙周病的分类方法一、分类目的和依据1.按病理学分类：如炎症、退行性病变、萎缩、创伤、增生等。2按病因分类：如内因（如全身疾病、营养、药物、特发性等）或外因（细菌感染、创伤等）引起。3按临床表现分类：如急性、慢性、快速进展性；单纯性、复合性、复杂性；局限性、广泛性等。二、1999年牙周疾病新分类该分类法主要变动为：

1.增加了牙龈病的分类

2.“慢性牙周炎”取代“成人牙周炎”。此病多见于成人，但也可发生于青少年或任何年龄。

3.用“侵袭性牙周炎”取代“早发性牙周炎”，因为临床上很难准确知道发病时间和进展速度，不应以年龄和疾病发展速度作为分类依据

4.侵袭性牙周炎和慢性牙周炎均可表现处阶段性的快速破坏方式，因此建议取消快速进展Ⅱ.慢性牙周炎ChronicPeriodontitis

成人牙周炎取消“成人牙周炎”的名称,因为这种牙周炎发生的年龄范围广,可见于乳牙和恒牙牙列。虽然该病最常见于成人,但也可见于儿童和青少年。“慢性牙周炎”这一名称较成人牙周炎受年龄的限制少些。Ⅲ.侵袭性牙周炎aggressivePeriodontitis

取消“青少年牙周炎、快速进展型牙周炎”的名称,“侵袭性牙周炎”较少受年龄的限制。牙周炎的分类系统不应基于患者的就诊年龄而应根据临床、X线表现、病史和实验室发现来制定Ⅳ.反映全身疾病的牙周炎PeriodontitisasaManifestationofSystemicDiseasesA.血液病associatedwithhematologicaldisordersB.遗传病associatedwithgenetiedisordersC.不明确Nototherwisespecified(NoS)A.血液病associatedwithhematologicaldisorders1,获得性中性白细胞减少症acquiredneutropenia2.白血病eukemia3.其它otherB.遗传病associatedwithgenetiedisorders1.家族性周期性中性白细胞减少症familialandcyclicneutropenia2.Down综合征Downsyndrome3.白细胞粘附缺陷综合征leukocyteadhesiondeficiencysyndrome4.掌跖角化牙周破坏综合征Papillon-Lefevresyndrome5.Chediak-Higashisyndrome6.组织细胞增多综合征histocytosissyndromeⅤ.坏死性牙周病NecrotizingPeriodontalDiseases坏死性牙周病NecrotizingPeriodontalDiseasesA.坏死性溃疡性龈炎Necrotizingulcerativegingivitis(NUG):(limitedtothegingiva）B.坏死性溃疡性牙周炎Necrotizingulcerativeperiodontitis(NUP)(includingtheattachmentapparatus）A.坏死性溃疡性龈炎

专家们建议将“坏死性溃疡性龈炎NecrotizingUlcerativegingivitis(NUG)”和“坏死性溃疡性牙周炎ecrotizingUlcerativePeriodontitis(NUP）”集中称为坏死性牙周病NecrotizingPeriodontalDiseases”,因为NUG和NUP可能是同一种感染的不同阶段。近来尚无足够的资料可将它们区分为不同的疾病范畴,仅有的区别在于前者感染局限于牙龈,后者累及所有的牙周组织。坏死性牙周病的分类主要基于临床表现。B.坏死性溃疡性牙周炎此种感染的特点为牙龈组织、牙周膜和牙槽骨的坏死。常见于患有系统性疾病的人,但并不局限于HV感染、严重营养不良和免疫抑制性疾病Ⅵ、牙周组织脓肿AbscessesofthePeriodontiumA.牙龈脓肿GingivalabscessB.牙周脓肿PeriodontalabscessC.冠周脓肿PericoronalabscessⅦ.伴牙髓病变的牙周炎

PeriodontitisAssociatedwithEndodonticLesions牙周牙髓联合病损combinedperiodontakendodonticlesionⅧ.发育或获得性异常和状况

DevelopmentalorAcquiredDeformitiesand

ConditionsA.促进菌斑性龈病/牙周炎的局部牙因素B.牙齿周围的膜龈异常和状况C.无牙区膜龈异常和状况D.咬合创伤OcclusalTraumaD.咬合创伤occlusaltrauma咬合创伤:合力导致的损伤使附着装置发生组织学改变1.原发性咬合创伤:过大的牙合力作用于有健康支持组织的牙齿,造成损伤,发生组织学改变。可发生在:1)正常骨高度,2)正常附着水平,3)过大牙合力2.继发性咬合创伤:正常的或过大的牙合力作用于牙周支持组织减少的牙齿而造成损伤,发生组织学改变。可发生在:1)骨吸收,2)附着丧失,和3)“正常”/过大牙合力牙龈病2教学目标：1、掌握：慢性牙龈炎、急性龈乳头炎及妊娠期龈炎的病因、临床表现、诊断及治疗原则。2、熟悉：药物性牙龈肥大及急性坏死溃疡性龈炎的病因、临床表现、诊断及治疗原则。3、了解：青春期龈炎、牙龈纤维瘤病及牙龈瘤的病因、临床表现、诊断及治疗原则。正常牙龈临床表现牙龈色粉红

形菲薄而紧贴牙面附着龈有点彩

质致密而坚韧有弹性龈沟深度不超过2-3mm

附着位置釉牙骨质界探诊出血无

牙龈病

局限于牙龈组织的一组病变,一般不侵犯深层牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。不是单一的疾病诊断名称，是一组病变部位病理变化多样，炎症、增生、坏死、瘤样病变致病因素局部、全身转归部分牙龈炎可发展为牙周炎1999牙周病分类的国际研讨会

在牙周病的新分类法中增加了牙龈病的分类

菌斑性牙龈病

1.仅与牙菌斑有关的牙龈炎3.受药物影响的牙龈病

(1)不伴其它局部促进因素(1)药物性牙龈病(2)伴有局部促进因素1)药物性牙龈肥大2.受全身因素影响的牙龈病2)药物性牙龈炎(1)与内分泌系统有关与口服避孕药1)青春期龈炎其他2)月经周期性龈炎4.受营养不良影响的牙龈病

3)妊娠期龈炎:(1)维生素C缺乏性龈炎牙龈炎(2)其他化脓性肉芽肿4)伴糖尿病的龈炎(2)与血液病有关1)伴白血病的龈炎2)其他菌斑性牙龈病的共同特征1.体征和症状局限于牙龈组织2.菌斑的存在引起和/或加重病损的严重性3.炎症的临床表现（牙龈由于水肿和纤维化而肿大，色泽红和/或暗红，龈沟温度升高，刺激易出血，龈沟液渗出增加）

4.牙周组织无附着丧失或虽已有附着丧失但稳定无进展5.去除病因后疾病可逆6.若不及时治疗，有可能发展为牙周炎

非菌斑性牙龈疾病

1.特异细菌引起的牙龈病5.全身病的牙龈表现

(1)淋病奈瑟菌性病损(1)皮肤粘膜病损(2)苍白密螺旋体性病损1)扁平苔藓(3)链球菌性病损2)类天疱疮

(4)其他3)寻常型天疱疮2.病毒性牙龈病4)多形性红斑(1)疱疹病毒感染5)红斑狼疮

1)原发性疱疹性龈口炎6)药物性2)复发性口腔疱疹7)其他3)水痘-带状疱疹病毒感染(2)变态反应1)牙科修复材料(2)其他2）不良反应（牙膏/漱口剂/口香糖/

食物及添加剂）

3.真菌性牙龈病

3）其他(1)念珠菌感染6.创伤性病损（人为、医源性、意外）(2)线状牙龈红斑(1)化学性损伤(3)组织胞浆菌病(2)物理性损伤(4)其他(3)温度性损伤

4.遗传性牙龈病损

7.异物反应

(1)遗传性牙龈纤维瘤病8.未明确者

(2)其他

//fkyz//fkyz/fjy//fkyz/ndy//fkyz/pqy//fkyz/wyy//fkyz/ydy//fkyz/zgnmy//fkzl//fkzl/cnmxf//fkzl/dnlc//fkzl/gfqj//fkzl/lcnz//fkzl/ydjss//fkzl/zgjl//gjjb//gjjb/gja//gjjb/gjfd//gjjb/gjml//gjjb/gjnz//gjjb/gjxr//gjjb/gjy//jhsy//jhsy/bgrl//jhsy/gwy//jhsy/wtyc//jhsy/ywlc//jzzn/lylx//kfal//lylx//nfm//nfm/bdyc//nfm/bj//nfm/fkjc//nfm/gx//nfm/tj//nfm/yjbt//xjsb//yygy//yyjj//yyxw//zjtd//zt/fkzx/ydjs//zt/rl/rlsj/牙龈病

病因临床表现诊断要点鉴别诊断治疗原则

又称边缘性龈炎单纯性龈炎流行病学

人群

各年龄均可，以儿童和青少年最多见患病率高、最常见70-90%

年龄

青春期达高峰

部位游离龈和龈乳头一、慢性龈炎病因

局部因素—局部促进因素—菌斑始动因子牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙列拥挤、口呼吸临床表现：牙龈色鲜红深红紫红色

形龈缘变厚不紧贴龈乳头圆钝点彩消失

质松软脆弱缺乏弹性龈沟深度可加深大于3mm，形成假性牙周袋附着位置不变探诊出血

牙龈炎症有无的重要客观指标龈沟液增多自觉症状刷牙咬物出血，一般无自发性出血痒、胀、不适、口臭诊断要点：1.龈缘处有菌斑、牙石。2.牙龈色泽、形状、质地的改变，探诊后出血3.无附着丧失和牙槽骨吸收4.菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆

*发生于牙周炎治疗后的牙周组织可能存在附着丧失和骨丧失，但附着稳定不加重，即无新的附着丧失。鉴别诊断：

1.早期牙周炎：附着丧失和牙槽骨吸收2.血液病引起的牙龈出血3.HIV相关性龈炎：牙龈线形红斑附着龈点状红斑去除刺激充血不消退血清学检查

治疗原则：1、去除病因（菌斑牙石不良修复体食物嵌塞等）

局部药物辅助1%-3%过氧化氢

0.12%-2%氯己定碘制剂2、手术治疗3、防止复发OHI口腔卫生宣教定期口腔检查和治疗（6-12个月)预后

牙龈炎是可逆性病变及时完善治疗---预后良好菌斑控制不佳---易复发不治疗---牙龈炎

牙周炎预防OHI(正确刷牙，合理使用牙签牙线）以彻底控制牙菌斑定期牙周检查洁治二、青春期龈炎是受内分泌影响的牙龈炎之一，青春期少年的慢性非特异性牙龈炎，男女均可发生，女性稍多病因：

局部因素菌斑+其它菌斑滞留因素

错合拥挤萌牙替牙口呼吸矫治器

全身因素性激素增加了对局部刺激的敏感性Mariotti女性，雌激素水平≥26pmol/L；男性，睾丸激素水平≥8.7nmol/L。临床表现：牙龈色形质肿胀明显，球状突起，暗红或鲜红，光亮，松软或脆探诊易出血龈沟加深附着水平不变好发部位前牙唇侧龈乳头和龈缘自觉症状刷牙咬物出血牙龈肿胀/肿大炎症程度和局部刺激因素不相一致诊断要点：

1.青春期2.局部刺激因素

3.好发部位：前牙区唇侧龈乳头和龈缘

4.临床表现（与局部刺激不一致）

1青春期前后的患者;2牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度；3.口腔卫生一般较差，可有促进因素。治疗原则去除局部刺激因素（洁治、去除/改正不良修复体和矫治器、纠正不良习惯）OHI，控制菌斑牙龈切除术和牙龈成形术（牙龈纤维性增生）良好的菌斑控制是治愈和防止复发的关键青春期后炎症减轻预防三、妊娠期龈炎

是受内分泌因素影响的牙龈炎之一。妇女妊娠期女性激素水平升高，原有牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成瘤样改变，分娩后病损可自行减轻或消退。Prevalence30~100%OH良好者发生率低上海73%

病因

局部因素菌斑

全身因素孕酮水平升高中间普氏菌妊娠本身不会引起牙龈炎症过程，只是加重原有牙龈炎症的因素组织病理改变非特异性、多血管、大量炎细胞浸润的炎症性肉芽组织变化临床表现：

妊娠前存在不同程度牙龈炎症妊娠后2-3个月症状开始明显

8个月时达高峰分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平个别或全口牙龈，前牙区重，龈乳头最明显牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大探诊易出血，假性牙周袋形成无痛，刷牙咬物自吮出血妊娠期龈炎（和璐医师提供）妊娠瘤

妊娠妇女中发生率1.8%-5%。病因病理瘤样病变（tumorlike)，炎性肉芽肿，明显的毛细血管增生。程度超过一般牙龈对慢性刺激的反应。诊断

临床表现+妊娠状态1孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。２临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。３妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月.鉴别诊断1、药物性牙龈炎（口服避孕药）2、化脓性肉芽肿非妊娠妇女、男性无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗红，溃疡或渗出局部刺激因素如不良修复体、残根治疗原则

去除局部刺激因素操作仔细轻巧少出血局部辅助用药避免抗生素类全身药物治疗

严格控制菌斑是关键预防妊娠前或早期治疗原有炎症，孕期良好菌斑控制妊娠瘤

治疗原则

手术时机在4~6个月内，避免术中流血过多，术后严格菌斑控制，防止复发。四、药物性牙龈肥大

药物引起的牙龈纤维性增生和体积增大病因心痛定环孢菌素A苯妥英纳长期服用大仑丁，使原有炎症的牙龈发生纤维性增生。机制不清。

服药者的40~50%发生增生，增生程度与牙龈炎症和年龄有关，胶原的合成与分解失衡；基因背景。菌斑引起的牙龈炎症可能促进增生的发生。临床病理上皮棘层显著增厚钉突伸长结缔组织中有致密的胶原纤维束和新生血管炎症细胞少继发炎症后有炎症细胞浸润临床表现全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹继发性牙龈炎症影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观抗癫痫药苯妥英钠50%免疫抑制剂环孢菌素30%苯妥英钠引起的牙龈增生（徐莉医师提供）硝苯地平引起的牙龈增生（徐莉医师提供）钙通道阻断剂心痛定

nifedipine20%诊断

临床表现（牙龈实质性增生）+用药史牙龈坚韧，色粉红，可伴明显炎症。鉴别诊断

牙龈纤维瘤病：遗传性菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型/炎症性的牙龈肥大）好发于前牙唇侧和龈乳头，增生轻，覆盖牙冠≤1/3，明显局部刺激因素，无长期服药时治疗原则停药或换药，需与内科专科医师协商去除局部刺激因素OHI局部辅助药物治疗手术治疗:牙龈切除术或牙龈成形术预防

用药前口腔检查，治疗原有牙龈炎或牙周炎

用药中菌斑控制，定期检查和维护治疗五、急性龈乳头炎

病损局限于个别牙龈乳头的急性非特异性炎症病因：

直接原因：牙龈乳头受到机械或化学刺激1.食物嵌塞2.不恰当的使用牙签或其他器具剔牙3.过硬食物刺伤4.充填体悬突、不良修复体边缘、义齿卡环等临床表现：

牙龈乳头发红肿胀，探触和吮吸时易出血，可有自发性的胀痛和明显的探、触痛有时有明显自发痛、冷热刺激痛，需与牙髓炎鉴别有时局部可查到刺激物，可有轻度叩痛治疗原则：1.去除局部刺激因素2.消除急性炎症3.局部使用抗菌抗炎药物4.彻底去除病因预防：

消除可能引起急性乳头炎的各种潜在因素，如矫正食物嵌塞、及时治疗邻面龋等。六、急性坏死性溃疡性龈炎ANUG

是发生于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症

梭杆菌螺旋体性龈炎

公元前4世纪希腊士兵患病记载1898年奋森龈炎

一战期间战壕口炎

宿主多种微生物引起的机会性感染，宿主局部抵抗力梭形杆菌螺旋体中间普氏菌（Pi）原有炎症吸烟心身因素全身因素易感因素病因：1、

原有慢性龈炎或牙周炎厌氧致病微生物

梭形杆菌(Fn)

螺旋体(Sp)

中间普氏菌(Pi）

抵抗力降低→致病微生物大量繁殖牙龈坏死、炎症

多种微生物引起的机会性感染2、存在已久的慢性龈炎或牙周炎→主要条件3、吸烟疏忽口腔卫生，吸烟增多牙龈小血管收缩影响血液循环白细胞趋化功能、吞噬功能减弱

4、心身因素过度疲劳、休息不好、精神紧张等→改变牙龈血液循环、结缔组织代谢→局部抵抗力降低

5、全身因素免疫功能下降、营养不良(VitC)、消耗性疾病

艾滋病◆

组织病理学：牙龈非特异性急性坏死性炎症坏死区上皮坏死，表层假膜，坏死区和生活组织区之间大量Fn.和Sp.坏死区下方的结缔组织区（充血区）结缔组织血管增生扩张充血，大量白细胞（PMN）浸润慢性炎症浸润区结缔组织内有慢性炎症细胞浸润，浆细胞和单核细胞，侵入的螺旋体可深达0.25~0.30mm急性坏死性溃疡性龈炎（和璐医师提供）临床表现：

好发人群

青壮年男性多见

病程起病急病程短

症状

自发性疼痛出血明显，腐败性口臭，唾液增多粘稠。全身症状多不明显，严重时低热、寒战、疲乏、全身不适。特征性病损坏死

检查：前牙区龈乳头和边缘龈坏死，龈乳头火山口状坏死，龈边缘虫蚀状坏死，表面灰白污秽伪膜，易擦去。病变不波及附着龈，“红边”边界。并发症：慢性坏死性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎诊断要点：1.牙龈坏死、缺失：龈乳头顶端典型的火山口状坏死。2.疼痛剧烈+自发性出血。3.典型的腐败口臭等。4.坏死区底部细菌学涂片可见大量螺旋体和梭形杆菌。

鉴别诊断：1.慢性龈炎---无自发痛、自发性出血、牙龈坏死2.白血病---可有自发性出血、疼痛、牙龈坏死，但累及附着龈，血象检查3.艾滋病---常机会性感染，患者合并急性坏死溃疡性龈炎白血病引起的牙龈肿大（张立医师提供）治疗原则：1.去除坏死组织，刮除大块牙石。2.局部冲洗：3％H2O2。3.全身支持疗法：高VC、高蛋白质。4.口腔卫生指导：更换牙刷，菌斑控制5.急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎；矫正全身因素，有系统疾病者应进行相应治疗。七、牙龈纤维瘤病遗传性牙龈纤维瘤病

先天性家族性牙龈纤维瘤病

特发性牙龈纤维瘤病

牙龈的弥漫性纤维结缔组织增生，罕见牙龈纤维瘤病（乔静医师提供）

牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变【病因】

不明，可有家族史。有家族史者可能是常染色体隐性或显性遗传有的可能与生理发育迟缓有关【病理】弥漫性纤维结缔组织增生

上皮增厚，钉突明显增长，结缔组织体积增大，牙龈弥漫性纤维增生，大量成纤维细胞，但血管相对少，炎症不明显。【临床表现】1.可在幼儿期发病，最早乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出后，牙龈普遍增生。增生程度严重。2.上下颌、唇舌侧均可发生，可累游离龈、龈乳头、附着龈，最多可达膜龈联合。3.牙龈覆盖牙冠2/3以上，甚至整个牙冠，妨碍咀嚼。4.牙龈颜色正常，点彩正常，质地坚韧，有时结节状，表面光滑，不易出血。5.牙齿常因增生的牙龈挤压而移位，有时牙齿萌出困难。诊断：

家族史+发病年龄+典型临床表现鉴别诊断：

1.药物性牙龈肥大：长期服药史+牙龈增生特征2.以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎：前牙区，增生较轻，覆盖牙冠一般不超过1/3，炎症明显，有明显局部刺激因素，但无服药史。治疗原则：牙龈切除术为主1.龈上洁治术2.牙龈成形术：最好青春期后进行3.口腔卫生指导预后易复发，复发率与口腔卫生好坏有关。八、牙龈瘤

牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。非真性肿瘤，但切后易复发。【病因】

1.局部刺激因素菌斑、牙石、食物嵌塞或不良修复体的刺激局部长期慢性炎症，牙龈结缔组织反应性增生。2.内分泌改变妇女怀孕期间易发生牙龈瘤，分娩后缩小或停止生长。临床表现及病理1.纤维型牙龈瘤含有多量胶原纤维和少量成纤维细胞，血管无明显充血或增生。临床可见牙龈瘤质地坚韧，色泽和正常牙龈差别不大，瘤体表面光滑，不易出血。2.肉芽肿型牙龈瘤（化脓性肉芽肿）有较多炎症细胞及毛细血管增生、充血，纤维组织较少。临床是有蒂的瘤样物或扁平无蒂的肥大，表面为红色或暗红色，质地较软，触之易出血。3.血管型牙龈瘤含丰富的血管，似血管瘤，损伤后极易出血。妊娠期龈瘤多为此型。妊娠期龈瘤（乔静医师提供）【诊断要点】

1.多发生于牙龈乳头，唇颊侧较多见2.局部可有刺激因素3.牙龈瘤与妊娠及其他内分泌有关。4.手术后病理检查有助于确诊牙龈瘤类型。【鉴别诊断】

牙龈的恶性肿瘤应与牙龈癌鉴别：表面呈菜花状溃疡、易出血、发生坏死。

【治疗原则】

手术切除为主，必须彻底切除，否则容易复发。手术时，应在肿块基底部周围的正常组织上作切口，将瘤体组织连同骨膜完全切除，刮除相应部分的牙周膜，以防止复发。复发后仍需切除，复发次数多，病变波及的牙无松动也应拔除，防止复发。增生性牙龈炎的区别

炎症性牙龈增生药物性牙龈增生牙龈纤维瘤病

牙龈瘤服药史无有无，可有家族史无好发部位龈缘和龈乳头

全口牙龈，前牙区为重

龈缘、龈乳头及附着龈唇颊侧龈乳头牙龈增生增生程度轻

增生程度轻重不一

增生程度较重单个牙龈乳头增生严重牙龈炎症炎症明显炎症较轻偶有轻度炎症炎症明显局部刺激因素明显

不明显

不明显

明显女性患者初诊年龄：23岁初诊日期：2008-3-14主诉：上前牙松动、移位，牙龈出血一年余。病例分析

患者一般情况问题考虑哪些疾病？问诊的重点内容？现病史：一年多来刷牙后牙龈出血，量中等，漱口后可止，牙龈红肿。前牙松动，唇向移位，牙间隙增大。一年前曾在外院“洗牙”两次，牙龈出血症状缓解不明显。刷牙2次/天，横刷。无烟酒史。病史病史既往史：无特殊，否认药物过敏史家族史：母亲50岁牙齿松动、脱落全身状况：健康，无身体其他部位出血倾向问题应该做哪些临床检查？口腔卫生一般，菌斑、软垢少量，牙石++。牙龈色泽暗红，龈乳头水肿，质松、脆。41-31唇侧龈裂，牙周溢脓；12-22PD：5-7mm，牙齿松动Ⅰ°

，11-12间隙2mm；16、26、36、46PD：5-6mm，未及根分叉病变，36、46松动Ⅰ°

；余牙PD：4-5mm，无明显松动；深覆牙合Ⅱ°

，深覆盖Ⅱ°。临床检查初诊口内像初诊口内像初诊牙周检查表初诊全口根尖片X-ray：41-31牙槽骨呈水平型吸收至根尖1/3，11-21牙槽骨吸收占根长1/2左右，16、46远中牙槽骨吸收至根长1/2，46根分叉下方骨密度减低，余牙牙槽骨轻度吸收。问题诊断？诊断依据？危险因素评估？治疗计划？诊断初诊印象：侵袭性牙周炎诊断依据：发病年龄发病牙位全身健康局部刺激因素与病情的关系家族聚集性危险因素评估总体预后良好个别牙预后：√普遍预后良好（31,41预后较差，因是重度骨吸收，松动，31冠根比略差）

治疗计划OHI洁治刮治+根面平整必要时应用抗生素16、46酌情翻瓣术SPT治疗过程2008-3-19-2008-5-27基础治疗（龈上洁治、龈下刮治和根面平整），阿莫西林0.5mg，甲硝唑0.2g.tid一周。口腔卫生状况尚可14颊侧牙龈红肿，BI：4；42-32舌侧牙龈退缩2-3mm；PD深度明显降低。PD≥4mm位点再次刮治基础治疗后2个月复查基础治疗后2月口内像基础治疗后2月口内像基础治疗后2月牙周检查表35探诊牙周溢脓0.12%洗必泰冲洗，置浓台。大多数PD明显降低。PD≥4mm位点再次刮治。基础治疗后5个月复查基础治疗后5个月口内像基础治疗后5个月口内像基础治疗后5个月牙周检查表初诊基础治疗后5个月初诊2个月复查5个月复查牙周炎3教学目标：1、掌握慢性牙周炎、侵袭性牙周炎的的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2、了解反应全身疾病的牙周炎的病因、临床表现及治疗原则。

一、慢性牙周炎（CP）

慢性牙周炎取代“

成人牙周炎”“慢性成人牙周炎”

慢性牙周炎是一种由菌斑微生物引起的感染性疾病,导致牙周支持组织的炎症、进行性附着丧失和骨丧失。慢性牙周炎是最常见的一种牙周炎。病程长、进展慢、发病率高，在牙周炎中占95%。【病因】1.龈下菌斑→始动因子2.

局部促进因素→龈下牙石、食物嵌塞、不良修复体等3.全身因素→促进因素，如系统疾病、HIV、吸烟、精神压力、骨质疏松危险因素4.牙周致病菌：牙龈卟啉单胞菌、福赛类杆菌、具核梭杆菌等→牙周炎的“进展前沿”【临床表现】1.多见于成年人,但也可见于儿童和青少年。2.病程长，进展慢，活动期和静止期交替。3.患病率和病情随年龄增大而加重。4.部位：个别牙、一组牙或全口多数牙。5.四大特征：

牙龈炎症和出血

牙周袋形成

牙槽骨吸收

牙齿松动移位重度慢性牙周炎（临床相）59岁男性，牙龈肿痛2周伴牙龈出血40年。全口大量牙石菌斑，牙龈红肿伴有明显退缩，普遍溢脓和出血，探诊深度5～9mm。重度慢性牙周炎（同一患者的X线片）全口牙槽骨水平型吸收达根长的1/2到2/3，

16和26骨吸收达到或超过根尖区，磨牙根分叉区见骨低密度影像或透射影像。(冯向辉医师提供)6.慢性牙周炎分型和分度根据疾病的范围和严重程度慢性牙周炎可进一步可分为局限型和广泛型。一般认为,如果受累部位少于等于30%为局限型,若大于30%的部位受累则为广泛型。根据牙周袋深度、附着丧失和牙槽骨吸收程度，慢性牙周炎可分为轻度中度重度牙周袋深度≤4mm≤6mm>6mm附着丧失1～2mm3～4mm≥5mmX线片检查牙槽骨吸收不超过根长的1/3牙槽骨吸收超过根长的1/3,但不超过根长的1/2牙槽骨吸收超过根长的1/2,多根牙有根分叉病变,牙多有松动炎症和探诊出血有有、可有溢脓明显，可有牙周脓肿7.伴发病变

牙移位

食物嵌塞

继发性牙合创伤

急性牙周脓肿

口臭

根面龋

逆行性牙髓炎【诊断】1.诊断方法（1）问诊：（2）视诊：（3）探诊：（4）牙齿松动度检查（5）X线检查：2.诊断要点（1）发病因素：口腔卫生状况不良（2）牙龈炎症：牙龈色、形、质改变，探诊出血（3）牙周袋形成，有附着丧失（4）X线检查见牙槽骨吸收（5）晚期有牙齿松动和移位牙龈炎与早期牙周炎的鉴别要点牙龈炎症牙周袋附着丧失牙槽骨吸收治疗结果牙龈炎早期牙周炎有假性牙周袋无无病变可逆，组织恢复正常有真性牙周袋有（能探到CEJ）嵴顶或硬骨板消失病变静止，但破坏组织难以恢复正常【鉴别诊断】【治疗原则】

局部治疗～全身治疗～维护期的牙周支持治疗1.基础治疗（1）清除局部致病因素控制菌斑彻底清除牙石（龈上洁治,龈下刮治、根面平整）（2）牙周袋及根面的药物处理缓释型较好2.手术治疗基础治疗后6~8周时,应复查疗效,若仍有5mm以上的牙周袋,且探诊出血，或有些部位的牙石难以彻底清除,则可考虑进行牙周手术3.建立平衡合关系调合、义齿修复、松牙固定术、正畸治疗等4.全身治疗对伴有全身系统疾病的牙周患者，积极治疗牙周并控制全身疾病。5.拔除患牙尽早拔除无保留价值的患牙6.维护期治疗患者自我菌斑控制，定期复查、复治二、侵袭性牙周炎（AgP）是一组在临床表现和实验室检查(包括化验和微生物学检查)均与慢性牙周炎有明显区别的、相对少见的牙周炎特点是牙周结缔组织附着和牙槽骨迅速丧失，牙周卫生较好与牙周破坏情况不相符包含1989分类中的青少年牙周炎、快速进展牙周炎、青春前期牙周炎新的分类共识【病因】

病因不明确，微生物感染和全身因素可能影响本病的发生发展过程

1.微生物伴放线放线杆菌（Aa）为主要致病菌，其他优势菌有牙龈卟啉单胞菌、福赛类杆菌等

2.全身因素本病存在家族聚集现象，患者白细胞功能缺陷～中性多形白细胞和单核细胞趋化功能低下【病理】

侵袭性牙周炎的组织学变化与慢性牙周炎无明显区别，均以慢性炎症为主。牙龈结缔组织内以浆细胞浸润为主，但其中产生IgA的细胞少。【临床表现】

侵袭性牙周炎根据患牙的分布可分为局限型和广泛型1.局限型（1）年龄和性别：在11～13岁开始发病，20岁左右就诊，女性多于男性（2）口腔卫生状况：口腔清洁，牙周袋较深（3）好发牙位：局限于上下切牙和第一恒磨牙，多左右对称（4）X线的典型表现：磨牙区（垂直吸收、典型的“弧形吸收”），切牙区（水平吸收）（5）病程进展快：破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍（6）早期即出现牙松动、移位：多见于上前牙呈扇形排列（7）具有家族聚集性：以母系遗传为主M，17岁F，27岁F，27岁局限型侵袭性牙周炎16岁女性，前牙出现间隙并伸长、后牙咬硬物无力半年。口腔卫生良好，仅在11探及龈下牙石，牙龈粉红，形态未见异常。11、16、36、46探诊深度6～8mm，BI3～4，其余探诊深度<3mm。16,36,46牙槽骨角型吸收达根长的1/3至1/2，11牙槽骨吸收达根长1/3（任秀云医师提供）局限型侵袭性牙周炎（同一患者的曲面断层片）2.广泛型（1）发病年龄多为30岁左右的青年人（2）具有广泛的邻面附着丧失，侵犯除第一磨牙和切牙以外的牙数在3颗以上（3）有严重而快速的牙周附着丧失和牙槽骨吸收（4）多数患者有大量的菌斑和牙石，也可较少（5）一般患者对常规治疗和全身药物治疗有明显疗效广泛型侵袭性牙周炎18岁女孩，刷牙出血3年。牙龈红肿，邻面深袋6～10mm，多个牙松动。上中切牙有间隙。父母均有重度牙周炎。广泛型侵袭性牙周炎（同一患者的X线片）牙槽骨不同程度广泛吸收，以第一磨牙和切牙为重，除此以外的患牙超过3颗。(周爽英医师提供)【诊断要点】1.局限型侵袭牙周炎（1）好发于青春期女性，好发于切牙和第一磨牙（2）病情发展迅速，早期出现牙松动和移位，牙周袋窄而深，牙槽骨多呈垂直性吸收（3）口腔卫生状况良好（4）有家族史和遗传倾向2.广泛型侵袭性牙周炎（1）发病年龄多为30岁左右（2）患牙除第一磨牙和切牙以外，至少还累及3颗以上的恒牙（3）有严重而快速的牙周附着丧失和牙槽骨吸收（4）多数患者有大量的菌斑、牙石（5）一般患者对常规治疗和全身药物治疗有明显疗效诊断此病时并非所有的特征必须存在,可根据临床特点、X线表现、病史等资料，实验室检查虽有帮助,但不是诊断所必须的。本病应抓住早期诊断这一环节【鉴别诊断】主要是排除AgP【治疗原则】1.早期治疗，消除感染2.基础治疗洁治、刮治3.全身抗菌治疗：四环素族（多西环素、米诺环素），甲硝唑+阿莫西林可有效抑制Aa和厌氧菌4.调整机体防御功能六味地黄丸等，较少复发5.综合治疗控制炎症后，对其他不利因素进行综合治疗，如自体牙移植、正畸6.定期复查，维护疗效，防止复发。早期2～3个月一次，病情稳定间隔期可延长。

通常侵袭性牙周炎的治疗目标、方法与慢性牙周炎的治疗相似。强调早期诊断和彻底的牙周基础治疗。龈上洁治,龈下刮治,根面平整,控制菌斑。必要时调整咬合。进行牙周手术配合全身药物治疗如四环素,乙酰螺旋霉素和甲硝唑。服用六味地黄丸、固齿丸等提高机体防御功能。定期复査,间隔期短(3个月)。炎症控制,牙周袋变浅后,亦能考虑正畸。三、反映全身疾病的牙周病（一）糖尿病相关性牙周炎【病因】糖尿病患者的牙周炎发病率及严重程度均大于无糖尿病患者牙周炎是糖尿病的并发症，糖尿病本身不引起牙周炎，牙周抵抗力下降，使骨吸收加速，愈合缓慢。糖尿病牙周炎加重致病菌：二氧化碳噬纤维菌、厌氧弧菌、放线菌为主多形核白细胞趋化功能低下、吞噬黏附功能障碍～易感染【临床特点】1.发病年龄和发病率2.切牙与第一磨牙较重，年龄增大后，病变可扩展其他部位，严重患者症状重，出现牙周脓肿、溢脓，牙松动明显3.致病菌以二氧化碳噬纤维菌、厌氧弧菌和放线菌为主【治疗原则】1.先治疗全身病，控制病情。2.病情控制后，再行复杂牙周治疗。3.急性牙周脓肿：先行抗生素控制感染，再应急治疗。伴糖尿病的牙周炎（牙周袋溢脓）（徐莉医师提供）慢性牙周炎（伴糖尿病）箭头示牙周脓肿（和璐医师提供）（二）艾滋病【病因】艾滋病由人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）引起，感染者由于全身免疫功能低下→容易发生口腔内的机会性感染（二）艾滋病（AIDS）【临床表现】1.线形牙龈红斑（LGE）：龈缘处宽2～3mm红色充血带，附着龈可有瘀斑，极易出血。对常规治疗反应不佳。2.坏死性溃疡性牙龈炎和牙周炎：病情重，病势凶。3.其它口腔表现：毛状白斑、白色念珠菌病、复发性口腔溃疡、Kaposi肉瘤等【治疗】1.局部治疗：清除牙石、菌斑2.用0.12%～0.2%氯己定含漱，对真菌、病毒、细菌均有杀灭作用3.全身治疗：按常规进行牙周治疗，全身给予抗生素，首选甲硝唑

Down’ssyndrome掌跖角化-牙周破坏综合征

4岁女孩初诊时牙周情况及X线片（钟金晟医师提供）掌跖角化-牙周破坏综合征的皮肤损害（同一患者的皮肤病损)（钟金晟医师提供）掌跖角化牙周综合征牙周炎的伴发病症4教学目标：1、了解牙周炎的伴发病症一、牙周-牙髓联合病变牙周和牙髓间的交通途径：(1)根尖孔(2)侧、副根管(3)牙本质小管同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且互相融合连通，感染可源于牙髓，也可源于牙周，或两者独立发生。牙根裂a.36牙为活髓牙，近中根发生根裂，翻瓣术中见裂根周围牙槽骨吸收，形成深牙周袋。牙颈部可见楔状缺损b.X线片见患根的根管影像增宽，根周骨吸收严重c.截除的近中根有纵裂abc【临床类型】

(1)牙髓病引起牙周病。(2)牙周病引起牙髓病。(3)牙周病和牙髓病共存相互影响。牙周-牙髓联合病变的类型（1）

根尖炎症通过牙周膜向龈沟排脓；（2）根尖炎症通过骨膜下向龈沟排脓；（3）逆行性牙髓炎；（4）牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织；（5）牙周病变与牙髓病变独立并存（一）牙髓病引起牙周病【途径】

急性牙槽脓肿1.沿牙周膜间隙向龈袋排脓。2.穿透骨密质到骨膜下，向前庭沟排脓。3.牙髓治疗中或治疗后，如封烈性药、根管壁侧穿等。【临床特点】

牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓而未做治疗,在炎症长期存在的情况下终使牙周病变成立1.牙髓无活力，或活力异常。2.牙周袋和根分叉病变局限个别牙。3.X线显示：牙周骨质破坏与根尖病变相连，呈典型的“烧瓶形”病变。【治疗原则】1.牙髓多已坏死，应先行根管治疗。2.对病程久的患者，应牙髓治疗的同时或尽快行牙周治疗。【预后】

较好，根尖病变和牙周病变常能愈合。（二）牙周病引起牙髓病【途径】

1.逆行性感染（临床较常见）2.长期存在的牙周病变引起牙髓慢性炎症、变性、钙化或坏死。3.牙周治疗对牙髓也可产生影响【治疗】1.牙周病变严重：直接拔牙止痛。2.牙髓活力尚存：先行牙周治疗。3.牙髓活力迟钝：牙周治疗+牙髓治疗。【预后】逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于牙周病变程度和牙周治疗的预后（三）牙周病和牙髓病共存

这是指二者发生于同一个牙齿，各自为独立病变，当病变发展到严重阶段，二者可相互融合和影响。【治疗】同时彻底进行牙髓、牙周治疗。【预后】很大程度上取决于牙周病损的预后。【总体治疗原则】1.尽量查清病源，确定治疗主次。2.死髓牙先做根管治疗，配合规范的牙周治疗。3.活髓牙先做系统牙周治疗和调合，若效果不佳，再视情况做牙髓治疗。二、根分叉病变

根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区,在该处出现牙周袋,附着丧失和牙槽骨破坏,可发生于任何类型的牙周炎。下颌第一磨牙发病概率最高。【病因】1.最主要病因---菌斑微生物。根分叉区菌斑控制困难。2