医院管理案例-神经外科护理分级标准的实践与成效

神经外科护理分级标准的实践与成效

护理：护理分级标准（WS/T431-2013）目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05执行标准背景01到2030年具体实现目标

健康服务能力大幅提升。优质高效的整合型医疗卫生服务体系和完善的全民健身公共服务体系全面建立，健康保障体系进一步完善，健康科技创新整体实力位居世界前列，健康服务质量和水平明显提高。

“十三五”时期护理事业发展面临机遇和挑战

“十三五”时期需要加大护理服务供给，推进优质护理

服务资源合理配置，提高基层护理服务能力，为全面实现

小康社会奠定健康基础。加快发展护理事业，将护理服务内涵与群众健康需求密切对接起来，是推进经济结构转型、扩大社会就业、提高群众健康水平的新课题。执行标准背景执行标准背景新标准引领，护理分级标准得以优化自理能力患者病情

护理分级卫医政发（2010）108号医院实施优质护理服务工作标准（试行）细化分级护理标准、服务内涵、服务项目2009年《综合医院分级护理指导原则

（试行）》将患者的自理能力作为分级护理依据之一卫计委2013年11月14日发布《护理分级》推荐性行业标准，进一步明确了护理分级标准分级护理执行标准背景南京大学医学院附属鼓楼医院2012年启用的新大楼核定床位：3000张临床科室、医技科室：64个在职员工：5800余人博士点：23个硕士点：32个享受国家政府津贴：42人年门急诊量：315万人次年出院人次：9.34万人次手术：4.25万人次创始人马林执行标准背景护理部简介全国首批国家临床重点专科——专科护理专业省级专科护士培训基地4个，实践培训基地9个JJDI糖尿病教育基地，CDS糖尿病教育管理认证单位护理专职教授2人，副教授1人，专业硕导8人江苏省青年医学人才1人“十三五”南京市卫生青年人才3人中华护理学会、江苏省专科护士95人近5年获省市级新技术引进奖10项，国家、省、市、院科研立项400余项，其中国家自然科学基金青年项目2项执行标准背景南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科概况NICU180张床位3个神经外科普通病区2个神经外科重症监护病区12D11912C国家级神经外科专科医师培训基地江苏省临床重点专科江苏省脑血管疾病诊疗中心江苏省神经外科护理专科护士培训基地执行标准背景神经外科患者特点123病情变化快危重患者多生活自理能力差患者安全隐患多意识障碍患者多部分患者精神障碍执行标准背景以新的《护理分级》标准为契机创新驱动，深化内涵

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2009版

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2013版分级护理改变为护理分级谁来下护理级别的诊断判断护理分级的维度和标准医护沟通是关键护理逐步建立起专业的影响重大改变VS执行标准计划02执行标准计划专科护理分级标准合作护理分级确定创新护理专业技术延伸护理分级服务

多团队合作的健康指导专业化的吞咽功能训练改良机械通气口腔护理协助标准化体位的安置

改良多种管道固定方法

深化基础护理考核标准

完善和细化交接班模式

开展程序化的疼痛管理专业照顾协助诊疗健康教育沟通协调转型分级模式医护合作一体化出院前准备出院后延伸服务执行标准过程03执行标准过程原有的护理分级标准特级护理护理内容1.严密观察患者病情变化，监测生命、体征、意识、瞳孔等；2.治疗、给药（发药看到服到口）；3.准确测量出入量，看护各种仪器等；4.专科护理（气道、体位、脑室引领管、腰大池引流管、导尿管、预防深静脉血栓、预防压疮护理、疼痛护理、肠内营养、轴线翻身等）；5.实施安全措施；6.全程陪检，负责采集标本；7.健康教育，心理护理；8.根据病情满足基本生活需要，保持清洁舒适：开窗通风，整理床单元协助患者进食、进水手部清洁、剪指（趾）甲面部清洁、枕头、口腔护理（2次/日）会阴护理、足部清洁（1次/日）床上擦浴（1次/2~3日）床上洗头（根据病情必要时）定时翻身及有效咳嗽，协助床上移动排泄护理专科化后的护理分级流程特级护理护理内容1.严密观察病人病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持病人的舒适和功能体位。6.实施床旁交接班。执行标准过程（二）合作护理分级确定原有的护理分级流程转型分级模式，医护合作一体化现行的护理分级流程患者入科医生评估病情医生确定患者护理级别（医嘱一级/二级护理）护士按医嘱上的护理级别

进行护理患者病情变化出院维持原护理级别是否患者入科医生评估病情确定病情等级护士行Barthel指数评分，确定自理能力医护沟通，根据患者病情和自理能力，就护理级别达成共识医生下医嘱护士按护理级别进行护理患者病情和自

理能力变化出院维持原护理级别改变重点否是执行标准过程（三）创新护理专业技术①多团队合作的健康指导与康复科联合，开展神经重症患者早期康复的多学科团队合作执行标准过程（三）创新护理专业技术①多团队合作的健康指导与药剂科联合，开展神经外科患者用药的多学科团队合作执行标准过程（三）创新护理专业技术②专业化的吞咽功能训练误吸体位

意识障碍

机械通气

镇静药

胃肠营养不耐受

胃肠营养喂养不当明确误吸风险因素制定吞咽训练指导手册吞咽基础训练指导手册患者版

南京鼓楼医院神经外科

优化吞咽训练指导流程执行标准过程（三）创新护理专业技术②专业化的吞咽功能训练防误吸工具的设计与应用防误吸工具获批国家专利3项医用防误吸枕医用防误吸喂食器医用伸缩勺执行标准过程（三）创新护理专业技术③改良机械通气口腔护理用50ml注射器（去掉针头）抽取40ml生理盐水，外接10-15cm延长管，沿病人高侧嘴角缓慢注入，从不同方位进行冲洗将5cmX5cm纱布折两折后成2.5cmX2,5cm的4层纱布，蘸取氯己定，止血钳钳端包裹在纱块内，对口腔进行擦拭执行标准过程（三）创新护理专业技术④协助标准化体位的安置图文并茂侧卧位头部持续引流体位执行标准过程（三）创新护理专业技术⑤改良多种管道固定方法改良留置导尿管固定方法减少非计划性拔管减轻护士工作负担神经外科非计划拔管预防措施执行标准过程（三）创新护理专业技术⑤改良多种管道固定方法持续改良腰大池引流管倒“T”字固定方法循证+科研执行标准过程（三）创新护理专业技术⑥深化基础护理考核标准执行标准过程（三）创新护理专业技术⑦完善和细化交接班模式危重病人护理难，从头到脚仔细看。瞳孔肌力要评估，昏迷病人耐心唤。尿管胃管引流管，在位通畅不打弯。全身皮肤仔细查，颈背骶足都要看。神经外科组团队，弹簧圈来解疑难。特殊用药别混淆，剂量根据病情调。仪器设备要兼顾，准确调好各参数。护理记录无遗漏，内容清楚又完善。神经外科组团队，弹簧圈来解疑难。编制口诀方便记忆执行标准过程（三）创新护理专业技术⑦完善和细化交接班模式神经外科12D监护室交接班表住院号

姓名白晚夜禁食是□

种类□是□

种类□是□

种类□营养泵运行□

停止□

运行□

停止□

运行□

停止□

波立维、阿司匹林已服用□未服用□

已服用□未服用□

已服用□未服用□

置管处皮肤正常□

红肿□

正常□

红肿□

正常□

红肿□

体温≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

血压要求控制范围胃管无□

有□深度＿＿无□

有□深度＿＿无□

有□深度＿＿呼吸机模式伤口敷料干燥□

渗出□干燥□

渗出□干燥□

渗出□引流管脑室□

硬膜外□

硬膜下□创腔□皮下□其他﹍﹍开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml开放□夹闭□要求量__ml深静脉左股□

右股□左锁□

右锁□左颈□

右颈□左股□

右股□左锁□

右锁□左颈□

右颈□左股□

右股□左锁□

右锁□左颈□

右颈□足背动脉搏动左明显□弱□消失□右明显□弱□消失□左明显□弱□消失□右明显□弱□消失□左明显□弱□消失□右明显□弱□消失□皮肤阴性□

阳性□阴性□

阳性□阴性□

阳性□过敏史有□

无□有□

无□有□

无□特殊卧位要求左/平□右/平□左/右□左/平□右/平□左/右□左/平□右/平□左/右□血糖四点□q4h□q2h□qh□四点□q4h□q2h□qh□四点□q4h□q2h□

qh□其他注意事项创新选项式交接班查对表格获得第二届全国品管圈大赛一等奖执行标准过程（三）创新护理专业技术⑧开展程序化的疼痛管理疼痛干预严密观察生命体征运用重症监护疼痛观察工具（CPOT）

入院时首次评估（＜2分，则每日评估１次；2-4分，每班评估１次；≥４分，给药干预后半小时评估１次，此后每班评估1次）疼痛的评估CPOT2-4分：心理护理+降温贴缓解疼痛CPOT5-6分：汇报医生，遵医嘱使用镇静药物，如丙泊酚、右美托咪定CPOT7-8分：遵医嘱联合使用镇静、镇痛药物，如咪达唑仑和芬太尼

蛛网膜下腔出血疼痛管理流程执行标准过程（四）延伸护理分级服务入组出院后延伸责任护士评估患者病情，包括身体、心理情况、家庭情况等，判断是否入组。责任护士评估出院后照顾者情况，家庭情况，帮助照顾者掌握疾病有关知识、病情观察技巧、必要的护理技能。衔接一：回到社区医院。责任护士评估出院后照顾者情况，联系居住地社区医院，责任护士与社区进行联络，将病人转入社区医院。责任护士与社区医护人员交接班，并给与相应指导。衔接二：回到家庭。延伸服务团队根据病人情况上门指导、电话回访、社区会诊。指导社区护士及照顾者掌握疾病知识、病情观察、必要的护理技能。出院前准备衔接三：回到康复医院、老人院患者入院住院过程中

出院后基本模式执行标准成效04执行标准成效社会肯定行业认可患者满意010203执行标准成效患者满意患者满意度由95.13%上升为