医院案例剖析之锦州医科大学附属第一医院：创新下医护合作型分级护理模式的应用

创新下医护合作型分级护理模式的应用

机构简介锦州医科大学附属第一医院始建于1946年，坐落于美丽的海滨城市锦州，交通便利，地理位置优越，是国家级大型综合性三级甲等医院，辽宁省三大区域医疗中心之一，承担着辽宁省的医疗、教学、科研、预防保健、急诊急救和突发事件应急处理任务。

机构简介目前，医院编制床2800张，每年救治来自辽宁、内蒙、吉林、河北等地的门诊患者79万人次，年住院病人6.8万人次，年手术病人2.1万人次。全院现有教职员工2000余人，其中教育部长江学者特聘教授1名，高级职称315名，博士研究生182名，硕士学位人员641名，硕（博）士研究生导师211名，国家级委员115名，省级委员332名。卫生部发出《医院工作制度》提出根据患者病情决定护理分级，明确四个级别卫生部下发的《综合医院分级护理指导原则(试行)》，确定临床四个等级的护理级别确定必须依据疾病的轻、重、缓、急和患者的自理能力。20世纪50年代11月14日，国家卫计委根据《医疗机构管理条例》和《护士管理条例》制定分级护理标准，明确规定依据病情等级和（或）自理能力等级确定患者的护理分级，2014年5月1日正式实施开始分级护理制度1982年2009年2013年认识使用思考

改进

创新分级护理发展史分级护理的定义

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2013版自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。Barthel指数量表传统护理分级模式由医生按疾病诊断，从医疗的角度提出护理级别，下达分级护理医嘱，护士遵医嘱执行诸多缺点！传统护理分级分析.未来医疗改革的重点工作传统护理分级模式缺点提供连续、安全、满意优质护理服务一、医生对分级护理制度缺乏了解二、根据主观或经验判断三、医嘱护理级别和患者的实际分级的护理效果之间有较大差别四、医嘱执行的完整率和护理级别与病情不相匹配医护合作型分级护理依患者个体病情共商治疗、护理、教育和康复等整体目标确定护理分级和双方需承担的工作任务护理分级新思维护士长

责护2组长N3责护3组长N3责护N2责护N2责护N2责护N0责护N3责护N0责护1组长N3

P1责护N2

P2责护N1

N责护N2

N责护N2

N责护N2

N责护N2

责任制整体护理—责任包干

建立医护合作小组医护合作护理小组主管护师1人护师/士1人医疗小组医师1人

细化分级护理标准及培训细化分级护理标准我科室于2015年细化分级护理标准，结合专科疾病特点，制定护理级别分级依据及各级护理内容.系统培训上述标准及ADL评分法理论培训实践培训理论及床边评估考核患者概况患者男患，56岁主诉：呕血黑便2小时现病史：2小时前无明显诱因出现呕血，呈鲜红色，共2次，量约600ml，混有血凝块，伴上腹痛、腹胀，头晕、乏力、出冷汗，解黑色板油样大便一次，约100g。无发热、无胸闷及胸痛，无意识障碍及小便失禁。急诊以“急性上消化道出血“收住院。既往史：有HbsAG阳性30余年，间断排黑便2年，无呕血史。曾在外院查B超示“肝硬化”，查胃镜示“食管胃底静脉曲张”

医护合作的临床应用入院查体：神志清楚，肝病面容，贫血貌皮肤、巩膜无黄染，见肝掌及蜘蛛痣。腹软，稍膨隆，无压痛，双下肢无水肿。生命体征：体温36.6摄氏度、脉搏110次/分、血压90/55mmHg、呼吸20次/分实验室检查：红细胞2.12×10^12/L，血红蛋白62g/L、白细胞7.33×10^9/L、血小板计数86/×10^9/L。血生化检查：钠钾氯均正常，钙1.56mmol/L大便隐血试验为（++++）

医护合作的临床应用医护联合接诊查体护理评估自理能力量表——ADL评分细则落实医护沟通制度

医护联合交班

医护共同讨论病情责护讨论确定护理计划

医护讨论分析诊断明确医生组：护理组：1、明确医疗诊断：既往有乙肝肝硬化病史，胃镜提示“食管胃底静脉曲张”，此次住院上腹痛、腹胀，呕血，鲜红色，伴有黑便。2、提出治疗方案：禁食水，行心电监测，抑酸止血补液对症治疗。1、全面护理评估：患者典型上消化道出血的表现现，伴头晕，乏力，出冷汗等周围循环衰竭表现。既往

有肝硬化食管胃底静脉曲张破裂伴出血史。2.根据患者Barthel指数总分20分，评定患者为生活重度依赖患者病史评估依据自理能力1、患者有典型上消化道出血表现—呕血2、既往肝硬化病史，随时可能出现大呕血3、出血期间需严格卧床依据病情自理能力重度依赖（Barthel指数计分≤40分者为生活重度依赖患者）急性出血期一级护理除常规护理外1立即建立静脉通道，根据医嘱补充血容量，给予止血抑酸营养支持治疗。23禁食水，落实基础护理，加强专科护理及心理护理，防止口腔炎、压疮、感染等并发症的发生。出血急性期嘱患者绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅。4每小时巡视病房，严密监测患者的病情变化，测量生命体征。进一步临床治疗护理阶段

责任护士进行ADL评估护士长床边检查护理级别符合情况

责任护士按照护理级别要求提供健康教育

责任护士按照护理级别提供生活护理进一步临床治疗护理阶段

责任护士按照护理级别要求实施不同阶段的康复指导107资料收集：2016年1月至2017年1月期间，共收治消化道大出血患者109人，所有患者的诊断均参照相应指南标准，按常规收集患者的一般资料进行划分。

治疗护理效果护理效果比较医护合作型分级护理优点体现不同病情和生活自理能力患者的需求，改善患者的疾病转归。提高护理人员的专业素质和护理服务质量，使护士的时间分配更趋合理。促进分级护理指导原则的有效落实，提高患者的护理服务满意度，具有可行性。改善护患关系，提高患者满意度。医护合作型分级护理优点上级护士日常督导的不到位，影响结果的准确性。执行初期医生对分级护理模式认识不足，重视程度不够执行过程中的困难和不足护士对ADL评分表使用方法掌握不足不同年资护士评估的准确性有差异加强ADL评分方法的培训和宣传，将其纳入责护工作流程。12314执行过程中的解决方案开展全科医护培训，明确分级护理制度执行的目的，提高医护合作重要性的认识。根据护士层级合理使用人力资源,明确职责,对应能级,充分发挥上级护士的指导和带动作用。上级护士应起到关键环节作用，加强