医院管理案例-静脉治疗护理技术操作规范执行案例-儿科生命线的攻坚保卫战

儿科生命线的攻坚保卫战静脉治疗护理技术操作规范执行案例《静脉治疗护理技术操作规范》的对临床的引领意义原卫生部医院管理研究所和北京协和医院分别牵头组织专家,通过充分调研,详细分析各个地区不同医疗护理现状,在循证及科研的基础上,历时2年,制订了《静脉治疗护理技术操作规范》

在2013年11月14日由国家卫生计生委首次以行业标准的形式发布,并于2014年5月1日正式实施内容涉及范围、规范性引用文件、术语和定义、缩略语、基本要求、操作程序和静脉治疗相关并发症处理七大部分规定了静脉治疗护理技术操作的具体要求,强调了本标准定位在静脉治疗的相关护理技术操作,,强调了本标准具有普适性作为儿童专科医院，根据国家颁布的技术操作规范，基于我们的人群建立特色的技术规范并付诸实施，有深切的实践意义项目总目标对儿童静脉治疗的关键流程进行质量持续改进提高护士对《静脉治疗护理技术操作规范》的依从性降低儿童静脉治疗相关并发症的发生行业内引领儿童静脉治疗专业的发展项目实施过程实施内容A.血管通路团队的建立B.静脉治疗工具的选择C.各种静脉导管的穿刺及维护D.对过程进行监督A.建立血管通路团队人员分布：来自各专科的高年责任护士资质要求：丰富的理论知识与实践经验，可独立解决疑难穿刺，能及时处理血管通路相关问题培训考核：定期参加团队培训及考核职责分工：在各病区内发挥血管通路专业成员的作用，建立病区内CVC或PICC维护组B.选择静脉治疗工具根据静脉治疗时间、使用药物的理化性质来选择合适的静脉通路（外周、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管或静脉输液港）留置时间酸碱度、渗透压导管种类72-96小时（短期治疗）酸碱度：4.0-9.0渗透压：<400外周静脉导管（PVC）2-3周任意中心静脉导管（CVC）小于1年任意外周-中长静脉（PICC）超过1年任意输液港（PORT）C.各种静脉导管的穿刺及维护---外周静脉导管医生开具静疗医嘱护士评估确定给药途径穿刺、固定、宣教外周静脉穿刺否中心静脉穿刺会诊是穿刺难易评估每班评估药物疗程静脉条件费用有外渗/静脉炎等并发症给予拔除外周静脉输液操作流程图外周静脉穿刺分级外周静脉穿刺评估根据穿刺静脉选择指南进行理想穿刺位置的选择建立儿童外周静脉穿刺难度的级别

外周静脉留置针评估记录单No：姓名：________年龄：________床号：_______住院号：________诊断：________________________________________留置针穿刺记录（日期/时间：_____________________________）穿刺成功次数□第1次□第2次□第3次□第4次□第____次静脉条件评分得分：□6-10分□11-12分□>12分留置针品牌□泰尔茂□贝朗□BD□其他：留置针型号□24#□22#□其他：敷贴种类□3M普通□3M-HP□国产□其他：外固定（胶布）□氧化锌胶布□3M纸质□3M丝织□3L纸质□无辅助固定□夹板□自粘性弹力绷带□其他□无穿刺尝试部位□1处□2处□3处□4处□5处及以上穿刺者年资□<1年；□≧1年,<3年；□≧3年,<5年；□≧5年,<10年；□≧10年,<15年；□≧15年穿刺部位□手背；□腕关节；□头皮；□脚背；□踝关节；□手指；□肘关节；□其他___________所用药物种类（可多选）□抗生素；□补液（K+<0.3%）；□钙剂；□血制品；□血管活性药物（多巴胺、硝普钠、肾上腺素等）；□TPN；□化疗药物□高渗药物（甘露醇等）□其他_____________用药频率Day1：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上

Day3：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上Day2：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上

Day4：□qd□bid□q2h□q8h□q6h□4次以上留置中的外周静脉评估：穿刺记录外周静脉留置针评估记录单No：姓名：________年龄：________床号：_______住院号：________诊断：________________________________________留置针拔针记录（日期/时间：_____________________________）拔除者年资□<1年；□≧1年,<3年；□≧3年,<5年；□≧5年,<10年；□≧10年,<15年；□≧15年拔除原因□到期；□阻塞；□停止用药；□静脉炎；□外渗/渗漏；□局部皮肤湿疹；□感染（穿刺点分泌物等）；□疼痛；□其他_____________静脉炎分度□I度□II度□III度备注：I度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;II度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，未触及硬结;III度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结计划外脱管原因□患儿自拔□自行脱出（如夜间）□他人意外拔除（如照顾者在更换衣物时）□胶布松脱或潮湿□敷贴浮起或卷边□无法追踪的原因拔管后处理□抬高肢体□安而碘局部消毒□喜疗妥外用□康纳乐霜外用□百多邦□冷敷□热敷□其他_____________□无处理留置期间用药总量_________________ml留置总时间__________________小时留置中的外周静脉评估：拔针记录静脉外渗的观察和评估在病区倡导并发症预防行动计划外渗处理示教静脉外渗的预防和处理C.各种静脉导管的穿刺及维护---中心静脉导管中心静脉导管维护操作流程图中心静脉导管拔管操作流程图每日对所有CVC置管患儿进行评估及敷料的更换床旁协助置管日常使用CVC通路时，对床位护士进行督查建立维护小组中心静脉导管维护实践建立维护的用物准备车四、设计并应用《CVC评估常见问题及维护要点小卡》设计并应用日常护理小卡片进行并发症观察中心静脉导管相关并发症的观察及处理

将静脉治疗相关并发症发生率作为月质量考核项目相关PDCA质量改进项目确立外周静脉留置针穿刺及维护中心静脉导管维护中心静脉拔管静脉外渗的预防和护理常态化设置《外周静脉留置针穿刺及维护》，《中心静脉导管维护》等课程：三基培训课程、能级课程、病区内每年循环强化课程拍摄制作《静脉治疗工具的穿刺及维护》录像用于培训使其标准化D.对过程进行监督项目经验成效执行标准的成效1-护士对导管维护知晓率提高导管维护知识得分王文超，胡静，张玉侠.儿童中心静脉导管维护的最佳证据应用.护理学杂志(复旦大学附属儿科医院)中心静脉导管的置管人数逐年增加，静脉炎的发生率逐年下降执行标准的成效2：静脉炎减少ICU的CVC相关性血流发生率逐年降低执行标准的成效3-CVC相关血流感染率下降ICU的中心静脉导管（PICC&CVC）未发生非计划性拔管例数下降执行标准的成效4-中心静脉非计划拔管率下降执行标准的成效5-护士的依从性提高执行前执行后王文超，胡静，张玉侠.儿童中心静脉导管维护的最佳证据应用.护理学杂志(复旦大学附属儿科医院)项目管理方法人才培养流程管理：质量持续改进系统保障人才培养量身定做课程提供学习机会积极参加会议基于标准的维护课程不同层级人员培训开展基于标准的多样化的培训-分层级的课程微信推送宣传栏宣传栏监管反馈开展基于标准的多样化的培训-多种途径4、对CVC维护小组成员以simulation形式，开展CVC维护的培训参加人员：小组长、督导员及两位成员培训频次：1~2次/周培训方式：simulation方式进行培训（个案+成员处理+回忆/讲解+视频+讲义/流程图）培训内容：按不同能级需求进行培训情景设置重点讲解开展基于标准的多样化的培训-Simulation积极参加各种培训和会议：中华护理学会全国静脉治疗护理学术交流会议儿科静脉输液华东区网络研讨会B超引导下PICC标准化置管流程及技能培训班上海护理学会PICC穿刺认证培训班提供多种培训、参会机会质量持续改进的方式：进行流程管理儿科外周留置针维护的最佳实证应用通过对照实践标准，审视自我，实施改进措施，以改善护士维护外周静脉留置针的护理行为，减少外周静脉留置针相关并发症的发生率，延长外周静脉留置针的使用时间肿瘤患儿静脉外渗的预防和护理的最佳实证应用通过对照实践标准，审视自我，实施改进措施，提高护士有关外渗管理的知识，建立静脉外渗处理制度和流程，预防非预期外渗的发生相关质量改进项目确立儿科中心静脉导管维护的最佳实践通过对照实践标准，审视自我，实施改进措施，以提高护士依据证据进行中心静脉维护的执行力以及知识的知晓度；降低儿童导管相关性血流感染的发生率；完善儿童中心静脉导管维护的相关制度及流程儿科中心静脉移除的最佳实践通过对照实践标准，审视自我，寻求改进方法。以避免中心静脉导管移除后的并发症，完善相关流程，制定标准化操作规范，提高护士依据证据进行中心静脉导管维护的执行力以及知识的知晓度相关质量改进项目确立疼痛管理的流程改进1：表面麻醉药物的使用利多卡因乳膏用于预穿刺静脉血管周围皮肤①在皮肤中央挤出所需乳膏：1岁以上的患儿大约1.5g/10cm2。3～12月婴儿在16cm2面积的皮肤最多涂用2g的乳膏。②用保鲜膜覆盖乳膏后，再用手指在贴膜上将药膏抹匀成1元硬币厚度。③等待时间：至少1小时，2小时最佳。④去掉保鲜膜、擦去药膏，之后按照穿刺置管的常规步骤进行即可。参加2016年全国儿科优质护理优秀成果展示疼痛管理的流程改进2：非药物性护理措施营养性吸吮：在患儿口中放置橡胶奶嘴，以增加其吸吮动作，操作中保持奶嘴在患儿口中抚触：操作中，对患儿轻柔的抚摸、按摩、摇晃并辅以亲切的呼唤体位支持：将两手置于患儿的头部和双脚，使其成屈曲体位喂糖水：在奶嘴中滴入蔗糖水，操作过程中保持患儿的吸吮动作在导管置入和维护过程中实施以下措施参加2016年全国儿科优质护理优秀成果展示系统保障在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下．由受过培训的儿科药学技术人员和护理人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置为临床药物治疗与合理用药服务确保药品调配质量、保证用药安全、增强职业防护、优化资源配置、提高工作效率、减少药品及耗材浪费、降低医疗PIVAS执行标准的系统保障执行标准的系统保障避免嘈杂，环境整洁，设施齐备静脉治疗开始前，执行环境评估避免人员打扰，穿免扰马甲执行标准的系统保障双人核对扫描腕带PDA核对社会反响与评价成为上海市唯一的儿科PICC实训基地领先开展新技术对外辐射广泛学术影响力扩大唯一的儿童PICC培训基地上海市护理学会认证：PICC实训基地2015年通过上海市护理学会复评审，成为全市PICC实训基地之一，是唯一的儿科PICC实训基地以新生儿科、血液肿瘤科两大主体为中心，覆盖全院各科、辐射周边兄弟医院的PICC专科技术发展体系

基地建设与发展-规范的更新B超引导下MST技术规范PICC并发症应急预案处理流程新生儿股静脉穿刺置管技术、原位换管技术、手法复位技术规范德湿康藻酸钙伤口敷料止血处理规范银离子敷料处理局部穿刺点感染规范PICC穿刺包和维护包的使用无针输液系统：旋锁接口与配套输液器基地建设与发展-流程的完善输液质量终末指标的监测：PICC导管相关性感染：血液肿瘤科：0.64/1000置管日NICU：3/1000置管日外周静脉炎：0.01%健康教育手册修订，IPAD新生儿家长学校置管、维护、拔管一站式拍摄PICC穿刺、维护视频PICC移动护理信息平台领先开展新技术新技术的开展血液肿瘤患儿的PICC穿刺在超声引导下MST的技术置管新生儿股静脉穿刺置管技术新生儿PICC原位换管技术新生儿PICC手法复位技术PICC穿刺最小体重是410g肥胖的低血糖症患儿、短肠综合症患儿、外科术后患儿、各种先天性遗传代谢性疾病患儿、心血管疾病、内分泌疾病、移植患儿共同特点为患儿小（除了新生儿外还包括婴儿）、疾病复杂，病程长、血管条件差、成功穿刺难度大特殊患儿的血管穿刺技术（PICC）对外辐射广泛对外辐射--学习班

近年（2014年至今）共举办国家级继续教育项目《儿童PICC的临床应用及护理进展》学习班8期每年2期总人数达到507人学员来自全国12个省市新生儿科外院穿刺会诊:道培医院、宝钢医院、市一医院、妇产科医院、第一妇婴保健院等市内会诊新生儿科外省穿刺会诊云南彝良、福建泉州、福建厦门、广西桂林、海南海口等外省市的PICC会诊PICC相关问题咨询400余次对外辐射--跨省市的PICC会诊学术影响力扩大学术成果顾