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文档简介

医院住院医患协议书一、甲方（医院）：名称：[医院名称]地址：[医院地址]法定代表人（院长）：[法定代表人姓名]联系电话：[医院联系电话]经营许可证号：[许可证号码]注册资本：[注册资本金额]二、乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[患者身份证号码]联系地址：[患者联系地址]联系电话：[患者联系电话]三、协议内容：甲乙双方在自愿、平等、公开的基础上，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，就乙方因疾病住院治疗事宜达成如下协议：治疗项目及方式：包括但不限于住院期间的具体治疗方案、手术安排等详细内容。医疗费用及支付方式：涉及住院期间可能发生的各类费用，包括医疗服务费、药品费、材料费等，以及支付方式及时间要求。病情告知及知情同意：包括医院对乙方病情的诊断、治疗方案的解释及风险提示，确保乙方理解并同意治疗方案。隐私保护：确保乙方个人信息及病情隐私的保密性，除非法律另有规定或乙方同意，不得泄露。责任及纠纷解决：对因治疗过程中可能发生的医疗事故或纠纷的责任分配及解决方式进行约定。四、其他条款：协议生效及期限：协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效，至治疗结束并结算完成之日终止。附则：其他未尽事宜，由甲乙双方协商解决。五、协议变更与解除：经甲、乙双方协商一致，可对本协议内容进行修改或解除，修改协议须经双方签字盖章确认。六、法律适用与争议解决：本协议适用中华人民共和国法律，双方如因履行本协议发生争议，应协商解决，协商不成的，提交甲方所在地人民法院解决。七、其他事项：签署日期：年月日甲方（医院）签字盖章：（盖章）乙方

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