写好病历保护自己

写好病历保护自己中华人民共和国侵权责任法病历书写的重要性当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断锋利，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以防止病历成为医院举证不能的直接原因。写好病历保护自己角色的转变医务工作者=弱势群体2021年3月1日起施行的新版?病历书写根本标准?，对医务工作者书写病历也提出了更高要求。2021年10月省卫生厅组织专家制定了?河北省医疗机构病历书写标准细那么?和?河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准?。标准病历书写，是防范医患纠纷，减少医疗事故的重要手段，写好病历是每一位临床医师必须掌握的根本技能。标准！病历书写基本规范一临床资料中存在的问题1医生书写的病历简单、不完整首页的医疗信息不全和一些工程漏项、空项,病史、体格检查过于简单,病程记录与医嘱有出入,记录涂改、有错别字,诊断依据不充分,病程记录不及时、不标准,上级医师未按时查房,未签字。2电子病历盲目拷贝电子病历的应用大大提高了医护人员的工作效率,消除了手写病历潦草的弊端。但局部医护人员盲目拷贝,不及时修改,造成很多不符合情理的错误,严重丧失了病历的真实性。临床资料中存在的问题3检查资料及各种知情同意书遗漏检查单和报告单不及时粘贴,造成有诊断依据的检查单和报告单遗漏,医嘱有检查工程无检查结果,必须签署的各种知情同意书缺漏或简单,并且和患者家属沟通不到位,造成患者和家属有被骗的感觉。4急、危、重症抢救的病历简单患者病情危重,虽然抢救和用药及时标准,但病程记录和抢救记录漏写或不及时,并且过于简单,上级医生查房记录不详细,病程记录没有上级医生参加抢救的内容。二严格遵守病历书写的根本原那么严格遵守病历书写的根本原那么记录内容的完整:现病史应包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过和结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、饮食睡眠等一般情况；既往史、个人史中容易被无视的精神疾病史、输血史、药物食物过敏史、女性患者月经史等不可遗漏；病历难点——主诉〔以主诉为例讲解其内容的完整〕病历难点——主诉主诉要精练准确,字数一般不要超过20个病症过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性病症认识不清而过多的将病人其他相关病症入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“发热、腹泻已2天〞。“已〞是可以去掉的修饰词。主诉中时间数字要统一选用阿拉伯数字这主要是由于国际数制的统一要求，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。病历难点——主诉病历难点——主诉主诉能反映出第一诊断的疾病特点好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的病症体征,应能看出第一诊断的疾病特点,所以医师要善于从病人的表达中提取主诉,不管病人说出有多少病症,只取与诊断疾病关系密切的写入主诉,其余的放在现病史中去描述。例如：亨特综合征的病人,医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天〞。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型,主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主,伴有面神经和其他病症。该病人比较重视口眼歪斜等面部病症,所以将其做为主诉,但是他有右耳后疱疹和耳痛,医师认真问诊后应将这一特征性的病症写入主诉。病历难点——主诉主诉不能过于简短如“发热2天〞。发热是众多疾病共有的病症,要和相关的病症连系在一起,才能反映出诊断的疾病特点,如“发热、咳嗽、咯痰2天〞或“发热、腹痛、腹泻2天〞等。主诉描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在病症、体征、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中,经常看到主诉和现病史的局部内容不一致。如一肺癌病人,半年前已确诊,近2月出现咯痰带血,主诉写:咳嗽、咯痰带血2月。现病史写:半年前⋯⋯。主诉的时间和现病史不一致。病历难点——主诉主诉要遵循客观和实事求是的原那么书写主诉有很多原那么,客观和实事求是的反映病情是最根本的原那么。只要符合这一原那么,主诉无论写病症、体征、诊断、异常检查结果和医疗保健需求都是可以的,甚至可以诊断和病症混写。比方某高血压病人,体检时发现血压升高,当时没有病症,主诉可以写成:“发现血压升高6月〞。如果高血压病确诊后一直没有病症,近期出现了头晕,主诉可以写成:“发现血压升高6月,经常性头晕1周〞或“确诊高血压病6月,经常性头晕1周〞。严格遵守病历书写的根本原那么案例：输血前未行相关检查，输血后次日查丙肝抗体阳性，追问患者既往有输血史，很明显丙肝是既往输血引起，但患方认为是此次输血造成。医方因缺少此次输血前的检查，而无法举证。严格遵守病历书写的根本原那么2、记录的客观真实和准确性病历是反映疾病发生、开展、诊断、治疗与转归的医学文书，具有一定的法律效应，不可主观臆断，更不可编造。在实际工作中，容易出现询问病史时女性患者的月经史忘记询问，书写病历时随意编造；体检时肛门、外生殖器通常不检查而直接书写无异常；为了病历形式上的完整，编造上级医师查房记录；有时因粗心、笔误或拷贝病历，将“上、下、左、右〞病变部位写错等。这些都使病历失去了真实性，甚至引发医疗纠纷。案例：一女性患者因疑诊“病毒性脑炎〞住某院一周出院，次日到另一医院作尿妊娠试验阳性，患者认为某院误诊。调阅住院病历，见月经史正常，而患者反映经治医师未询问月经史，其实患者入院时已停经40天，所谓正常月经史系医师编造。严格遵守病历书写的根本原那么严格遵守病历书写的根本原那么严格遵守病历书写的根本原那么严格遵守病历书写的根本原那么严格遵守病历书写的根本原那么根据?病历书写标准?，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。即使因医疗纠纷病历已被封存或被患者抢夺，医务人员有责任在规定时间内对抢救工作记录进行补记并妥善保管，其仍可以作为病历的一局部在医疗事件的鉴定中起到判断是否的作用。三重视病历书写的合法修改性病历是集体智慧的产物，涉及书写的人员很多，难免会出现笔误、遗漏等缺陷，如果不能及时修改这些错漏，不仅会破坏病案整体的思想性与真实性，不利于患者的继续治疗以及其在医疗、教学、科研方面的使用价值，还会埋下医疗事故隐患，一旦发生医疗纠纷，将直接影响其作为法律证据的有效性及诉讼的成败。诊疗过程本身就是一个修正、调整、完善的过程，但病历的修改必须遵循有关法律、法规和制度，即具合法性。重视病历书写的合法修改性新?病历书写标准?第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。?标准?明确了病历书写出现错误时修改的合法性及正确修改方法，即修改要标准，使原书写痕迹清楚可辨，注明修改时间并签名，以示对此修改内容的负责。修改也要注意时效性，不能因延时修改，而致错误的书写误导诊断和治疗，造成患者损害。重视病历书写的合法修改性四强调病历书写的逻辑性和一致性强调病历书写的逻辑性和一致性有此类缺陷的存在，病历作为法律证据的有效性必将遭到质疑，一旦发生医患纠纷，医疗机构在诉讼中将处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。因此，在病历书写中要注意逻辑性、连贯性、一致性、全面性，尤其对关键性问题的记录如危重患者病情变化时间、采取抢救措施时问、医嘱下达与执行时间、药物名称与剂量等，医护间必须保持一致。本着循证医学慎重、准确的态度对待每一次记录。五注意病历中告知义务和知情同意的表达注意病历中告知义务和知情同意的表达注意病历中告知义务和知情同意的表达注意病历中告知义务和知情同意的表达注意病历中告知义务和知情同意的表达4、告知和同意的有效性告知必须由经治医师或主刀医师亲自完成，并使患者及家属能充分理解。知情同意书必须由患者本人签名，并要签署是否同意的意见。由法定代理人签署的，需提供签署人的身份证明及复印件。患者授权他人签署的，需提供授权委托书，并提供患者及被委托人双方的身份证明及复印件。同意书及有关身份证明须一式两份，医患双方各执一份。非患者本人签署知情同意书的，需将原因在病程录中记录。注意病历中告知义务和知情同意的表达注意病历中告知义务和知情同意的表达6、告知的本卷须知医务人员在履行告知义务时应注意以下原那么：通俗原那么，即用通俗易懂的语言，使患者能充分领悟医师的说明。忠实原那么，即医务人员应本着老实信用的原那么，向患者如实告知，不应有所偏颇。适当原那么，不可避重就轻、盲目自信，使用“没问题〞“没危险〞等绝对性语言，也不可夸大其事，更不可误导。还要注意适当的时机、适当的方式，以防止对患者的疾病治疗和康复产生不利影响，如危重患者、肿瘤患者，一般先向其家属如实告知，再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当方式告知患者本人。注意病历中告知义务和知情同意的表达六病历书写要明确“三点认识〞明确病历书写有助于树立平安意识有益于保障医患权益?病历书写根本标准?所列的要求和标准，均明确提醒医务人员必须客观、真实、具体、准确地记录疾病发生、变化及转归为“病历书写〞的首要义务和责任。正因为病历是客观、真实、具体、准确的记录，就要求医务人员应当具备良好的平安意识，坚持标准书写病历，保障医患的权益。病历书写要明确“三点认识〞病历书写要明确“三点认识〞病历书写是制度约束，更是医务人员必须履行的职责制度的生命在于执行力。医务人员必须不折不扣地严格执行制度，积极、主动地表达整体观念，共创病历书写的良好质控气氛。小结——写病历就是写证据医疗工作可以说是一个高风险职业，极易发生医疗意外。医院如果发生医疗事故和医患纠纷，病