护理不良事件知识培训

护理不良事件知识培训目录01护理不良事件的定义及分类02护理不良事件的分级03护理不良事件发生的相关原因04护理不良事件报告制度及流程05护理不良事件防范措施01护理不良事件的定义及分类

是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。护理不良事件的定义护理不良事件的分类

包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。02护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。03护理不良事件发生的相关原因发生护理不良事件的影响增加病人痛苦

延长病人住院时间增加病人经济负担

增加医院经济负担影响护理队伍形象

影响医院形象护理不良事件发生的原因1、评估不足6、

培训不到位及个人能力欠缺2、沟通不良7、

个人自律性差

3、疾病因素8、

医嘱错误4、管理不当9、

设备设施缺陷5、违规操作10、其他原因引发护理不良事件的相关因素责任心不强，三查八对制度执行不到位01工作经验不足03护理质量考核不严格，奖罚力度不够05专业理论及技能水平低下02护理安全意识缺乏04护理人员自愿配置不足，工作繁忙0604护理不良事件报告制度及流程引发护理不良事件与安全隐患报告制度一、护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章制度和护理操作规程，遵守护理服务执业道德。二、对于存在的护理安全隐患，应及时上报并与有关部门沟通协调，采取有效的防范措施，防止不良事件的发生。三、各科室建立护理不良事件登记本，及时、据实登记。四、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报并积极采取措施，降低不良事件造成的危害引发护理不良事件与安全隐患报告制度科室应认真填写“不良事件报告表”，一式两份，一份交护理部，一份科室存档。责任人记录发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论分析工作流程及管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，连同报表报送护理部。护理不良事件在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。护理不良事件上报坚持非处罚性、主动报告的原则，对隐瞒不报者严格追究责任。对主动上报不良事件的科室与责任人，根据不良事件造成的后果，经讨论可减轻或免于处罚；对主动报告不良事件的非责任人给予奖励。护理不良事件上报流程上报内容：目包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。报告形式：1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。05护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施提高工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理