优化STEMI患者救治策略

汇报人：讯飞智文急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识药物-介入联合治疗指南目录溶栓治疗推荐01抗凝治疗策略02溶栓药物选择03药物-介入策略04相关学术引用0501溶栓治疗推荐院前溶栓提高再灌注率院前溶栓治疗的有效性院前溶栓治疗通过在救护车上进行，显著提高了STEMI患者的早期再灌注治疗率，每1000例患者中可减少30例早期死亡，有效降低了死亡率。降低早期死亡率与院内溶栓相比，院前溶栓治疗能将早期死亡率降低17%，尤其对于发病时间不超过120分钟的患者，显示出院前溶栓在救治效率上的明显优势。院前溶栓治疗的条件实施院前溶栓治疗需满足一定条件，包括急救人员掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，能够处理并发症，并建立远程协同救治系统，确保治疗的安全性和有效性。掌握溶栓适应证和禁忌证溶栓治疗的适应证院前溶栓治疗适用于急性胸痛持续30分钟以上但未超过12小时的患者，且符合STEMI心电图诊断标准，预计无法在FMC后120分钟内进行PPCI。年龄因素在溶栓治疗中的考量对于年龄超过75岁的患者，在进行溶栓治疗时需慎重考虑缺血与出血的风险，可能需要调整剂量，采用减量或半量溶栓治疗策略。溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗存在明确的禁忌证，特别是当STEMI诊断存疑，不能排除AD或SCAD时，应避免进行院前溶栓，以减少不必要的风险。建立远程协同救治系统010203构建高效互通网络通过将“120”急救系统与相关医院连接，建立一个高效的协同救治网络，确保信息和资源的快速流通，为STEMI患者提供及时的救治。提高早期再灌注治疗率强调提升STEMI患者的早期再灌注治疗率，特别是院前溶栓治疗，以缩短救治时间，提高患者生存率和康复质量。掌握溶栓治疗关键技能FMC急救人员需精通溶栓治疗的适应证、禁忌证及并发症处理，确保在远程协同救治系统中，能够有效实施溶栓治疗，保障患者安全。双联抗血小板基础01双联抗血小板药物组合在STEMI患者的治疗中，双联抗血小板基础涉及使用阿司匹林与另一种抗血小板药物如氯吡格雷或替格瑞洛的组合，以增强治疗效果。年龄与药物选择对于不同年龄段的STEMI患者，溶栓前的药物选择有所不同，年龄≤75岁的患者推荐使用氯吡格雷或替格瑞洛，而年龄>75岁的患者则建议使用氯吡格雷。溶栓治疗后的抗血小板策略溶栓治疗后，为防止血栓再次形成，需建立在充分的双联抗血小板基础上，通过持续的抗血小板治疗来降低局部血小板活化和聚集的风险。0203阿司匹林和氯吡格雷使用010203阿司匹林的紧急使用在STEMI患者确诊后，若无禁忌证，应立即嚼服阿司匹林300mg，随后以75~100mg每日一次维持，以快速发挥抗血小板聚集作用。氯吡格雷的标准剂量对于年龄不超过75岁的STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg，之后以75mg每日一次作为维持剂量，以优化抗血栓治疗效果。高龄患者的氯吡格雷使用针对年龄超过75岁的STEMI患者，由于缺乏替格瑞洛使用的循证依据，建议溶栓前首剂氯吡格雷75mg，并以相同剂量每日一次维持。替格瑞洛的合理应用020301使用时机与剂量对于75岁及以下的STEMI患者，替格瑞洛应在溶栓治疗前尽早以180mg的负荷剂量给药，随后以90mg每日两次作为维持剂量。特殊情况考虑针对年龄超过75岁的患者，由于缺乏溶栓前使用替格瑞洛的循证依据，建议首剂给予氯吡格雷75mg，并以相同剂量每日一次作为维持。抗血小板疗效个体差异考虑到氯吡格雷在抗血小板疗效上存在个体差异，对于缺血高危或对氯吡格雷有抵抗的患者，应优先考虑使用替格瑞洛以提高治疗效果。02抗凝治疗策略静脉肝素抗凝治疗静脉肝素抗凝治疗的起始在STEMI确诊后，应迅速启动静脉肝素抗凝治疗，首剂为普通肝素4000U，旨在快速达到有效的抗凝状态，以支持后续治疗。抗凝治疗的维持与监测通过持续静脉滴注和定期监测APTT或ACT值，调整肝素剂量，确保抗凝效果处于理想范围，通常需维持约48小时，以优化治疗效果。抗凝药物的选择在STEMI早期救治中，推荐使用普通肝素而非低分子肝素，避免与磺达肝癸钠或比伐芦定合并使用，以确保抗凝治疗的安全性和有效性。首选普通肝素普通肝素的抗凝作用普通肝素通过快速有效地抑制凝血酶活性，阻断凝血瀑布的级联反应，减少血栓形成和发展，是STEMI早期救治的首选抗凝药物。01普通肝素的使用剂量在STEMI确诊后，立即使用普通肝素进行抗凝治疗，起始剂量为4000U静脉注射，后续以12U/kg/h的速度持续滴注，确保疗效。02普通肝素的监测与调整使用普通肝素期间需监测APTT或ACT，调整肝素剂量至对照值的1.5~2.0倍，维持48小时左右，以确保抗凝效果并防止过度抗凝。03不推荐合并磺达肝癸钠020301溶栓与磺达肝癸钠的相互作用溶栓治疗旨在快速溶解血栓，恢复血流，而磺达肝癸钠作为抗凝剂，其作用机制可能与溶栓药物产生不良的相互作用，增加出血风险。增加出血风险合并使用磺达肝癸钠和溶栓治疗可能导致患者出血风险显著增加，这种风险的提升源于两种药物对血液凝固系统的双重影响，使得止血机制受损。临床指南建议根据临床指南，不推荐在溶栓治疗的同时使用磺达肝癸钠进行抗凝治疗，以避免增加患者的出血风险，确保治疗的安全性和有效性。03溶栓药物选择特异性纤溶酶原激活剂010203阿替普醇的特性阿替普醇是一种通过基因工程技术制备的重组组织型纤溶酶原激活物，具有527个氨基酸，对血栓中的纤维蛋白有较强亲和力，可选择性激活纤溶酶原。瑞替普酶的作用机制瑞替普酶是rt-PA的衍生物，非糖基化缺失变异体，对纤维蛋白的亲和力弱于rt-PA，主要经肾排泄，半衰期延长至15~18分钟。尿激酶原的优势尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性和更强的纤维蛋白特异性，属于第三代溶栓药物。04药物-介入策略预期大于120min的PPCI患者药物-介入策略推荐对于预计超过120分钟才能进行PPCI的STEMI患者，推荐采用药物-介入策略，即先使用溶栓药物，然后在2~24小时内进行早期PCI。荟萃分析结果Liu等人在2015年的荟萃分析显示，溶栓后2~24小时进行PCI的死亡和再发心肌梗死风险与直接进行PPCI的差异无统计学意义。OPTIMA-5研究初步结果OPTIMA-5研究初步结果显示，在预期120分钟内可以进行PCI的前提下，给予半剂量r-SAK静脉溶栓治疗联合替格瑞洛等治疗具有良好的有效性和安全性。溶栓后冠状动脉造影010302溶栓后造影的重要性溶栓后冠状动脉造影是评估溶栓治疗是否成功的关键步骤，通过造影结果可以明确血管再通情况，对后续治疗策略的制定至关重要。失败与成功的标准溶栓后造影中，IRA持续性闭塞（TIMI血流分级0~I级）定义为失败，而TIMI血流分级II级或III级则标志着溶栓的成功，其中III级代表完全性血管再通。TIMI血流分级的替代标准PAMI工作组提出，在3个心动周期之内对比剂完全充盈病变血管远端可作为TIMI血流分级II级的代替标准，这一标准为评估提供了更为灵活的依据。05相关学术引用室性心律失常中国专家共识管理建议与治疗策略《室性心律失常中国专家共识基层版》提供了针对室性心律失常的详细管理建议和治疗策略，强调了维持心电生理状态和血流动力学稳定的重要性。非药物与药物治疗在特定情况下，共识推荐采用非药物（如电除颤或电复律）和（或）药物治疗手段，以有效控制室性心律失常，保障患者安全。紧急处理原则共识中特别提到了在溶栓治疗中对室性心律失常的紧急处理原则，确保在急性情况下能够迅速有效地处理室性心律失常，减少风险。欧洲心脏学会指南2017年ESC指南概览2017年的欧洲心脏病学会指南专注于ST段抬高的急性心肌梗死患者的管理，提供了诊断、治疗和护理的最新建议，旨在提高患者生存率和生活质量。2023年ESC指南更新2023年的更新版欧洲心脏病学会指南针对急性冠状动脉综合征的管理提出了新的指导方针，反映了最新的临床研究和实践进展，以优化患者治疗效果。指南对临床实践的影响欧洲心脏病学会发布的指南对全球心血管疾病的临床实践产生了深远影响，通过提供基于证据的治疗建议，帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策。溶栓治疗中的室性心律失常研究再灌注心律失常的发生率溶栓治疗中，再灌注心律失常如加速性室性自主心律和非持续性室速常见，其发生率分别约为15%-42%和高达26%，通常不需特殊抗心律失常治疗。高危室性早搏的识别与处理在溶栓治疗过程中，多源、多形性VPBs或RonT等高危VPBs是室颤的前兆，需立即采取静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗以预防严重心律失常。紧急情况下的电复律/电除颤治疗面对无脉性室速、室扑、室颤等严重情况，若血流动力学不稳定，应迅速进行电复律/电除颤治疗，以确保患者生命安全，提高溶栓治疗的成功率。010203中国胸痛中心质控报告概要01目的和意义本报告旨在通过制定质控指标及考核办法，显著提升中国胸痛中心的救治效率与质量，确保患者能在黄金抢救时间内得到及时有效的治疗。02主要内容报告强调“两个120”原则的重要性，提出加强地市级胸痛联盟、PCI医院对基层医院的支持，并优化基层社区医院的初步诊断与转诊流程。03目的和任务报告指出，胸痛救治单元及基层社区医院应加强对群众的健康宣教和就诊指导，特别是“两个120”的科普，以减少胸痛就诊延误，提高救治成功率。急诊介入治疗影响研究010203急诊介入治疗的时间敏感性研究显示，急诊介入治疗（PPCI）对ST段抬高型心肌