心脏瓣膜疾病的诊断与管理

心脏瓣膜疾病的诊断与管理韩国超声心动图学会立场文件解读CONTENT目录二尖瓣狭窄诊断01三尖瓣反流管理02超声心动图应用03药物治疗选项04三尖瓣反流预后0501二尖瓣狭窄诊断风湿性与退行性病因010203风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄是由链球菌感染后引起的免疫介导炎症导致，长期炎症引起瓣膜纤维化和功能障碍，主要影响二尖瓣，可能导致多瓣膜疾病。退行性二尖瓣狭窄退行性二尖瓣狭窄与风湿性病因不同，主要由二尖瓣环的钙化扩展到瓣叶基部引起狭窄，不常见交界融合或瓣叶受累，对传统治疗手段无效。治疗方法对比风湿性二尖瓣狭窄可通过经皮球囊瓣膜成形术或外科交界切开术治疗，而退行性二尖瓣狭窄由于其特殊的病因，这些传统治疗方法通常无效。韩国社会经济影响010203经济发展与风湿热减少韩国自1950年代以来的社会经济快速发展，改善了民众的生活条件和医疗水平，有效降低了风湿热的新发病例，显示出经济发展对公共健康的正面影响。老年患者群体的挑战尽管新发风湿热病例减少，但韩国仍面临大量患有风湿性二尖瓣狭窄的老年患者，这反映出历史遗留问题和老龄化社会对医疗系统的挑战。先进医疗技术的应用作为发达国家之一，韩国能够系统地应用最新的成像诊断和疾病治疗技术，这不仅提高了风湿性心脏病的诊断率，也为患者提供了更有效的治疗选择。截断值标准争议01截断值的历史变迁2014年AHA/ACC指南将重度二尖瓣狭窄的MVA截断值从1.0cm²调整至1.5cm²，这一变动在后续更新中得以维持。03国际实践差异韩国超声心动图学会的实践调查显示，多数机构仍采用1.0cm²作为重度MS的截断值，反映出国际间在截断值应用上的差异。专家共识与指南更新KSE指南委员会通过会议达成专家共识，确定风湿性MS的重度截断值为1.5cm²，非常重度为≤1.0cm²，强调MDPG在退行性MS中的作用。0202三尖瓣反流管理临床重要性生活质量的影响临床重要性直接关联于疾病对患者日常生活质量的影响，如慢性疼痛可能严重影响患者的日常活动和心理状态，从而具有高临床重要性。预后评估的重要性通过评估疾病的临床重要性，医生能够了解疾病可能导致的严重并发症或死亡风险，进而制定出更为精确和适宜的治疗计划。治疗选择与资源分配临床重要性不仅影响治疗方案的选择，还关系到医疗资源的合理分配，确保将有限的资源用于那些最需要的患者身上，提高医疗服务的效率和效果。010203手术策略二尖瓣修复与替换的优先选择在确定手术治疗时，优先考虑二尖瓣修复而非替换，因为修复与较低的手术死亡率、更好的长期生存率和更少的瓣膜相关并发症有关。急性与慢性二尖瓣反流的处理对于急性严重的二尖瓣反流，推荐紧急外科治疗；而在慢性原发性二尖瓣反流中，无论左室收缩功能如何，都推荐进行二尖瓣手术。继发性二尖瓣反流的治疗策略在严重继发性二尖瓣反流和左室收缩功能障碍的患者中，尽管接受了最佳的心力衰竭药物治疗但仍有持续症状，使用MitraClip系统进行经导管边缘对边缘修复是合理的。韩国实践调查瓣膜性心脏病的全国调查韩国通过45个医疗中心进行的全国范围回顾性队列研究，收集了关于瓣膜性心脏病的临床和超声心动图数据，为诊断与管理提供了重要依据。二尖瓣狭窄的研究进展韩国对风湿性二尖瓣狭窄进行了深入研究，包括比较早期预防性经皮球囊二尖瓣成形术与传统治疗策略的长期结果，以优化无症状中度MS患者的治疗方案。退行性二尖瓣疾病的研究随着韩国老年人口的增加，对退行性二尖瓣疾病和二尖瓣环钙化的研究正在积极进行，开发了MAC评分系统，该系统在预测中风方面具有显著的增量价值。01020303超声心动图应用评估MS结构功能010203超声心动图在MS评估中的作用经胸超声心动图（TTE）是评估二尖瓣狭窄（MS）的关键工具，它帮助确定疾病的严重程度、干预的可行性及风险分类。风湿性与退行性MS的区别风湿性MS表现为交界处融合和后叶增厚，而退行性MS则以环状钙化为特征，两者在超声心动图上的表现不同，影响诊断和治疗策略。MS严重程度的测量方法通过二维平面测量法获得的二尖瓣面积（MVA）是判断MS严重程度的标准，而三维超声心动图提供了更准确的二尖瓣口识别，增强诊断准确性。确定干预可行性二尖瓣狭窄干预时机对于二尖瓣狭窄患者，一旦出现症状且二尖瓣面积小于1.5cm²，应立即进行干预。无症状但严重MS患者在发生心房颤动或血栓栓塞事件后，早期PMV可减少复合终点风险。三尖瓣反流的干预策略重度三尖瓣反流应在不可逆终末器官损害前进行干预，以避免晚期右心室功能障碍、肝功能衰竭和肾功能衰竭等并发症，这些情况会增加手术风险并影响术后效果。左心瓣膜手术中的三尖瓣考虑在左心瓣膜手术中，应积极考虑对伴有严重原发性或继发性三尖瓣反流的患者进行三尖瓣手术，无论有无症状，以预防后期可能发展成的三尖瓣反流风险。分类干预后风险早期PMV干预效果早期经皮二尖瓣分离术（PMV）在无症状重度风湿性二尖瓣狭窄患者中，相比常规治疗显著降低心血管终点风险，但未减少心血管事件。抗凝药物使用影响抗凝药物使用增加，虽全身栓塞发生率未变，但颅内出血风险上升，提示在二尖瓣狭窄治疗中需权衡抗凝药物使用的利弊。心房颤动管理策略在显著二尖瓣狭窄患者中，缓解前不推荐心律控制，成功干预后应立即对近期AF且左心房扩大患者进行心脏复律，胺碘酮维持窦性心律效果最佳。04药物治疗选项利尿剂改善症状减少左心房压力利尿剂通过促使肾脏排放多余的水分和钠，有效降低体内液体量，从而减轻心脏的负担，特别是减少左心房的压力，帮助改善心脏病患者的症状。缓解肺部充血肺部充血是心力衰竭常见的症状之一，利尿剂通过降低血容量，减少肺循环中的血液量，进而减轻肺部充血，提高患者的呼吸功能和生活质量。改善整体症状利尿剂不仅针对特定的生理问题如左心房压力和肺部充血，还能通过整体降低体液量，改善心脏病患者的多种症状，如呼吸困难、乏力等，提升患者的整体健康状况。010203β-阻滞剂和钙通道阻滞剂β-阻滞剂的作用机制β-阻滞剂通过阻断心脏的β受体，减慢心率和降低心肌收缩力，从而延长舒张期，改善左心室充盈，对心脏病患者的症状有显著改善作用。钙通道阻滞剂的功能钙通道阻滞剂通过抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞，降低心脏的收缩力和血管的紧张度，有助于延长舒张期，提高左心室的充盈效率。联合应用的效果β-阻滞剂与钙通道阻滞剂的联合应用，可以协同改善心脏病患者的心脏功能，通过延长舒张期，更有效地改善左心室在静息和运动时的充盈，提高生活质量。抗凝治疗推荐01维生素K拮抗剂的使用对于伴有房颤的中到重度风湿性二尖瓣狭窄患者，推荐使用维生素K拮抗剂，目标国际标准化比率为2到3，以降低血栓栓塞的风险。02直接口服抗凝药的前景尽管HIRA数据库研究显示直接口服抗凝药在预防MS和AF患者的血栓栓塞事件中具有潜力，但目前还缺乏足够的证据来支持其在临床治疗中的广泛应用。03窦性心律患者的抗凝治疗对于处于窦性心律的患者，如果存在系统性栓塞风险或左心房内血栓，推荐使用口服抗凝药，但对于仅左心房扩大或TEE发现自发性回声对比的情况，是否需长期抗凝仍有争议。05三尖瓣反流预后心血管事件指标血压的重要性血压是评估心血管健康的关键指标，高血压可导致血管损伤，增加心脏病和中风的风险，因此定期监测血压对于预防心血管疾病至关重要。胆固醇水平的影响总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）的水平直接影响心脏健康，高LDL和低HDL水平与心血管疾病风险增加有关。炎症和心脏压力的生物标志物C反应蛋白（CRP）和B型钠尿肽（BNP）或N端前体脑钠肽（NT-proBNP）是评估心脏健康的重要生物标志物，高水平可能表明心脏功能受损，增加心脏病发作风险。成像技术预测价值经食管超声心动图(TEE)的预测价值TEE通过提供与手术视角相同的直面视图，能够准确评估MR的严重性和机制，尤其在TTE图像质量不足时，对外科计划和病情评估具有重要价值。心脏磁共振成像(CMR)的重要性CMR通过提供更准确的左心室、左心房和左心室射血分数的容积评估，成为测量MR患者反流分数的金标准，尤其适用于超声心动图图像质量差的情况。三维超声心动图在MR评估中的作用当MR表现为多喷口或偏心时，三维超声心动图能准确量化反流量，为医生提供了一种有效的工具来评估MR的严重程度和指导治疗决策。010203手术治疗效果010203二尖瓣修复与替换手术比较在二尖瓣疾病治疗中，二尖瓣修复手术相较于替换手术展现出更低的手术死亡率和更高的长期生存率，同时减少了与瓣膜相关的并发