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文档简介

意外调解协议书协议编号：__________甲方（受害者/赔偿请求方）：-名称/姓名：__________________-身份证号码：__________________-联系电话：__________________-住址：__________________乙方（赔偿方）：-名称/姓名：__________________-身份证号码/组织机构代码：__________________-联系电话：__________________-住址/注册地址：__________________鉴于甲方在____年__月__日因意外事故遭受损害，甲乙双方经过充分协商，达成如下协议：一、事故基本情况1.1事故发生时间：____年__月__日。1.2事故发生地点：[具体地点]。1.3事故经过描述：[详细描述事故发生的过程]。二、责任认定2.1经双方协商，乙方对本次事故负有[具体责任比例]%的责任。2.2甲方同意接受乙方提出的赔偿方案。三、赔偿内容3.1医疗费用：[具体数额]。3.2误工费用：[具体数额]。3.3护理费用：[具体数额]。3.4伤残赔偿金：[具体数额]。3.5其他费用：[具体数额]。3.6总计赔偿金额：人民币____元整（大写：____元整）。四、支付方式与时间4.1支付方式：[一次性支付/分期支付]。4.2支付时间表：-第一笔款项____元，支付时间为____年__月__日。-第二笔款项____元，支付时间为____年__月__日。-……-最后一笔款项____元，支付时间为____年__月__日。五、其他约定5.1自本协议签订之日起，甲方不再向乙方主张任何与此事故相关的其他权利。5.2本协议签订前已经发生的与本次事故相关的费用，由乙方一次性支付完毕。六、争议解决6.1因执行本协议发生的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。---甲方（受害者/赔偿请求方）签字/盖章：__________日期：_

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