宫颈癌护理查房-222

概述宫颈癌是35～45岁女性的第一死亡原因。

约81.25%的患者为浸润癌，仅18.8%为原位癌。

目前宫颈癌有明显的年轻化趋势，年轻女性的宫颈癌患者明显增多。

宫颈癌的发生与ＨＰＶ感染相关：主要为HPV-16,18,31,45。第1页，共55页。第2页，共55页。危险因素免疫抑制经济地位低、职业不洁性生活多个性伴侣性生活过早慢性生殖道感染，衣原体感染吸烟早婚、早育、多产者第3页，共55页。三阶梯诊疗程序筛查诊治宫颈癌

组织病理学阴道镜宫颈细胞学癌前期病变技术的“金标准”第4页，共55页。分类腺癌：1粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。2鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主第5页，共55页。大体分型1．颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。2．外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。3．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。4．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。第6页，共55页。临床表现1．阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。2．阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。3．晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。第7页，共55页。临床分期0期原位癌

Ⅰ期病灶局限于宫颈

Ⅱ期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下

1∕3，宫旁浸润未达盆壁

Ⅲ期阴道浸润达下下1∕3，宫旁浸润未达盆壁

Ⅳ期骨盆外或临床上膀胱或直肠粘膜已

波及Ⅱa：侵犯阴道但无宫旁浸润。Ⅱb：侵犯宫旁但末达盆壁Ⅲa：侵犯阴道下/3Ⅲb：侵犯盆壁，癌症与盆壁间无空隙。Ⅳa膀胱或直肠粘膜受累。Ⅳb盆壁以外的远处器官转移第8页，共55页。辅助检查1

子宫颈刮片胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。第9页，共55页。2碘试验3宫颈和宫颈管活体组织检查宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据4阴道镜检查5盆腔检查第10页，共55页。处理原则1手术治疗2放射治疗3手术及放射综合疗法4化学药物治疗第11页，共55页。术后并发症1：盆腔淋巴囊肿2：尿潴留3：下肢静脉栓塞4：腹壁切口感染5：出血6：输尿管阴道瘘及膀胱阴道瘘第12页，共55页。健康教育第13页，共55页。加强营养,科学安排三餐饮食，营养合理搭配，多吃新鲜果蔬日每饮水量在2000毫升以上，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。第14页，共55页。术后要注意休息，避免疲劳，勿长时间站立、行走；多卧床休息，避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。第15页，共55页。继续进行盆底、膀胱功能锻炼，根据医嘱按时到医院拔出尿管，行B超或导尿测定残余尿量。定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。第一年内，出院一个月后行首次随访，以后每2—3个月复查一次。出院后第二年，每3—6个月复查一次。出院后第3—5年，每半年复查一次。第6年，每年一次。如有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴道异常分泌物等症状应及时到医院检查。第16页，共55页。保持乐观心态，稳定情绪，可看电视、听广播、看书等分散注意力第17页，共55页。康复以后应逐渐增加活动度，适当地参加社交活动及恢复正常的日常工作。但应避免提举重物，洗盆浴及阴道冲洗。性生活恢复需待复查结果而定。第18页，共55页。随访1、复查期限为治疗后第一年，每1～3个月复查1次，第2～5年内，每半年复查一次，此后年年复查一次，患者如有异常可随时就诊。未按期复查者，每年至少信访一次。2、复查项目：询问自觉症状，劳动力恢复状况，全身检查及阴道检查，血常规实验室检查、胸透、B超等。3、治疗后遗症：如膀胱、直肠后遗症，及绝经期综合征等。第19页，共55页。

恶性肿瘤骨转移

第20页，共55页。一、概述骨转移癌：是指原发于某器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为肉瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到骨骼所产生的继发肿瘤。第21页，共55页。骨组织是恶性肿瘤远处转移的第三好发器官，晚期肿瘤患者中骨转移发生率约为20%～95%,仅次于肺和肝，高达70%的乳腺癌和前列腺癌患者可发生骨转移。第22页，共55页。一、概述转移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好发部位，而下颌骨、膝和肘的远侧骨骼很少被累及。第23页，共55页。一、概述骨转移瘤大多为多发性，少数为单发病变(9%)，前者骨破坏广泛，引起血清碱性磷酸酶和血钙升高；单发性病变常造成鉴别上的困难。转移瘤的骨破坏形式大多为溶骨型，少数为成骨型或二者兼有（混合型）。第24页，共55页。一、概述骨转移瘤可分为溶骨型、成骨型和混合型三个类型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型转移癌，成骨型骨转移多见于前列腺癌、结肠癌、鼻咽癌和膀胱癌等。混合型骨转移瘤同时有骨质破坏和骨质增生，常见于乳腺癌和前列腺癌第25页，共55页。三、诊断一）恶性肿瘤史二）症状骨转移的人群发病率非常高，但是仅一半左右患者在临床上出现症状。常见临床表现包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、间隙性逐渐变为持续性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）第26页，共55页。高钙血症（10%-20%）脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出现精神不振、消瘦、乏力、贫血和低烧等恶液质表现第27页，共55页。三、诊断三）影像学诊断1、核素扫描骨显像：依赖病变的成骨活性的增高，而吸收更多的标记物来间接成像；多年以来核素扫描被认为是检查转移瘤的金标准。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特异性60％）和PET第28页，共55页。三、诊断2、X片：骨转移可分为溶骨型（穿凿样、虫蚀状及斑片状骨质破坏）、成骨型（表现骨小梁增粗、粗糙、紊乱）及混合型三种（兼有溶骨与成骨的表现）3、CT：显示病变部位的骨小梁和皮质骨的破坏、骨髓脂肪组织被肿瘤组织代替、转移瘤向周围软组织浸润情况以及与邻近神经血管结构的关系等。避免骨质重叠和肠腔气体的影响，明确显示有无骨破坏和程度，显示细小病变明显优于X线平片。还能清楚的显示局部软组织肿块的范围、大小及其与周围脏器的关系4、MRI：病灶区T1WI呈低信号、T2WI多呈较高信号及压脂T2WI呈高信号，优势：骨小梁和骨皮质无破坏的骨转移瘤，与脂肪对比明显，此时X线、CT均不能显示第29页，共55页。三、诊断四）病理活检术前活检的原则和指征1、如果患者恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏时（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作。2、患者恶性肿瘤病史明确，单发骨质破坏，制订手术计划之前应进行活检明确诊断。3、无肿瘤病史而怀疑骨转移癌的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如确诊为转移癌应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。第30页，共55页。三、诊断五）实验室检查碱性磷酸酶（ALP）在成骨型骨转移中升高更为明显溶骨性骨吸收过程中伴随有钙、磷的释放，所以血清钙水平可以增高，国外15%~20%，晚期可高达20%~40%，国内0.5%骨吸收标志物有尿钙/肌酐比值和羟脯氨酸/肌酐比值，这些指标的特异性都不高I型胶原的降解产物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脱氧吡啶啉等）对诊断和预测骨转移病变进展具有更重要的价值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一种成骨细胞合成的骨基质蛋白质，BSP的检测对预测骨转移和疾病进展有重要价值。第31页，共55页。四、治疗患者预后不良的因素1、肿瘤类型：非小细胞肺癌、肝癌等高度恶性肿瘤2、肿瘤从诊断到发生骨转移的时间很短3、存在内脏转移4、多发骨转移第32页，共55页。四、治疗综合治疗1、系统治疗2、手术治疗3、放射治疗第33页，共55页。4、双膦酸盐类药物治疗5、核素治疗6、疼痛治疗7、营养支持治疗第34页，共55页。1、系统治疗化疗、内分泌治疗、靶向治疗等优点：缺点：第35页，共55页。2、外科治疗外科治疗的目的是减少体内肿瘤细胞负荷，减轻症状，使骨骼系统得以强化固定。最主要的目的是治疗和防止病理性骨折第36页，共55页。手术指征①顽固性疼痛者；②脊柱转移灶引发神经症状不超过3周，持续加重的神经损害预计生存期长于3个月者；③长管骨的病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期在6周以上者；④骨盆部位病变经放疗、化疗等无效，估计能存活4周以上者；⑤ECT仅发现单个转移灶，而肿瘤原发灶已根治或广泛切除者；⑥主要脏器功能尚可而能承受手术者。第37页，共55页。手术方法：常用方法有肿瘤祛除、骨水泥填塞、内固定、外固定等第38页，共55页。3、放射治疗指征1、患者无法耐受手术，预期生存期短于12个月2、目前病理性骨折风险较低的患者3、脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状4、骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者5、放疗敏感肿瘤6、转移灶局部切除术后预防复发第39页，共55页。1.外照射治疗：放疗剂量通常为3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，单次照射。长骨病灶放疗后6周内建议患肢免负重，3个月内减负重锻炼。2．核素治疗：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治疗前3周应停止使用其他二膦酸盐药物治疗，因其参与骨盐代谢竞争，从而可影响核素治疗效应。第40页，共55页。4、双膦酸盐双膦酸盐药物是治疗癌症骨转移的最常用的一类药物，因其疗效确切，副作用小而成为治疗和预防癌症骨转移的首选方法双膦酸盐药物治疗癌症骨转移的机理主要是抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用,还可抑制破骨细胞的成熟,并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集；同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。第41页，共55页。第一代双膦酸盐:氯屈膦酸盐（骨膦、固令）为代表第二代双膦酸盐:代表药物为帕米膦酸二钠（阿可达、奥拓康），其抑制骨吸收的能力是依替膦酸钠的100倍，现在是用于骨转移的标准双膦酸盐。第三代双膦酸盐:依班膦酸钠(艾本)和唑来膦酸（择泰）,抗吸收能力是第一代分子的1000倍，作用强、毒性低、使用方便，更有利于病人的治疗。第42页，共55页。常用双膦酸盐的用量和用法：第一代：氯膦酸盐300mg静滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；第二代：帕米膦酸盐90mgiv>2h3–4周；第三代：唑来膦酸4mgiv>15分钟，3-4周第43页，共55页。毒副作用：如急性肾衰竭、肾功能恶化、降低骨矿化作用及引起骨软化。因此该类药物不能用于儿童及哺乳期的妇女，对严重的肾功能不全的患者也要慎用。骨坏死（主要是颌骨坏死），这些病例主要发生在拔牙或其他口腔外科治疗后。第44页，共55页。5、止痛治疗：遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。第45页，共55页。案例王红英，女，50岁，汉族，1年前患者以“绝经2年，阴道排液2月”之主诉入院，第46页，共55页。案例第47页，共55页。护理诊断1.皮肤受压2.疼痛3.发热4.营养失调5.便秘第48页，共55页。皮肤受压

—护理措施定时给予翻身和按摩受压部位，在皮肤护理时动作要轻，禁用推拉拽等动作，要用手平移患者。保持床单位平整，无渣屑，局部皮肤清洁干燥。嘱患者加强营养，保护骨隆突受压部位。第49页，共55页。疼痛

—护理措施准确评估患者的疼痛程度，记录患者的疼痛规律。运用三阶梯止痛疗法，按时按阶梯给药，或遵医嘱使用镇痛药物以及治疗骨转移的药物，如唑来膦酸。