小儿肺炎教学

肺炎(Pneumonia)目的要求1.了解概述、分类2.熟悉并发症及防治3.掌握临床表现及诊断定义：

由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及

肺部固定的中细湿啰音。概述肺炎是儿科的一种常见疾病世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%-56.2%,是小儿死亡的第一位原因发病率（Incidence)(ProfessorandChair,DepartmentofInternationalHealth,JohnsHopkinsBloombergSchoolofPublicHealth,USA)

2007年第二十五届国际儿科大会资料显示：肺炎仍然是引起5岁以下儿童死亡的首位原因按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按肺炎发生的地点分类临床表现典型与否分类分类(Classification)支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X线分支气管肺炎大叶性肺炎节段性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎小儿肺炎病原体变迁……时间：80年代前球菌多，敏感菌多80年代后杆菌多，耐药菌多地区：

发展中发达地区分类（三）按病程分类急性肺炎

<1个月

迁延性肺炎

1－3个月

慢性肺炎

>3个月

按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)按住院48小时前、后发生的肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)按临床表现典型与否分类典型肺炎（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等）非典型肺炎（肺炎支原体、新型冠状病毒、禽流感病毒等）支气管肺炎(Bronchopneumonia)

婴幼儿最常见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年小者,易重症,易并发症概述易感因素病原体诱因病因易感因素解剖生理特点免疫功能特点病原体细菌:以肺炎链球菌最多见，其次葡萄球菌,肺炎感菌、流感杆菌、绿铜假单胞菌等增多病毒:呼吸道合胞病毒（RSV)最多见、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原体：其它：衣原体、真菌诱因气候突变,护理不当,通风不良某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良)病理

(Pathology)肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎

以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎

以间质受累为主，也可累及肺泡

病理*病理生理(Pathophysiology)病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀中细湿啰音发热咳嗽血血肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量↓炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8高碳酸血症

气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症

病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状重症肺炎的病理生理

呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）肺动脉高压中枢神经系统中毒性脑病脑水肿消化系统中毒性肠麻痹消化道出血酸、碱、电解质失衡酸中毒（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病支气管炎病原体临床表现（重点）(ClinicalManifestation)一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)频率快三凹征鼻扇紫绀(cyanosis)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状*不典型表现重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位

周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPaPaCO2>=6.67KPa

中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分2.心率增快>180次/分，心音低钝，奔马律3.患儿极度烦躁不安，面色青灰4.尿少，双下肢浮肿

5.肝脏进行性肿大>

2.5cm循环系统脑水肿中毒性脑病:1.烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.意识状态改变：昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变5.呼吸节律改变6.脑膜刺激征

在肺炎的基础上，除外热性惊厥，电解质紊乱及中枢神经系统感染，如有1.2提示脑水肿，伴有其他一项以上则诊断中毒性脑病神经系统中毒性肠麻痹消化道出血消化系统并发症(Complications)哪些情况提示发生并发症？？在肺炎治疗过程中出现：中毒症状或呼吸困难突然加重体温持续不退体温退而复升脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱此外还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包炎，败血症等。

实验室检查(LaboratoryFindings)

1.血常规：细菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低

L增高

2.C反应蛋白（CRP）细菌感染增高外周血检查细菌学检查：细菌培养涂片（痰液、气管吸出物、胸穿液、肺活检、血液等）其他病毒学检查：快速检测（特异性抗原，血清特异性IgM,IgG）病毒分离其他

肺炎支原体特异性IgM检测

聚合酶链检查(PCR)鼻咽分泌物分离培养沙眼衣原体鼻咽分泌物分离培养等

病原学检查

肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。

并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎右上大叶性肺炎右下大叶性肺炎治疗

前后比较脓胸脓气胸肺脓肿肺大泡

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯

判断呼吸衰竭

I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa

血气分析(BloodGasAnalysis)

诊断(Diagnosis)典型的肺炎:五大临床表现典型X线表现

注意：

1.不典型的肺炎新生儿早产儿幼婴等2.判断一般肺炎或重症肺炎3.有无并发症4.有条件作病原学诊断

鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核(Tuberculosis)*治疗(Treatment)采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则（一）一般治疗1.加强护理

室内空气流通温度湿度营养体位避免交叉感染2.补液60-80ml/kg.d1/4张～1/5张3.支持细菌：1.原则根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药。

2.常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周；肺炎支原体2-3周。（二）控制感染抗生素的选用选药与疗程病原 选药 疗程肺炎链细菌青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄7-10天 青霉素、一、二代头孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素、万古霉素 3-4周G-杆菌肺炎 羟氨苄青霉素、三代头孢菌素1-2周支原体 红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2-3周衣原体红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 2-3周病毒：目前无特效的抗病毒药三氮唑核苷（病毒唑10-20mg/kg/d,iv,im、雾化)干扰素（a-干扰素肌肉注射，5~7天，也可雾化)中药鱼腥草制剂、双黄连制剂（二）控制感染1.保持呼吸道通畅（1）祛痰（2）雾化吸入，吸痰（3）支气管解痉剂（4）保证液体入量2.给氧鼻导管面罩头罩（氧流量、氧浓度）3.退热镇静4.止咳平喘棕色合剂中药等（三）对症治疗5.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物（酚妥拉明）6.中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压（20％甘露醇、地塞米松）7.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物8.中毒性心肌炎：营养心肌药

（三）对症治疗适应症：1.全身中毒症状明显休克2.严重喘憋呼吸衰竭3.伴有脑水肿中毒性脑病等4.胸膜渗出原则：

有效抗生素前提下疗程短