杨剑秋-营养支持新进展

引言重症疾患时常合并典型的高分解代谢应激状态。患者在这种状态下通常表现为全身炎症反应。这种炎症反应与感染并发症、多器官功能障碍的发生率增加、住院时间延长和额外的死亡率升高等密切相关。在过去的30年里，关于营养在保持危重症患者内环境稳定中的分子生物学的机制研究突飞猛进。最近这些研究主要关注营养的治疗作用，尤其是减轻应激中的代谢反应，阻止细胞的氧化损伤，帮助调整免疫反应。重症疾患应激反应中的营养调节，包括早期肠内营养，宏量/微量营养元素的输送，血糖控制。主要通过肠内途径的早期营养支持治疗，是一种可以减轻疾病严重性的积极治疗措施，可减少并发症，缩短ICU住院时间，并对患者预后产生积极影响。A启动肠内营养A1那些不能主动进食的重症患者应选择以肠内途径开始营养支持治疗依据:肠内营养通过保持肠道内皮细胞的紧密接合，刺激肠道血流和诱导内源性物质释放(如胆囊收缩素、胃泌素等)，来保持肠道功能的完整性。肠内营养通过保持肠道绒毛长度，从而保证产生分泌型IgA

的免疫细胞数量来维持肠道结构的完整性。

A2对于需要营养支持治疗的重症患者，肠内营养方式优于肠外营养。依据：对于大多数重症疾患，以肠内营养取代肠外营养更实用和更安全。大量前瞻性的随机对照研究证实肠内营养较肠外营养好。虽然研究表明肠内和肠外营养在影响患者死亡率方面无明显差异，但是关于肠内营养最为一致的研究结果是减少了感染发病率。很多研究表明肠内营养明显缩短了患者住院时间，减少营养治疗方面的费用，甚至可促进头部外伤患者认知能力的恢复。

A3肠内营养应在患者入院的第一个24～48小时内早期开始。营养治疗在随后的48～72小时，应有进一步的目标。依据:当患者完成液体复苏达到血流动力学稳定时，就应计划和开始实施肠内营养。肠内营养的“机会窗”存在于患者入院第一个24～72小时或高代谢损伤的初期。在机会窗内即开始肠内营养与72小时后才开始肠内营养相比较，可以降低肠道通透性的变化、减少炎症因子的活化和释放。

A4在血流动力学不稳定的状态下，患者需要显著的血流动力学支持，包括大剂量的儿茶酚胺类物质。单独或联合给予大量液体或血制品复苏以保持细胞灌注，此时肠内营养应停用直到患者血流动力学完全复苏和/或稳定。依据：对合并有胃肠道功能紊乱、脓毒症和低血压倾向的高危的危重病患者提供肠内营养，会增加肠道微循环发生亚临床性缺血/再灌注损伤的风险。肠道缺血是肠内营养的罕见并发症，发生率<1%。A5在ICU患者中，无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便的证据，均要求开始肠内营养。依据:文献支持这样一种观念，即开始肠内营养不需等到肠鸣音和肠道功能(如排气排便)存在。ICU患者胃肠道功能障碍的发生率约为30-70%，主要取决于诊断、发病前状况、通气模式、药物以及代谢状态。肠鸣音提示肠道收缩，与肠道粘膜完整性、屏障功能或吸收能力没有必然的联系。

A6ICU环境下，胃或小肠都是可以接受肠内营养的途径。重症患者如果存在误吸的高危因素或表现出经胃营养的不耐受，都应经小肠置管进行肠内营养。对于反复的大量胃内容物存留导致的肠内营养停止，可以改为经小肠营养。依据：多个研究在内科/外科ICU环境下，对于经胃或经空肠进行营养的比较评估，一个II级证据的研究通过比较显示，经空肠营养明显减少了胃食管返流的发生。B肠内营养的剂量

B1在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标(即能量需求)。能量需求可通过预测公式计算，也可通过间接测热法测量。依据:临床医师应根据能量需求来确定肠内营养的目标。能量需求既可通过简化的预测公式(25-30kCal/(kg·d)计算，也可应用间接测热法测量。在设计营养方案时，还应将输注异丙酚所提供的热量计算在内。B2入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡50%～65%以上的能量以获得临床益处。依据:早期肠内营养对患者预后的影响呈剂量依赖效应。虽然小剂量饲养(10～30ml/h)足以预防肠粘膜萎缩，但并不能达到肠内营养的治疗目标。研究显示，通过肠内营养提供目标热卡50%～65%以上的能量，可以预防烧伤和骨髓移植患者肠壁通透性的增加，促进脑损伤患者认知功能的恢复，通过调节肠道的免疫屏障改善重症患者的预后。

B3如果单独使用肠内营养7～10天后仍无法达到目标热卡，应考虑补充肠外营养。对于肠内营养不足7～10天的患者补充肠外营养不但不能改善预后，而且可能会带来不利影响。针对欧、美营养指南中重症患者肠内营养不足启动肠外营养时机的争议，在比利时开展了规模达4640例的随机多中心研究。有研究发现，存在营养不良风险的重症患者早期（入住ICU48小时内）或晚期（入住ICU8天）给予肠外营养对患者病死率的影响无显著差异，但晚期组较少发生ICU感染（P=0.008）和胆汁淤积(P＜0.001)，且晚期组存活出院的可能性增加6.3%，同时晚期组的机械通气时间、肾脏替代治疗(RRT)时间、ICU住院日、总住院日及住院费用等均少于早期组，仅急性炎症反应程度和低血糖发生率略有升高。可见重症患者延迟1周左右启动肠外营养似乎更为有利于患者康复，并节约医疗成本。

B4应动态评估蛋白补充是否充足。标准的肠内营养倾向于采用较高的非蛋白热卡与氮之比。对于体重指数(BMI)<30的患者。蛋白质需求量按实际体重计算为1.2～2.0g/(kg·d)；烧伤和多发伤患者的蛋白质需求量可能更高。依据：在ICU，蛋白质是促进伤口愈合、维持免疫功能、保持体重的最重要的营养素。大多数重症患者对蛋白质的需求高于对能量的需求，而常规的肠内营养配方无法满足机体的蛋白质需求量，因此必须动态评估肠内营养提供的蛋白质是否充足，以决定是否需要额外补充蛋白。C监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性C1注意监测患者对肠内营养的耐受性(包括：询问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格检查，腹部X光检查)。应避免不适当的终止肠内营养，当胃内残留量<500mL且没有其他不能耐受的表现时，不应终止肠内营养。调查发现，85%以上的患者由于种种原因使20%左右的喂养时间被迫中断，但这些原因中有65%以上是可以避免的。真正不能耐受肠内营养的患者仅为上述比例的1/2，由此所致的喂养中断时间仅占上述比例的1/3。虽然胃残留量在200~500mL可能会引起担心并采取相应措施减少误吸的风险，但当缺乏其它不能耐受的征象时，胃残留量不超过500mL不应成为中止肠内营养的理由。C2制定肠内营养方案，增加其供能在目标热卡中所占的百分比。依据：制定肠内营养的方案或规程，如确定目标输注速度和起始剂量，提供胃内容物残留的具体处理方法，规定饲养管的冲洗频率以及需要调整或停止肠道喂养的临床情况，可以大大增加肠内营养供能在目标热卡中所占的百分比。

C3患者在进行肠内营养时应评估误吸的风险，同时采取相应措施减少误吸的发生。业已证明下列措施可以减少误吸的风险：所有气管插管的ICU患者均应将床头抬高30º~45º。对于高危患者或那些对胃部饲喂不能耐受的患者，肠内营养应采用持续灌注法给予。如有必要可使用胃动力药(如胃复安、红霉素等)或麻醉药桔抗剂(如纳洛酮、爱维莫潘等。将胃管放置于幽门下方也是可以考虑的措施之一。每天用洗必泰洗口两次可减少呼吸机相关肺炎的发生。依据：误吸是肠内营养最可怕的并发症之一。许多因素可增加误吸的风险，包括：置入鼻肠管、气管插管和机械通气、年龄>70岁、意识障碍、护理不当、患者体位不当、转出ICU、口腔卫生不良以及间断弹丸式喂养等。肺炎和细菌在上呼吸道定植的主要原因是吸入受口咽部污染的分泌物，其次才是反流和吸入污染的胃内容物。有研究显示，与平卧位相比，将床头抬高30º~45º可使肺炎的发生率从23%下降至5%。采用弹丸式肠道喂养可增加吸入性肺炎的风险。1个二级水平的研究发现，与弹丸式喂养比较，持续肠道喂养虽不能改善患者的预后，但能增加肠内营养的剂量，减少营养中断的时间。C4对肠内营养相关性腹泻应进一步作病因学评估。依据：在ICU，若肠内营养的患者出现腹泻，应及时调查是否摄大过量的高渗性药物(如山梨醇等)，是否使用广谱抗生素，有无艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎或其他感染性病因。绝大多院内腹泻程度较轻且有自限性。病因学评估项目包括：腹部体检，大便细胞学检查、定量分析和细菌培养找艰难梭菌，血清电解质分析以评价是否有电解质过度丢失或脱水，检查药物的使用情况。同时应注意鉴别是感染性腹泻还是渗透性腹泻。D选择适当的肠内营养配方Dl在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能，可选择性应用于大手术、创伤、烧伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者，对于不适合免疫调节配方的ICU患者应采用标准肠内营养方案。多个meta分析表明，使用免疫调节配方与标准肠道配方相比，可以显著缩短机械通气时间和住院时间，降低感染发生率，但对总体死亡率没有影响。为了解添加丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln)双肽强化的完全胃肠外营养(TPN)对重症患者发生感染性并发症和胰岛素敏感性的影响，西班牙的一项ICU多中心随机对照双盲研究发现，与对照组比较，治疗组（Ala-Gln双肽0.5g/kg·d)的院内获得性肺炎（HPA）和尿路导管相关性感染的发生率明显降低，治疗组的胰岛素用量明显低于对照组（P＜0.0001），两组ICU住院日、总住院日、住院病死率、6个月病死率均无显著差异。研究提示了TNP时添加0.5g/kg·d双肽有可能改善重症患者的临床结局，但需进一步研究来确定使重症患者最大获益的适合剂量，以及Gln对器官衰竭与病死率的影响。研究认为，对于严重脓毒症的内科ICU患者使用含精氨酸的肠内营养配方可能会增加死亡风险。有3个临床研究结果，其中一个是一级水平的研究报告，一个是以肠外营养为对照组的随机非盲前瞻性研究，一个是以摘要形式发表的研究结果，均表明使用含有精氨酸的营养配方与标准的肠内和肠外营养配方相比死亡率更高。D2对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和严重的急性肺损伤(ALI)患者。应在肠内营养配方中添加具有抗炎作用的脂质(如ω-3鱼油等)和抗氧化剂。依据:3个一级水平的研究以ARDS、ALI及脓毒症患者为对象，比较标准肠内营养配方与其添加ω-3脂肪酸(EPA)、γ-亚麻酸和抗氧化剂后的治疗效果，发现后者可以显著缩短患者机械通气时间和在ICU的停留时间，减少器官衰竭的发生率和死亡率。在上述配方中脂肪酸的组成和最适宜剂量、各免疫调节剂的比例尚存争议。D3通过肠内营养提供能量需求50%～65%以上的热卡才能从免疫调节配方中获得最佳治疗效果。依据：一般而言，肠内营养特别是免疫调节配方的疗效呈剂量依赖性。当喂养剂量充足时，免疫调节配方比标准肠内营养对预后的作用更加显著。D4对于腹泻患者，可应用含可溶性纤维或小分子肽的配方。对急性期脑卒中患者，建议采用“序贯营养支持”共识推荐——肠内序贯营养“首先提供短肽型肠内营养剂，逐步过渡到胃肠功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养”《中国卒中患者营养管理专家共识》中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.“急性重症胰腺炎推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。”“无论是经口、十二指肠还是空肠给予肠内营养，

要素型均比整蛋白型肠内营养更少的刺激胰腺分泌。”（要素型-短肽型）要素型肠内营养——呵护胰腺，补充营养临床诊疗指南•肠外肠内营养学分册急性重症胰腺炎推荐意见ESPEN推荐短肽配方ESPEN2006胰腺肠内营养指南明确指出——

“急性重症胰腺炎患者肠内营养治疗只有短肽配方是安全的（A级）。”R.Meier,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:Pancreas.ClinicalNutrition.2006;25:275-284.短肽/氨基酸双通道高效的营养吸收积极的胃肠道防护短肽/氨基酸双通道：

炎症性肠病患者的首选营养制剂

炎症性肠病患者的首选肠内营养剂E维生素D3、镁剂、硒、他汀和血糖控制等维生素D3缺乏与危重病的关系在2011年度仍然是热门话题。奥地利学者开展的前瞻性随机双盲对照研究中，25例维生素D3缺乏且预计在ICU住院时间＞48h者分别接受单次大剂量维生素D3(每次540KU)或安慰剂治疗，结果显示，该剂量维生素D3补充治疗不会引起诸如高钙血症和高尿钙症等不良并发症。显然未来的研究重点将是补充维生素D3能否改善危重病的预后。尽管镁剂在动物实验中显示了较好的应用前景，但在荷兰的单中心研究中未能发现补充镁剂能够改善重症感染和感染性休克患者的微循环。而曾被寄予厚望的硒至今仍未有阳性结果。他汀也是近年来热门的研究方向，但迄今仍无最终结论。近年来β受体阻滞剂因具有心血管保护及免疫调控作用而受到危重病界的重视，在丹麦对8087例成人患者的大型回顾性调查及倾向得分匹配分析刚显示，ICU入住前服用β受体阻滞剂者病死率为25.77%，对照组为31.49%。上述研究显示出有必要对β受体阻滞剂的保护作用开展进一步的大规模研究。血糖控制方面，美国医师学会总结已有证据，在年初发表了对住院患者应用强化胰岛素方案控制血糖的临床