胸外伤幻灯片

第一节概论

Generaldiscussion胸外伤讲稿损伤严重威胁人类健康全球每年约600万人因车祸致伤，20万人死亡，多为34岁以下的成年人；外伤是我国人口第三死亡原因，县级医院外科中50%为外伤病人。胸外伤讲稿胸部损伤发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位；易出现呼吸和循环功能衰竭；损伤致死原因中居第1位。

胸外伤讲稿胸部损伤平时，占各种创伤的10％～25％，大多为车祸伤和坠落伤；战时，占战伤总数的6％～8％，但在阵亡者中约25％～27％死于胸部伤。

胸外伤讲稿一、胸部解剖和生理特征胸廓构成：胸椎、胸骨、肋骨以及有关肌肉；胸廓功能：

—

保护内脏

—

维持正常呼吸功能胸膜腔为负压：-3_-10cmH2O

胸外伤讲稿骨骼

Bones

肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine胸外伤讲稿胸腔血管解剖图右侧观左侧观胸外伤讲稿胸膜腔

Pleuralcavity胸外伤讲稿胸膜腔

Pleuralcavity

是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.胸外伤讲稿胸膜腔的组成

Conformation

壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜：覆盖于肺的表面。胸外伤讲稿胸膜腔负压

Intrapleuralpressure静息状态：

-4——-6cmH2O吸气时：

-8——-10cmH2O呼气时：

-3——-5cmH2O胸外伤讲稿胸膜腔负压作用

1.保持肺的扩张和通气功能

2.促使静脉血回流心脏胸外伤讲稿膈肌（三个裂孔）胸外伤讲稿二、胸部损伤分类（一）根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤

2.穿透伤（二）根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤

2.开放性损伤胸外伤讲稿闭合性胸部损伤的特点①平时多见；②体表看受伤面积大，常伴有其他合并伤；③依据暴力的轻重不同，造成损伤的严重程度不同；战时的闭合性伤伤情往往严重。胸外伤讲稿开放性胸部伤的特点①战时多见，常造成多发、多部位开放伤。平时约95％发生于打闹、斗殴和行凶，致伤物多为刃器切割和锐器刺伤；②体表伤口范围局限；③根据穿透方向来判断可能受伤器官。胸外伤讲稿贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blindtractwound仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangentialwound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。胸外伤讲稿贯通伤盲管伤胸外伤讲稿钝性、穿透性胸部损伤特点钝性损伤穿透性损伤受伤原因减速、挤压、撞击火器或锐器伤机制复杂较清楚损伤范围广泛与伤道有关早期诊断容易误诊或漏诊容易开胸手术多不需要多需手术胸外伤讲稿疼痛和胸壁稳定性破坏：失血：肺与纵隔受压：胸腔负压受损：胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关

胸外伤讲稿肺损伤气道阻塞：膈肌功能障碍或膈肌破裂：纵隔和心包填塞：胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关

胸外伤讲稿三、胸部损伤的急症处理院外急救处理：院内急诊处理胸外伤讲稿1.院外急救处理1)维持呼吸道的通畅;2)控制出血,补充血容量,抗休克;长骨固定，保护脊柱（尤其颈椎）3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性;4)单向活瓣的胸腔穿刺或胸腔闭式引流;5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理(张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述).胸外伤讲稿急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查

CVP对扩容反应不佳

CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量>300ml/h胸部损伤的急诊室处理胸外伤讲稿急诊开胸探查手术适应症胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块损伤胸内存留较大异物胸外伤讲稿Emergencyroomthoracotomy穿透性胸部外伤伴重度休克者；穿透性胸外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞；胸外伤讲稿三.诊断

Diagnosis胸外伤讲稿1.

病史History:

外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺:

疑有气胸，血胸，血心包者。3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及有无血气胸.胸外伤讲稿体征

Physicalsign

1).胸壁挫裂伤

2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下气肿pneumohypoderma5).局部压痛，骨擦音,气管移位

6).叩诊鼓音(气胸),浊音(血胸)7).呼吸音减弱或消失胸外伤讲稿

休克

Shock

失血性休克:大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克:纵隔扑动，回心血量减少导致循环衰竭。心源性休克:心包填塞所致。胸外伤讲稿四.治疗原则

Treatment

轻度:

镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合伤口.

胸外伤讲稿

重度:

1.保持呼吸道通畅.2抗休克.3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）.4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。胸外伤讲稿保持呼吸道通畅

1).鼓励病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰药,雾化吸入

3).鼻导管吸痰,环甲膜注射

4).纤支镜吸痰

5).气管内插管或气管切开

胸外伤讲稿休克的防治

迅速纠正呼吸、循环障碍：♥气胸排气减压,解除肺的压迫

♥血胸排血减压，补充血容量(输血)

♥连枷胸加压包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。胸外伤讲稿第二节肋骨骨折

（Ribfracture）

胸部伤中约占61％～90％；肋骨骨折多发生在第4～7肋；8～10肋骨，11、12肋骨，儿童肋骨富有弹性，不易折断。胸外伤讲稿一、病因:etiology1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折胸外伤讲稿肋骨骨折的类型单根肋骨骨折：仅有1根肋骨骨折；多根肋骨骨折：2根或2根以上肋骨骨折；双处或多处骨折：单根肋骨有两处或两处以上骨折者；多根多处肋骨骨折：两根两处或以上骨折者。胸外伤讲稿反常呼吸运动

（连枷胸、Flailchest）多见于多根多处肋骨骨折；吸气时，软化区的胸壁内陷，不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反；胸外伤讲稿二、病理生理

Pathophysiology多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。

反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸胸外伤讲稿反常呼吸Paradoxicalbreathing

胸外伤讲稿病理生理

Pathophysiology

1).纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克。

回心血量减少,循环障碍。2）呼吸气体改变：（残气对流）残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,

导致呼吸，循环衰竭。胸外伤讲稿纵隔扑动残气对流胸外伤讲稿局部疼痛；查体：局部压痛，骨摩擦感；反常呼吸运动；肋骨骨折的表现胸外伤讲稿外伤史；临床表现；X线胸片检查。肋骨骨折的诊断胸外伤讲稿多根多处肋骨骨折Ribsfracture

胸外伤讲稿“柳枝骨折”骨折无错位肋骨中段骨折胸片不易发现的肋骨骨折胸外伤讲稿单纯性肋骨骨折的治疗原则：止痛、固定和预防肺部感染。止痛：口服或肌注止痛剂；肋间神经阻滞或痛点封闭；固定：半环式胶布或弹力胸带固定。胸外伤讲稿肋骨骨折胶布固定法

胸外伤讲稿闭合性多根多处肋骨骨折的处理原则

消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。胸外伤讲稿胸壁反常呼吸运动的处理方法包扎固定法：用于现场或小范围胸壁软化；牵引固定法：软化区域较大；内固定法：骨折错位明显或合并其它严重损伤时（1）手术内固定；（2）呼吸机支持；胸外伤讲稿开放性肋骨骨折清创骨折内固定胸外伤讲稿胸膜腔内积气称为气胸发生率：闭合性伤中约占15％～50％；开放性伤中约占30％～87.6％。第三节气胸

（pneumothorax）

胸外伤讲稿

根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

气胸（pneumothorax）胸外伤讲稿病因

Etiology

1.肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔3.食管破裂：空气进入胸膜腔胸外伤讲稿一闭合性气胸

(Closedpneumothorax）

多来源于钝性伤所致；

肋骨骨折断端刺破肺表面。胸外伤讲稿闭合性气胸

Closedpneumothorax

右侧气胸左侧气胸胸外伤讲稿根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸小量气胸：肺萎陷在30％以下，无明显症状。中量气胸：肺萎陷在30％～60％。大量气胸：肺萎陷在60％以上，出现胸闷、气急等低氧血症的表现。

胸外伤讲稿气胸体征气管向健侧偏移伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音明显减弱或消失少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。胸外伤讲稿闭合性气胸诊断外伤史、症状、体征：X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段；胸腔穿刺有助于诊断，也是治疗手段。

胸外伤讲稿气胸X胸片表现胸外伤讲稿闭合性气胸的治疗小量气胸可自行吸收（1-2周），不需特别处理，但应注意观察其发展变化。胸外伤讲稿中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。闭合性气胸的治疗胸外伤讲稿闭合性气胸处理引流闭式胸腔穿刺胸外伤讲稿外伤造成胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。空气出入量与裂口大小有密切关系。二开放性气胸

（0penpneumothorax）

胸外伤讲稿开放性气胸

openpneumothorax胸外伤讲稿病理生理

pathophysiology

1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2滞留，导致呼吸功能障碍。胸外伤讲稿气促、呼吸困难和发绀，循环障碍等；空气出入胸腔声音；气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X胸片：伤侧肺萎陷，纵隔移位；临床表现胸外伤讲稿现场急救：使开放性气胸转变为闭合性气胸；医院处理：吸氧，纠正休克，伤口清创缝合，胸腔穿刺或胸腔闭式引流术；剖胸探查：有活动出血、其它器官损伤或异物时；开放性气胸的处理胸外伤讲稿胸腔闭式引流Thoraciccloseddrainage胸外伤讲稿

较大肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣；吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。三张力性气胸

Tensionpneumothorax胸外伤讲稿病因

Etiology

1).肺较大、较深的裂伤

2).大的肺泡破裂

3).支气管断裂胸外伤讲稿肺大疱肺裂伤支气管断裂胸外伤讲稿肺大疱胸外伤讲稿病理生理

Pathophysiology

1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。

2).纵隔健移，健肺受压呼吸受限,呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。

3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。胸外伤讲稿张力性气胸

Tensionpneumothorax胸外伤讲稿极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。张力性气胸临床表现胸外伤讲稿体格检查：伤侧胸部饱胀、肋间隙增宽，面颈皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。张力性气胸临床表现胸外伤讲稿X线胸片：肺完全萎陷，纵隔向健侧偏移；诊断性胸膜腔穿刺。张力性气胸诊断胸外伤讲稿吸氧；紧急排气减压；闭式引流术；剖胸探查术；抗感染。张力性气胸的处理胸外伤讲稿立即排气，降低胸腔内压力；排气方法：粗针头排气；简易闭式引流排气；闭式胸腔引流术。张力性气胸的急救处理胸外伤讲稿张力性气胸急救处理胸外伤讲稿1.长期漏气者；2.疑肺、支气管裂伤较大或断裂者，及早探查。剖胸手术指征胸外伤讲稿1.裂口修补或支气管成形；2.肺段或肺叶切除。手术方式胸外伤讲稿【适应证】1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;2.胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4.拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。四闭式胸腔引流术

ClosedChestDrainage

胸外伤讲稿闭式胸腔引流术

ClosedChestDrainage

【引流部位】1.气胸：锁骨中线第2肋间；

2.液胸：腋中线或腋后线之间第6-8肋间。胸外伤讲稿闭式胸腔引流术方法

ClosedChestDrainage

胸外伤讲稿胸外伤讲稿胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage排气排液胸外伤讲稿

1.水柱停止波动，咳嗽时无气泡溢出，或24小时引流量小于50ml；

2.症状消失，体征、X线检查肺膨胀良好。【胸腔引流术拔管指征】胸外伤讲稿引流管内径>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封闭引流瓶口不能全封闭闭式胸腔引流术

ClosedChestDrainage胸外伤讲稿【注意点】1．保持引流管通畅；

2．变换体位，使引流充分通畅。

3．如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。

4．定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

闭式胸腔引流术

ClosedChestDrainage

胸外伤讲稿胸部损伤引起胸膜腔积血第四节血胸（Hemothorax）胸外伤讲稿血胸Hemothorax

胸外伤讲稿血胸的出血来源

1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。2.肋间血管或胸廓内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）4.腹腔出血经破裂膈肌进入胸腔胸外伤讲稿血胸的出血来源胸外伤讲稿出血，肺受压萎陷，纵隔偏移：呼吸循环功能不全。肺、心和膈肌运动：去纤维蛋白作用，出血不凝固；快速大量出血则凝固成血块（凝固性血胸）。血块机化或感染，纤维素沉积。血胸的病理改变胸外伤讲稿血胸分类

Classificatoin根据出血量分为：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。

中量血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。

大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。胸外伤讲稿少量血胸

Minimalhemothorax胸外伤讲稿中量血胸

Moderatehemothorax胸外伤讲稿大量血胸

Masshemothorax胸外伤讲稿

取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度。血胸临床表现

胸外伤讲稿

小量血胸：胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。胸片：肋膈角变浅，积液在膈肌顶平面以下。血胸临床表现

胸外伤讲稿中量血胸：积血量500～1000毫升；可出现面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等；伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱。血胸临床表现

胸外伤讲稿

大量血胸：积血量在1000毫升以上；贫血貌、失血性休克症状；呼吸困难；

血胸临床表现

胸外伤讲稿气管向健侧偏移；伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱或消失。X线胸片：胸腔积液超过肺门平面或全血胸。

大量血胸临床表现

胸外伤讲稿

外伤史，失血的症状、胸腔积液体征、

X线胸片表现；诊断性胸腔穿刺。血胸的诊断胸外伤讲稿1.积血量的判定：应考虑病人年龄和体格差异；

2.合并气胸时：可同时有气胸的症状和体征，X线胸片示液平面而非弧形阴影。血胸的诊断注意问题胸外伤讲稿

3.重症病人只能于卧位进行X线检查，小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。血胸的诊断注意问题胸外伤讲稿4.超声波检查对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有益。

5.诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液具有很强诊断价值。血胸的诊断注意问题胸外伤讲稿与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。血胸的鉴别诊断胸外伤讲稿血胸示意图

胸外伤讲稿

①脉搏逐渐增快、血压持续下降；②经治疗后休克不见好转，或好转后又复恶化。活动性血胸指征胸外伤讲稿③红细胞和血红蛋白计数持续下降；胸穿抽出不凝血后，胸片示胸膜腔积液继续增大；活动性血胸指征胸外伤讲稿⑤胸腔闭式引流量每小时超过200毫升，持续3小时以上。⑥凝固性血胸时胸穿抽液或闭式引流量少而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重。活动性血胸指征胸外伤讲稿血胸并感染的诊断

感染中毒症状；胸穿液涂片，RBC/WBC达到100/1（正常500/1）。涂片或细菌培养，确定致病菌。胸外伤讲稿防治休克；及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症血胸的治疗原则胸外伤讲稿小量血胸：量少则不需穿刺抽吸，但要连续观察积血有否增多。血胸的治疗原则胸外伤讲稿

中量血胸：几次胸腔穿刺后又出现中量血胸，均应进行胸腔闭式引流术；大量血胸：胸腔闭式引流术。血胸的治疗原则胸外伤讲稿进行性血胸的治疗原则：输血、补液等抗休克治疗同时，及时开胸手术；手术方式：胸壁破裂血管予以缝扎；肺裂伤进行修补；严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除；心脏或大血管破裂进行修复等。胸外伤讲稿凝固性血胸的治疗开胸血块清